消化內(nèi)鏡預防性使用抗生素指南

1、消化內(nèi)鏡預防性使用抗生素指南-ASGE發(fā)表時間：2008-11-10 發(fā)表者：中山大學附屬第六醫(yī)院消化科 (訪問人次：220)  ASGE. Guidelines for Antibiotic Prophylaxis for Gatsrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:475-482    編者按  消化內(nèi)鏡預防性使用抗生素指南是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推

2、薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南是基于目前的一些重要的綜述和專家共識，還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床上遇到情況和指南有所差異時應(yīng)適當調(diào)整。1 消化內(nèi)鏡檢查和感染并發(fā)癥的風險    預防性應(yīng)用抗生素的目的是減少發(fā)生嚴重的感染并發(fā)癥。然而，可能永遠都不會有這方面的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究。本文更新了ASGE 1995年公布的該方面的指南。    盡管每年有大量的內(nèi)窺鏡檢查，但操作后并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎的報道非常少。15例并發(fā)心內(nèi)膜炎的患者中有4例與引起菌血癥的高風險操作有關(guān)，如食管擴張、食管硬化劑注射治療，剩余11例

3、發(fā)生在胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。其他與食管硬化療法和擴張治療有關(guān)的罕見感染并發(fā)癥包括細菌性腹膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腎周膿腫。    高風險操作是指菌血癥發(fā)生率高的操作。盡管菌血癥有可能發(fā)生而且被認為是感染性心內(nèi)膜炎潛在的危險因素，臨床上嚴重感染罕見。食管狹窄擴張治療和曲張靜脈硬化治療的菌血癥發(fā)生率最高。原先估計食管擴張和硬化治療的菌血癥發(fā)生率分別是45%和31%，是分別綜合了4項研究的59例和61例病例的結(jié)果。血培養(yǎng)分離出的病原菌主要是口腔共生菌，如草綠色鏈球菌。然而一項針對探條擴張術(shù)的研究表明菌血癥似乎源于擴張器上的病原菌而非口腔共生菌。因為各種研究的方法

4、不同，菌血癥真實的發(fā)生率可能被高估了。最近有3項前瞻性研究可能更準確評估了食管探條擴張術(shù)后菌血癥的發(fā)生率，即12-22%。在第1項研究中，103例無心瓣膜病的患者在食管狹窄擴張前后做了血培養(yǎng)，對照組為50例接受內(nèi)鏡檢查但未擴張的患者，菌血癥的發(fā)生率分別是21%和2%。24例血培養(yǎng)陽性的標本中19例分離出草綠色鏈球菌，其中又有2例(10%)菌血癥持續(xù)近30min。沒有感染并發(fā)癥的發(fā)生。第2項研究包括86例患者共完成了100次擴張，22%術(shù)后血培養(yǎng)陽性，其中惡性狹窄菌血癥的發(fā)生率高于良性狹窄，多次擴張高于單次擴張。血培養(yǎng)得到的病原菌并非來源于擴張器。亦無感染并發(fā)癥的發(fā)生。第3項研究目的是調(diào)查口服抗

5、生素洗液的療效。59例良惡性食管狹窄擴張后菌血癥總的發(fā)生率是12%。分離到的細菌都是口腔共生菌。無感染并發(fā)癥發(fā)生。食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)因為療效好、并發(fā)癥少通常可替代食管硬化治療。6項關(guān)于EVL的研究報道該操作菌血癥的發(fā)生率為1-25%，平均8.8%。    對通常被認為是低風險的內(nèi)窺鏡操作也作了菌血癥發(fā)生率的評估。胃鏡(取或未取活檢)菌血癥發(fā)生率為0-8%，平均4.4%，通常持續(xù)時間短(不到30min)，不會發(fā)生任何感染并發(fā)癥。兩項研究報道可曲式乙狀結(jié)腸鏡菌血癥發(fā)生率很低，分別為0和1%。結(jié)腸鏡相關(guān)的菌血癥發(fā)生率是0-25%，平均為4.4%。 &

6、#160;  迄今無研究證實預防性應(yīng)用抗生素能有效減少內(nèi)窺鏡操作過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生。另外，接受內(nèi)窺鏡操作的患者預防性應(yīng)用抗生素也并不總能成功地防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。一項病例對照研究還提示預防性應(yīng)用抗生素可能并不影響操作后心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。其他研究則表明現(xiàn)有預防方案的依從性差。    預防性應(yīng)用抗生素以防止心內(nèi)膜炎的發(fā)生應(yīng)用于有感染高風險的患者(表1)。不主張在消化內(nèi)鏡操作過程中無選擇地應(yīng)用抗生素，因為增加了不必要的費用和潛在的不良反應(yīng)。表1  內(nèi)鏡操作預防性使用抗生素    患者狀況  &

7、#160;                          操作                         &#

8、160;預防性應(yīng)用抗生素   高風險：                            狹窄擴張  瓣膜修補                 &

9、#160;         曲張靜脈硬化治療                    主張  心內(nèi)膜炎病史  肺體分流                  

10、;         其他內(nèi)鏡操作包括食管胃十二  人造血管移植(<1a)                  指腸鏡和結(jié)腸鏡(無論是否活檢         可選擇       復雜的紫紺型先天性心臟病   

11、        /息肉切除)、曲張  中度風險：                         狹窄擴張  多數(shù)其他的先天性異常            

12、60;  曲張靜脈硬化治療                    可選擇  獲得性瓣膜功能不全(如風濕          對阻塞的膽管行ERCP  性心臟病)           

13、               其他內(nèi)鏡操作包括食管胃十二  肥厚性心肌病                       指腸鏡和結(jié)腸鏡(無論是否          

14、0;  不主張  二尖瓣脫垂伴反流或葉瓣增厚         活檢、息肉切除）、曲張靜脈套扎  低風險：  其他心臟情況(冠狀動脈搭橋術(shù)，已修復的  間隔缺損或?qū)Ч芪撮]、不伴反流的二尖瓣脫       所有內(nèi)鏡操作              不主張  垂、單純原發(fā)孔房間

15、隔缺損、生理性功能性  無病理意義的心臟雜音、無瓣膜功能不全  的風濕熱，安裝了起搏器、除顫器）  膽管阻塞                            ERCP          

16、0;                    主張  胰腺囊性病灶                        ERCP、EUS-FNA   

17、0;                  主張  急性消化道出血的肝硬化              所有內(nèi)鏡操作                

18、;       主張  腹水、免疫功能受損患者              食管狹窄擴張                       無建議   

19、60;                                  曲張靜脈硬化治療               

20、    無建議  其他內(nèi)鏡操作包括食管胃十二指腸鏡和結(jié)  腸鏡(無論是否活檢息肉切除)、曲張靜脈                                 不主張  套扎  所有患者  

21、0;        內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管    推薦(胃腸外給予頭孢菌素或其他等效抗生素)  人造關(guān)節(jié)                           所有內(nèi)鏡操作     

22、60;                  不主張  心內(nèi)膜炎預防方案(1 h前口服，30 min前靜推或肌注)  阿莫西林口服或氨芐青霉素靜推：成人2.0g兒童50 mgkg  青霉素過敏：氯林可霉素(成人600mg兒童20mgkg)，或先鋒霉素N或頭孢  羥氨芐(成人2.0g兒童50mgkg)，或阿奇霉素或克拉霉素(成人500mg兒童15mgkg)或先鋒霉素V(成人1.0g兒童25mgkg靜推肌

23、注)，或萬古霉素(成人1.0g兒童10-20mgkg靜推) 2  消化內(nèi)鏡預防性應(yīng)用抗生素的共識2.1  預防感染性心內(nèi)膜炎  發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高風險的心臟病變(1)心臟瓣膜修補，包括生物瓣膜和同種移植瓣膜；(2)既往有細菌性心內(nèi)膜炎病史；(3)手術(shù)重建肺體分流；(4)復雜的紫紺型先天性心臟疾病(如單心室、大動脈錯位、Fallot四聯(lián)征)。  與普通人群相比，不會增加感染性心內(nèi)膜炎風險的心臟病變  (1)冠狀動脈搭橋術(shù)；(2)安裝有心臟起搏器或植入式除顫器；(3)二尖瓣脫垂或既往有風濕熱病史但無瓣膜功能不全或反流；(4)單純原發(fā)孔房

24、間隔缺損；(5)房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉；(6)生理性、功能性或無病理意義的心臟雜音；(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。  與普通人群相比，增加感染性心內(nèi)膜炎的風險但程度低于高風險的心臟病變  (1)其他多數(shù)先天性心臟畸形(除上述列舉之外)；(2)獲得性瓣膜功能不全(如風濕性心臟病)；(3)肥厚性心肌??；(4)二尖瓣脫垂伴瓣膜反流和或葉瓣增厚。  建議  (1)對于多數(shù)內(nèi)窺鏡操作，如上消化道內(nèi)鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡，無論是否做黏膜活檢、息肉切除和或非曲張靜脈止血：與普通人群相比有中度風險以及無風險的患者不主張預防性應(yīng)用抗生素，例如對于二

25、尖瓣脫垂患者無論是否伴有反流，在接受上述操作時無須預防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦對于高風險患者應(yīng)常規(guī)預防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定；(2)增加一過性菌血癥機會的內(nèi)窺鏡操作包括食管狹窄的擴張、曲張靜脈硬化治療以及對明確有或可能有阻塞的膽管行逆行膽管造影：高風險患者主張預防性應(yīng)用抗生素；無風險的心臟病患者不主張應(yīng)用，然而所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者接受ERCP操作前，主張預防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦中等風險的心臟病患者常規(guī)預防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。  方案：(1)標準常規(guī)預防方案：操作前1 h口服阿莫西林2.0g(成人)或50m

26、gkg(兒童)。不能口服者的替代方案為操作前30 min內(nèi)氨芐青霉素2.0g靜推肌注(成人)或50 mgkg靜推肌注(兒童)。(2)青霉素過敏者：操作前1 h口服氯林可霉素600mg(成人)或20mgkg(兒童)。替代方案：操作前1 h口服先鋒霉素IV或頭孢羥氨芐2.0g(成人)或50mgkg(兒童)；阿奇霉素或克拉霉素操作前1h口服500mg(成人)或15mgkg(兒童)。(3)青霉素過敏但無法口服的患者：操作前30min內(nèi)氯林可霉素600mg靜推(成人)或20mgkg靜推(兒童)。替代方案：操作前30min內(nèi)先鋒霉素V 1.0g靜推肌注(成人)或25mgkg靜推肌注(兒童)。萬古霉素1.0

27、g靜推(成人)或10mgkg-20mgkg(兒童)。2.2  人造血管移植術(shù)后患者  人造血管的移植材料感染有著可怕的發(fā)病率和死亡率，但移植物感染的風險隨時間的推移會下降。腎下動脈聚脂纖維移植術(shù)后的狗接種金黃色葡萄球菌，術(shù)后1 mo內(nèi)的狗全部獲得感染，術(shù)后1 a狗感染數(shù)目明顯減少。單次初始劑量的抗生素顯著降低了感染率。當全部的假內(nèi)膜被覆蓋后就不會發(fā)生感染，因此有理由推測假內(nèi)膜覆蓋在1 a內(nèi)完成。建議：人造血管移植術(shù)后la內(nèi)的患者接受食管狹窄擴張、曲張靜脈硬化治療或在明確有或懷疑有膽管阻塞情況下行逆行膽管造影時，應(yīng)預防性使用抗生素。對于其他內(nèi)鏡操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素的依據(jù)尚不充

28、分。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。2.3  安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者  內(nèi)鏡操作后醫(yī)源性人造關(guān)節(jié)感染極其罕見。與內(nèi)鏡操作(Nd：YAG激光治療已失去手術(shù)機會的食管癌)相關(guān)的感染并發(fā)癥(化膿性膝關(guān)節(jié)炎)僅見1例報道。在感染性疾病培訓基金的項目主管間進行一次調(diào)查，詢問他們關(guān)于帶有整形假體的患者接受消化內(nèi)鏡操作時是否需要預防性應(yīng)用抗生素的意見。然而，針對假體安裝6 mo內(nèi)患者接受結(jié)腸息肉電切術(shù)時是否應(yīng)使用抗生素意見都有分歧。    建議：有尚不充分的依據(jù)主張帶有人造關(guān)節(jié)或整形假體患者接受消化道內(nèi)鏡操作時應(yīng)預防性使用抗生素。2.4 

29、伴膽管阻塞、胰腺假性囊腫或需行細針抽吸術(shù)(FNA)的胰腺囊性病灶患者  膽管炎和敗血癥是已知的逆行胰膽管造影(ERCP)的并發(fā)癥，發(fā)生率接近3.0%。膽管阻塞和不恰當?shù)囊鲿黾优R床嚴重感染的風險。這類患者身上有許多病原菌都能導致感染。膽汁培養(yǎng)液的抗生素測試證實多數(shù)病原菌對氟喹諾酮類藥物敏感。一項近期的薈萃分析表明，這類患者預防性應(yīng)用抗生素有減少菌血癥發(fā)生的趨勢。然而敗血癥的發(fā)生率無顯著差異。最近，另一具有決定性意義的分析表明預防性使用抗生素能降低膽管炎的發(fā)生率并減少患者費用。與上述發(fā)現(xiàn)一致，盡管似乎對膽管引流不暢(如膽石癥、惡性腫瘤等)的患者預防性應(yīng)用抗生素是有意義的，許多臨床隨機

30、對照試驗的結(jié)果相互矛盾。  假性囊腫  逆行胰管造影、可能還有超聲內(nèi)鏡引導的FNA都會造成假性囊腫的感染。明確的治療措施是減壓和引流。尚沒有隨機對照研究比較預防性應(yīng)用抗生素和安慰劑的療效。然而考慮到感染的風險，預防性應(yīng)用抗生素顯然是慎重的。  EUS引導的實性或囊性病灶的FNA  一項評價EUS引導下的占位性病灶FNA療效的研究中沒發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床有意義的菌血癥。隨機對照研究尚未明確EUS引導下胰腺囊腫FNA中預防性應(yīng)用抗生素的意義。一項分組分析表明胰腺囊腫FNA發(fā)生感染并發(fā)癥的風險是14%。    建議：所有明確有或懷疑有膽管

31、阻塞的患者、胰腺假性囊腫的患者在行ERCP檢查前應(yīng)預防性應(yīng)用抗生素，并同時對阻塞的膽管或囊腫行恰當?shù)囊鳌?nèi)鏡下胰腺假性囊腫的透壁引流同樣可能會導致腔內(nèi)感染。另外，EUS引導下的胰腺囊性病灶的FNA也有這種可能性。盡管尚未被隨機對照研究所證實，仍主張在引流假性囊腫或類似的胰腺病灶前預防性使用抗生素。推薦使用抗菌譜覆蓋膽道細菌如腸革蘭氏陰性菌、腸球菌和假單孢桿菌的抗生素。實性占位性病灶行FNA不需要預防性應(yīng)用抗生素。2.5  內(nèi)鏡下經(jīng)皮放置胃管  多項前瞻性隨機對照研究表明在經(jīng)皮胃切開置管前30 min預防性使用抗生素能顯著減少胃周傷口的感染。然而，也有一些隨機研究得到相反的

32、結(jié)果。最近對7項研究(其中3項未采用盲法)的薈粹分析證實接受抗生素預防的患者，其胃周傷口感染率顯著低于未使用者(分別是6.4%、24%)。    建議：所有接受內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者均應(yīng)預防性使用抗生素以預防軟組織感染。應(yīng)在操作前30min胃腸外給予先鋒霉素V或抗菌譜相同的其他抗生素。如患者已使用了等效的抗生素，那么不需要另外預防性應(yīng)用抗生素。2.6  肝硬化、腹水及免疫功能受損患者  除個案報道和回顧性研究之外，幾乎沒有資料可用來明確肝硬化、腹水和免疫功能受損患者常規(guī)內(nèi)鏡操作前是否需預防性應(yīng)用抗生素。2，6.1  注射硬化劑

33、60; 硬化治療菌血癥的發(fā)生率接近50%。臨床試驗中接近5%患者有明顯發(fā)熱和或細菌性腹膜炎。已報道的其他并發(fā)癥還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染和肺部浸潤。一項研究報道胃曲張靜脈的硬化治療菌血癥發(fā)生率接近32%，其中大約13患者有發(fā)熱，50%的患者接受了抗生素治療。一些隨機對照研究支持硬化治療前使用抗生素，然而研究者未采用安慰劑對照的盲法研究。有一隨機試驗表明預防性應(yīng)用頭孢氨噻患者硬化治療后腹膜炎的發(fā)生率減低。  內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療  據(jù)報道套扎后菌血癥的發(fā)生率近25%，腹膜炎的發(fā)生率不到5%。尚無這方面隨機雙盲安慰劑對照的有關(guān)預防性應(yīng)用抗生素的臨床研究。  消化道出血

34、  肝硬化因消化道出血而收治入院者感染(尤其是細菌性腹膜炎)的風險大大增加。目前消化道出血被認為是肝硬化患者發(fā)生感染的獨立的危險因子?？股氐氖褂媚軠p少感染并發(fā)癥并降低死亡率。  狹窄擴張  在免疫功能正?；颊咧械那闆r前面已經(jīng)討論過了，免疫功能受損患者食管擴張導致臨床有意義菌血癥的比率有待明確。    建議：肝硬化及其他免疫功能受損患者易因一過性菌血癥而發(fā)生感染，接受侵入性操作時風險更高。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定在進行高風險操作如食管硬化治療和狹窄擴張時是否使用抗生素。但所有消化道出血的肝硬化患者均應(yīng)預防性使用抗生素。 

35、;   對于其他內(nèi)鏡操作包括預防性曲張靜脈套扎術(shù)，不主張常規(guī)使用抗生素。然而亦應(yīng)根據(jù)具體情況來分析決定。肝硬化腹水患者有發(fā)生感染的較高的潛在風險。移植患者大量使用非甾體藥物也增加了感染易感性，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)特定的情況分析決定。    總之，高風險心臟疾病患者接受一過性菌血癥發(fā)生率高的內(nèi)窺鏡操作時主張預防性應(yīng)用抗生素以防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎(專家意見)。人造血管移植術(shù)后1 a內(nèi)的患者在接受高風險內(nèi)鏡操作時應(yīng)預防性使用抗生素(專家意見)。安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者接受任何內(nèi)鏡操作時預防應(yīng)用抗生素的意義還不明確或未達成共識(專家意見)。所有明

36、確或懷疑有膽管阻塞患者以及胰腺假性囊腫患者在接受ERCP檢查前應(yīng)使用抗生素并輔以恰當?shù)膶ψ枞懝?前瞻性對照臨床研究)或囊腫的引流(專家意見)。EUS引導下胰腺囊性病灶細針抽吸術(shù)前主張預防性應(yīng)用抗生素，對胰腺實性病灶則不需要(專家意見)。所有接受內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者應(yīng)預防性使用抗生素以限制軟組織感染的風險(前瞻性對照臨床研究)。所有消化道出血的肝硬化患者應(yīng)預防性使用抗生素以降低感染并發(fā)癥及死亡率(前瞻性對照臨床研究)。英國消化學會更新-內(nèi)鏡操作中抗生素預防應(yīng)用指南某些治療性消化內(nèi)鏡操作經(jīng)常伴有菌血癥的發(fā)生，有時候在單純行診斷性內(nèi)鏡檢查時也可能發(fā)生菌血癥。不同專業(yè)醫(yī)生對于消化內(nèi)鏡檢查和治療伴

37、隨菌血癥的認識和處理均不相同，為了減少歧義，確定哪種類型的消化內(nèi)鏡診治需要采取抗生素預防，2009年6月，英國消化學會（BSG）消化內(nèi)鏡分會更新了消化內(nèi)鏡檢查中抗生素預防應(yīng)用指南。文章刊登于消化道（Gut 2009,58:869）雜志。    菌血癥最嚴重的臨床后果包括：感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫以及肝硬化患者發(fā)生細菌性腹膜炎，這些并發(fā)癥雖然少見，但有時會發(fā)生，經(jīng)常發(fā)生在菌血癥發(fā)生率較高的內(nèi)鏡操作后，包括食管擴張，或者曲張靜脈的硬化劑注射。不過在絕大多數(shù)情況下，內(nèi)鏡相關(guān)的菌血癥并沒有引起明顯的癥狀或者感染相關(guān)的并發(fā)癥。    超聲內(nèi)鏡（EUS）引導下

38、對胰腺腫物進行穿刺活檢（A）    盡管EUS引導下細針穿刺（FNA）引起的菌血癥很少見，但該并發(fā)癥可發(fā)生于對胰腺囊性病變進行穿刺抽吸后。    經(jīng)ERCP在惡性膽管狹窄處置入支架（B）    對于因膽道梗阻而初次接受ERCP的患者，如無感染臨床證據(jù)，治療前無須預防性應(yīng)用抗生素。         預防感染性心內(nèi)膜炎新指南推薦有變    對有心臟危險因素患者進行內(nèi)鏡操作前是否預防性應(yīng)用抗生素，一直有很多爭議。美國心臟學會、歐洲心臟病學會等均推薦，這些患者接受所有內(nèi)鏡操作前均需要預防性應(yīng)用抗生素。  &