深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥精選文檔

1、會(huì)計(jì)學(xué)1深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥精選文深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥精選文檔檔靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%強(qiáng)易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天長(zhǎng)期坐位姿勢(shì)長(zhǎng)期坐位姿勢(shì) （如長(zhǎng)時(shí)間乘車或（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）飛機(jī)旅行）高齡高齡腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)肥胖肥胖懷孕懷孕/ /產(chǎn)前產(chǎn)前靜脈曲張靜脈曲張Data from Circulation,2003靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素遺傳性遺傳性factor V leiden導(dǎo)致蛋白導(dǎo)致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝

2、血酶原20210基因突變基因突變抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏獲得性獲得性抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥小于小于40歲，原因不明反復(fù)發(fā)作，有陽(yáng)性家族史歲，原因不明反復(fù)發(fā)作，有陽(yáng)性家族史 高齡高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖肥胖吸煙吸煙慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療妊娠、口服避孕藥或激素替代治療介入科介入科血管外科血

3、管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科腫瘤科腫瘤科骨骨科科內(nèi)分泌內(nèi)分泌神經(jīng)科神經(jīng)科腎腎科科兒科兒科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科心臟科心臟科如此多的危險(xiǎn)因素，致使如此多的危險(xiǎn)因素，致使 “漫山遍漫山遍野野”神經(jīng)外科神經(jīng)外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷外科心胸外科心胸外科Chest 1989,95:38s栓塞栓塞部位部位多部位，雙側(cè)多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉右側(cè)，下肺葉栓子栓子形態(tài)形態(tài)肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞深靜脈血栓深靜脈血栓致死性肺栓塞致死性肺栓塞 肺梗死肺梗死很少出現(xiàn)很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣

4、體肺泡內(nèi)氣體彌散彌散肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈支氣管支氣管動(dòng)脈動(dòng)脈 呼吸功能改變呼吸功能改變通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)生物活性因子生物活性因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)低氧低氧血癥血癥支氣管痙攣支氣管痙攣肺不張肺不張 累及胸膜累及胸膜胸腔積液胸腔積液肺泡內(nèi)滲出肺泡內(nèi)滲出毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓室間隔左移室間隔左移左心排量左心排量右心室急劇擴(kuò)大右心室急劇擴(kuò)大低血壓低血壓急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病右心衰竭右心衰竭休克休克心絞痛心絞痛冠脈灌注冠脈灌注 死亡率高死亡率高 發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿 得

5、到診斷得到診斷/ /治療者中治療者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。 一般體征：一般體征： 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)： 下肢下肢DVTDVT的癥狀和體征的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張肺不張胸腔積液胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2P2亢進(jìn)及其它病理性雜音亢進(jìn)及其它病理性雜音栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量 無(wú)癥狀無(wú)癥狀多發(fā)栓子的遞次多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔栓塞間隔 導(dǎo)致臨床表現(xiàn)導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功

6、能個(gè)體反應(yīng)的差異個(gè)體反應(yīng)的差異 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢 加拿大加拿大wellswells評(píng)分評(píng)分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史 腫瘤腫瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1癥狀癥狀 咯血咯血+1+1體征體征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的體征的體征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性評(píng)估（可能性評(píng)估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高總分總分0-10-12-62-677PEPE可能性評(píng)估（可能性評(píng)估（2 levels2 le

7、vels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大總分總分0-40-444因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年齡年齡6565歲歲 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史 惡性腫瘤惡性腫瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2癥狀癥狀 單側(cè)下肢疼痛單側(cè)下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2體征體征 心率心率 75-9475-94次次/ /分分 9595次次/ /分分 下肢單側(cè)水腫或有觸痛下肢單側(cè)水腫或有觸痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性評(píng)估可能性評(píng)估 低低 中等中等 高高總分總分0-30-34-104

8、-101111臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無(wú)DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷策略診斷策略三步法三步法ST-TST-T改變改變, , S SQ QT T征征, ,電電軸右偏，肺性軸右偏，肺性P P波波1.1.血漿血漿D-D-二聚體：二聚體：2.2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯?.3.心電圖：心電圖：4.X4.X線胸片：線胸片：5.5.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：6.6.下肢深靜脈超聲下肢深靜脈超聲：排除價(jià)值排除價(jià)值低氧，低碳酸血癥；部分正常低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動(dòng)脈阻塞征：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變區(qū)域性肺血管紋理改變肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓征及右

9、心臟擴(kuò)大征：征：肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重癥可見(jiàn)重癥可見(jiàn) 確診檢查確診檢查1.1.螺旋螺旋CTCT：2.2.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /血流灌注掃描血流灌注掃描：3.磁共振顯像：磁共振顯像：4.4.肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：CTPA 最常用最常用MRPA有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過(guò)敏者用于碘造影劑過(guò)敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張 求因求因 尋找誘發(fā)因素尋找誘發(fā)因素 原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素心電圖心電圖超聲

10、心動(dòng)超聲心動(dòng)圖圖D二聚體二聚體靜脈加靜脈加壓超聲壓超聲（CUS）檢查檢查通氣通氣-血血流灌注顯流灌注顯像像(V/Q scan)CT肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影造影S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改變波改變和和STST段異段異常常; ;肺型肺型P P波波; ;完全或不完全或不完全性右完全性右束支傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)阻滯阻滯對(duì)可疑非高對(duì)可疑非高危危PE的診斷的診斷意義不大，意義不大，敏感性只有敏感性只有6070%，而且陰性結(jié)而且陰性結(jié)果也不能排果也不能排除除PE；直接；直接征象有：右征象有：右心血栓；心血栓；間接征象有：間接征象有：右室擴(kuò)張，右室擴(kuò)張，

11、右肺動(dòng)脈內(nèi)右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，徑增加，肺動(dòng)脈壓增肺動(dòng)脈壓增高高敏感性敏感性95，特，特異性異性40腫瘤、炎癥、感腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可主動(dòng)脈夾層均可引起引起D-二聚體升二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可對(duì)于臨床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚體陰性二聚體陰性（2)初始治療（懷疑初始治療（懷疑PE開(kāi)始）開(kāi)始）長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療急性急性PE推薦推薦在第一天即啟用在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案抗凝治療方案 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調(diào)整普通肝素用量的方案調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié)

12、 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kgIU/kg靜脈推入靜脈推入, , 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)皮損傷皮損傷血液成血液成分異常分異常血流狀血流狀態(tài)改變態(tài)改變VTE以骨科手術(shù)為例，我們以骨科手術(shù)為例，我們?nèi)绾稳ニ伎?？如何去發(fā)如何去思考？如何去發(fā)現(xiàn)？現(xiàn)？冰山冰山VTE的蛛絲馬跡，都有哪些的蛛絲馬跡，都有哪些高危因素？如何處理？高危因素？如何

13、處理？手術(shù)手術(shù)方法方法DVT總發(fā)生總發(fā)生率率下肢近端下肢近端DVT發(fā)生率發(fā)生率PTE總發(fā)生率總發(fā)生率致命性致命性PTE發(fā)生率發(fā)生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注：注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換；，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)，髖部骨折手術(shù)表表1 骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（的發(fā)生率（%）危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min， 40歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素； 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min，40 60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素歲，無(wú)危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min，有危險(xiǎn)因素，有危險(xiǎn)因素； 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min， 40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素歲，無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min， 60歲，有危險(xiǎn)因素歲，有危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間30 min，40 60歲，有危險(xiǎn)因素歲，有危險(xiǎn)因素；極高度危險(xiǎn)極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓