無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用及護(hù)理 最新

1、呼吸機(jī)使用方法(上）無創(chuàng)呼吸機(jī) 2014-11-19 09:37 網(wǎng)絡(luò)來源 我要評論(0)分享到：0字號：T|T|T摘要：一、無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及護(hù)理無創(chuàng)呼吸機(jī)是指呼吸機(jī)通過與鼻罩或口鼻面罩相連提供有效機(jī)械通氣的方法。具有痛苦小，應(yīng)用靈活，可間斷或持續(xù)應(yīng)用等特點。特別是對于慢性阻塞性肺氣腫(COPD)病人中的作用已達(dá)成共識。對縮短有創(chuàng)通氣時間，減少并發(fā)癥，提高生存率，降低醫(yī)療費用等有顯著作用，避免再次插管的成功率達(dá)70%左右。（一）適應(yīng)癥無創(chuàng)呼吸機(jī)（NPPV）適合于輕、中度呼吸衰竭。沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。1、NPPV的總

2、體應(yīng)用指征主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下。（1）疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。（2）有需要輔助通氣的指標(biāo)：中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；血氣異常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指數(shù)200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度）。（3）排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。 NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。2、N

3、PPV在不同疾病中的應(yīng)用臨床上應(yīng)用比較常見的基礎(chǔ)疾病有：急性期COPD、穩(wěn)定期COPD、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、NPPV輔助撤機(jī)、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術(shù)后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾?。∟PPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等）。3、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用多采用“試驗治療-觀察反應(yīng)”的策略（動態(tài)決策），如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，先試用NPPV觀察12h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決

4、定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。 在動態(tài)決策實施過程中，關(guān)鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時氣管插管，以免延誤救治時機(jī)：意識惡化或煩燥不安；不能清除分泌物；無法耐受連接方法；血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；氧合功能惡化；CO2潴留加重；治療14h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5，PaO28kPa或氧合指數(shù)120mmHg）。（二）禁忌癥NPPV的禁忌證可以分為絕對禁忌證和相對禁忌證。NPPV的禁忌證 1心跳或呼吸停止 2自主呼吸微弱、昏迷 3誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保

5、護(hù)能力差 4合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等5未引流的氣胸 6頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 7近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù) 8上呼吸道梗阻 9明顯不合作或極度緊張 10嚴(yán)重低氧血癥（PaO245mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值7.20）11嚴(yán)重感染 12氣道分泌物或排痰障礙。（注： 屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后，再決策是否應(yīng)用NPPV）。（三）物品準(zhǔn)備多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩）、無創(chuàng)呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀（可測脈氧飽和及可行電除顫）、搶救藥品、搶救設(shè)備（氣管插管等）。（四）操作步

6、驟1物品準(zhǔn)備與治療場所選擇 物品需準(zhǔn)備多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩），無創(chuàng)呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀（可測脈氧飽和及可行電除顫），搶救藥品，搶救設(shè)備（氣管插管等）。地點可選ICU，急診科或普通病房。2患者評估 患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關(guān)的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等），注意適應(yīng)證和禁忌證。3患者教育 內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地

7、放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員等。4體位：常用半臥位（3045度）。5選擇和試佩戴合適的連接器 連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP45cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸

8、機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。6選擇呼吸機(jī)：根據(jù)呼吸機(jī)的性能和要求選用。7參數(shù)選擇：開動呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）。具體方法：調(diào)整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O經(jīng)12小時患者適應(yīng)后固定面罩?；駽PAP 45cmH2O或低壓力水平吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經(jīng)過220min逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標(biāo)。8密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等） 常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數(shù)監(jiān)測和生理學(xué)指標(biāo)

9、的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療12h后應(yīng)對臨床病情及血氣分析再次進(jìn)行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。9療效判斷 起始治療評估判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。10治療時間和療程 與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。AECOPD的治療時間每次36小時，每天13次。肺炎導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭和A

10、LI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療37天。慢性呼吸衰竭治療4小時/d，2個月后進(jìn)行療效評價，如果有效可長期應(yīng)用。11并發(fā)癥和不良反應(yīng) NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高且輕微，但應(yīng)注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。12輔助治療 NPPV時不常規(guī)應(yīng)用加溫濕化，據(jù)患者情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，同時提高患者舒適度和耐受性；缺點是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。（五）注意事

11、項1臨床應(yīng)用時注意適應(yīng)癥和禁忌癥。2操作時避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩。擦痰或者需要卸下面罩操作時的具體操作如下：關(guān)閉開關(guān)，解開一側(cè)固定帶，打開開關(guān)，檢查面罩是否漏氣，呼吸機(jī)是否正常工作，觀察SpO2變化。3應(yīng)用過程中注意密切監(jiān)測病情變化、并發(fā)癥和不良反應(yīng)。應(yīng)隨時檢查呼吸機(jī)是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時詢問患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理各種異常情況。4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動面罩時，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。5保持兩根細(xì)管子隨時在螺紋管上方，以減少積水。6.若螺紋管中有積水，可將管中積水輕輕向儲水罐中抖動，使其流入儲水罐

12、中。7.每4小時向兩根細(xì)管子內(nèi)充氣。具體操作如下：準(zhǔn)備一無水氧氣瓶，開至10升/分，關(guān)閉電源開關(guān)，卸下一細(xì)管子和連接面罩的螺紋管，將連接氧氣的管子對準(zhǔn)細(xì)管子充氣，同樣的方法，充另一個細(xì)管子（動作要快）；充氣畢，立即接好管道，打開電源開關(guān)，檢查呼吸機(jī)是否處于正常工作狀態(tài)，關(guān)閉無水氧氣瓶（期間密切觀察SpO2變化）。8.隨時檢查呼吸機(jī)光標(biāo)是否在上下跳動，如果光標(biāo)固定不動或上下浮動小，提示管道可能有堵，需沖管道。若管道充氣后光標(biāo)跳動無改變，應(yīng)立即報告醫(yī)生。呼吸機(jī)上的光標(biāo)是壓力支持的標(biāo)志，若不亮或上下浮動小，表示細(xì)管子管腔內(nèi)壓力過大，此時病人也會有不適主訴。(六)護(hù)理要點1、上機(jī)前的準(zhǔn)備 首先要有合適

13、的工作，監(jiān)護(hù)條件?？臻g環(huán)境寬敞、清潔，便于操作，有利于病人治療。病人一般清醒，用15 30 分鐘的時間耐心對病人進(jìn)行宣教，使病人消除恐懼心理，從而配合治療。 提高參與護(hù)士的專業(yè)技能，掌握適應(yīng)證和禁忌證。其中適應(yīng)證有COPD、型呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)、哮喘、呼吸睡眠暫停綜合征等。禁忌癥有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部創(chuàng)傷、不能耐受或不合作者。 協(xié)助病人采取合適的體位。一般取半臥位、坐位，避免在飽餐后進(jìn)行，以免誤吸。選擇和試佩戴合適的連接器。輕癥病人可先試用鼻罩，比較嚴(yán)重呼吸衰竭病人多數(shù)需要用面罩。鼻罩無效腔較小，但病人口閉合不嚴(yán)可致使漏氣量增加。面罩漏氣量相對較少，

14、相對療效較好，但病人常難以耐受，且若嘔吐尚有誤吸的危險。2、使用中的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人的神志意識、生命體征、呼吸頻率變化，皮膚黏膜發(fā)紺情況有無改善，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步。若病人出現(xiàn)煩躁不安、通氣量不足，多由于痰液堵塞引起，要及時排除痰液增加通氣量?；蛴捎诠艿烂撀?、鼻(面)罩漏氣引起，并要定時監(jiān)測血氣分析的變化。保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲。濕化器需要用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現(xiàn)結(jié)晶。每次使用前將200 mL蒸餾水倒入濕化器內(nèi)，使氣體先濕化再進(jìn)入氣道。使用中溫度保持在32 34 ，也可根據(jù)室內(nèi)溫度和濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)。 保持呼吸道通暢，鼓勵病人多飲水。每日補(bǔ)充一定量的水分(500 mL以上)，可使痰

15、液稀釋，有利于排出。每2 小時予翻身叩背一次，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，處于適當(dāng)?shù)捏w位，如半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。對痰多、不易排出患者可進(jìn)行氧啟動霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體濕度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可先停用呼吸機(jī)1530分鐘，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，等癥狀緩解后再使用呼吸機(jī)。3、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

16、機(jī)械通氣患者除了減少自身部位內(nèi)源性感染因素外, 更不可忽視外源性感染對機(jī)體的侵入。交叉感染: 吸痰管避免重復(fù)使用; 吸痰用具專人專用, 吸引液口腔、氣道分開使用, 每24小時更換一次;吸引器連接管專人專用, 吸痰后將連接管前端放入500mg /人含氯消毒劑中浸泡以保持無菌備用狀態(tài)。 面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：選擇合適形狀和大小的面罩，調(diào)整合適的固定張力和位置。間歇松開面罩讓病人休息，必要時使用額墊或紗布塊墊于鼻梁處可以減少鼻梁的壓力，也能減少面罩的上下滑動。如果面罩固定帶是塑料制品，應(yīng)在患者枕下及兩側(cè)臉頰處墊一干毛巾，利于皮膚透氣，防止壓瘡。 腹脹：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的常見并發(fā)癥，同時還產(chǎn)生誤咽。護(hù)

17、士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導(dǎo)患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。出現(xiàn)腹脹后可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進(jìn)胃動力藥，以消脹通氣。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)。還應(yīng)避免吸氣的壓力過高(25 cmH2O)，有明顯胃脹氣者可留置胃管持續(xù)開放或氣壓引流。 排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠病人的咳嗽?？人耘盘的芰^差的病人由于痰液阻塞而影響無創(chuàng)呼吸機(jī)的療效，也不利于感染的控制。因此，在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間鼓勵病人間歇主動咳嗽排痰，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。 口咽干燥：多

18、見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時。經(jīng)解釋可自動閉口，且多數(shù)病人可因經(jīng)口漏氣不適自動閉口而避免漏氣。 肢體活動障礙：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間，臥床時間延長，使用鼻面罩使胃腸功能紊亂，患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)受阻、攝入不良等情況，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮及肌力、耐力下降。為了減緩、減輕上述情況，應(yīng)縮短通氣時間，及早脫機(jī)，提高患者生活質(zhì)量，除進(jìn)行常規(guī)翻身、扣背等護(hù)理外，還應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行早期被動和后期主動運動。如，握拳、雙上肢上舉、雙腿屈曲、直腿抬高等鍛煉，不僅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同時還可以使腸道功能得到改善，減輕腹脹。4、心理護(hù)理：首先要讓病人準(zhǔn)確及時了解自己的病情, 使患者或家屬

19、認(rèn)識使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時機(jī), 如果耽誤則是延長病程或使病情加重而增加醫(yī)療費用, 同時也會影響預(yù)后。向患者耐心解釋無創(chuàng)通氣的原理和作用, 消除患者對無創(chuàng)呼吸機(jī)的生疏感和懼怕感。關(guān)心并安慰患者, 特別是老年人。護(hù)理人員應(yīng)應(yīng)鼓勵患者建立正常的生物鐘，注意四時氣候變化，防寒保暖，仔細(xì)分析其眼神、表情及手勢所表達(dá)的信息, 及時了解患者的需求, 增加其安全感,保持良好情緒，防止七情內(nèi)傷，護(hù)理人員不在患者面前談?wù)摬∏?，清醒者?yīng)指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法等。5、飲食護(hù)理：飲食護(hù)理機(jī)械通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。要避免進(jìn)食過多糖類，因其可產(chǎn)生過多的二氧化碳加重呼吸衰竭。患者進(jìn)食時，根據(jù)病情可暫時停用呼吸機(jī)，改用鼻塞吸氧，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，如SaO2在95%以上，可以進(jìn)食，進(jìn)食后30分鐘再應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。每日補(bǔ)充25003000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，少量多餐，一般一日三次，一次約200ml,遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制出入量，伴有浮腫者限制水和鈉的攝入。忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品。便秘者給予潤腸通便之物，多食含纖維素的食物，必要時給予中藥熱敷或灌腸。6、健康教育: 護(hù)理人員要做到主動與病人溝通, 對不同年齡不同性格的病人要注意