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文檔簡介

1、牙痛的診斷和鑒別診斷牙痛是口腔科最常見的病癥。必須詳細詢問有關病史及做針對性的檢查,才能確定牙痛的病因,區(qū)分不同類型的牙病或非牙源性疾病所引發(fā)的牙痛。       一、病史要點   (一)現(xiàn)病史    1.疼痛的時間  起始時間、持續(xù)時間、發(fā)作間歇時間;有無夜間痛,是否夜間疼痛比白天        2疼痛的部位  是局限的、可定位的,還是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的,須明確放散的范圍。  

2、  3疼痛的性質(zhì)  是自發(fā)痛還是激發(fā)痛。如為自發(fā)痛,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,或為持續(xù)性痛陣發(fā)性加重,是銳痛、鈍痛、跳痛、酸痛、脹痛還是燒灼樣疼痛。    4疼痛的促發(fā)因素  牙痛的發(fā)作或加重是否與以下因素有關,即溫度刺激(冷、熱),化學刺激(酸、甜飲食),機械刺激(觸摸口腔頜面部某一部位,即“扳機點),體位及頭位的變化,說話、咀嚼、大張口、吞咽動作、氣壓變化(高空飛行)、精神情緒變化等。    5近期是否正在接受牙病治療。   (二)既往史    牙齒鄰近組織

3、的病史  有無上頜竇炎、化膿性中耳炎、頜骨骨髓炎、顳頜關節(jié)痛、頜面部腫瘤。     (三)全身情況  是否接受過頭頸部放療;有無上呼吸道感染、冠心病、高血壓、血管神經(jīng)性頭痛癥、癔病;是否正處于月經(jīng)期、更年期。      (一)視診及探診    1疼痛側上下頜牙齒有無齲壞  應仔細檢查牙齒的隱蔽部位,如鄰面近頸部、與鄰牙的重疊或相嵌處、義齒基牙、不良修復體邊緣的牙齒、冠套已破損的牙齒。    2牙有無充填物,充填物邊緣與牙體是否密合,有咬

4、殆接觸的上下頜牙是否有不同金屬的充填物或修復體。    3牙體缺陷  有無牙頸部楔狀缺損(wedgeshapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隱裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormal central cusp)、牙釉質(zhì)內(nèi)陷(dens invaginatus)、牙折(tooth fracture).    4.牙周情況  有無牙周袋(Periodontal Pocket),牙齦乳頭有無紅腫或壞死,牙周有無紅腫面部及口腔內(nèi)唇頰溝、上腭有無腫脹,張口度是否正常,有無已感染的拔牙創(chuàng)

5、面。    (二)叩診    垂直及側向叩擊牙齒時,有無不適或疼痛。    (三)咬診    正中及側方牙合時,有無早接觸或咬牙合疼痛。    (四)牙髓溫度測試     牙髓溫度測試是對牙髓感覺的測試。以低于10為冷刺激,高于60為熱刺激,牙髓有病變時,對冷、熱刺激可表現(xiàn)敏感,但有時可出現(xiàn)假陽性反響,故診斷時只能用做參考。       (五)捫診 

6、;   可疑患牙的根尖部有無壓痛的腫脹;顳頜關節(jié)區(qū)有無彈響及壓痛;上頜竇前壁有無壓痛;頜下淋巴結是否腫大,有無壓痛。    (六)麻醉測試法    當急性牙髓炎無法確定痛牙部位時,可在疼痛發(fā)作時施行局部麻醉,如麻醉后疼痛停止,說明痛源就在麻醉區(qū),反之說明痛源不在麻醉區(qū)。     (七)影像學檢查    有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲洞、充填物與髓腔的距離、充填物與洞壁間有無密度降低區(qū);有無髓石,牙內(nèi)吸收、牙根外吸收,牙根折裂,根分岔,根尖周及牙槽骨組織有

7、無病變,有無生牙及埋伏牙壓迫牙根;上頜竇及頜骨內(nèi)有無腫物;顳頜關節(jié)有無異常。        (八)其他檢查    在排除牙源性及口腔鄰近部位的病變引起的牙痛后,必要時可根據(jù)病史請有關科室會診  做進一步檢查,確定牙痛是否與心臟、血液或精神等全身疾病有關。文檔收集自網(wǎng)絡,僅用于個人學習三、根據(jù)牙痛的性質(zhì)初步確定牙痛的病因    (一)鋒利自發(fā)痛    鋒利自發(fā)痛最常見的病因為急性牙髓炎(漿液性、化膿性、壞疽性)、急性根尖周炎(漿液性、化膿

8、性),其次為急性牙周膿腫、髓石、急性齦乳頭炎、冠周炎、三叉神經(jīng)痛、急性上頜竇炎。        (二)自發(fā)性鈍痛    慢性齦乳頭炎、創(chuàng)傷性根周膜炎、壞死性齦炎等疾病在疲勞、感冒或月經(jīng)期時,由于抵抗力下降,病變處可出現(xiàn)輕度自發(fā)性鈍痛或脹痛。        (三)激發(fā)痛    當遇到物理刺激(器械探查,食物嵌塞或冷、熱刺激)和化學刺激(酸、甜)時才發(fā)生牙痛,刺激去除后疼痛大多立即消失。常見的牙痛為牙齒敏感癥、-齲、楔狀

9、缺損、牙髓充血、未墊底的深齲充填體、外傷露髓牙。       (四)咬牙合痛       咬抬痛常見于牙外傷、急性根尖周炎、急性牙周膿腫、牙隱裂或牙根裂??谇粌?nèi)不同金屬修復體之間因電位差而產(chǎn)生的流電作用,可引起輕度咬抬痛,或與金屬器械接觸時發(fā)生短暫的電擊樣刺痛。個人收集整理 勿做商業(yè)用途   四、牙痛病因的鑒別診斷  (一)牙體牙髓病  1牙齒敏感癥(toothsensitivity)  (1)牙痛特點:遇冷、熱、酸、甜飲食或咬硬物時疼痛,刺激去

10、除后疼痛立即消失。無自發(fā)痛。  (2)檢查要點:可見牙體磨損或牙頸部楔狀缺損或外傷缺損。探診時有酸痛的敏感點。溫度測試敏感,刺激去除后疼痛立即消失。無叩痛。       2深齲伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)    (1)牙痛特點:遇冷、熱、甜、酸飲食或食物嵌入后疼痛,刺激去除后疼痛很快消失。無自發(fā)痛。    (2)檢查要點:有深齲或牙體非齲性缺損、隱裂紋或磨耗。探診時有酸痛感。溫度測試敏感,刺激去除后疼痛持續(xù)時間短暫。無叩痛。 

11、      3急性牙髓炎(acutepulpitis)    (1)牙痛特點:劇烈的自發(fā)性、陣發(fā)性銳痛。遇冷、熱刺激時疼痛加重。疼痛不定位,沿患牙涉及的三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。夜間疼痛比白天重。痛程短,約數(shù)天或數(shù)小時。    (2)檢查要點:可查到深齲洞、深牙周袋或非齲性牙體疾病。無穿髓點。冷、熱刺激能引發(fā)劇烈疼痛。刺激去除后,疼痛仍持續(xù)較長時間。當牙髓有化膿性病變時,遇冷刺激能暫時緩解疼痛。叩痛輕或無叩痛。    4慢性牙髓炎(chronicpulpitis)

12、0;   (1)牙痛特點:遇冷、熱刺激或食物嵌入后疼痛,去除刺激后,疼痛仍持續(xù)較長時間。多數(shù)病例可定位。有時可為不定時的自發(fā)鈍痛,呈放散性。病程較長。    (2)檢查要點:有深齲或非齲性牙體疾病。多數(shù)病例可見穿髓點,有明顯探痛??捎猩钛乐艽囟葴y試敏感或遲鈍。叩痛輕或無叩痛。         5流電刺激引發(fā)的牙髓反響    (1)牙痛特點:上下對牙合牙輕觸即有電擊樣痛,咬緊后疼痛消失。無自發(fā)痛。    (2)檢查

13、要點:患側上下對抬牙有不同金屬修復體或充填物。溫度測試反響正常。無痛。      6髓石(pulpstone)   (1)牙痛特點:在頭位或體位改變時疼痛,病癥頗似三叉神經(jīng)痛,常為劇烈的陣發(fā)痛,上三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。有時表現(xiàn)為偏頭痛。有的病人疼痛與運動有關,常在跑跳時隨運虧奏跳痛。疼痛與溫度刺激的關系不明顯。       (2)檢查要點:無明顯牙體及牙周組織病變。溫度測試反響根本正常。牙髓活力測驗鈍或正常。典型病例的X線片示髓腔內(nèi)有不透光的圓球狀陰影,有髓石,牙齒髓腔形態(tài)常規(guī)那么。本病

14、不易確診,常需進行診斷治療,即進行牙髓治療后觀察效果。牙髓治療后疼痛緩者,可確診為髓石引起的牙痛厭無改善,那么為三叉神經(jīng)癌。文檔來自于網(wǎng)絡搜索7殘髓炎(residualpulpitis)        (1)牙痛特點:有牙髓病治療史。病牙有咬牙合痛。遇冷、熱刺激時有激發(fā)痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有時有明顯的自發(fā)痛、夜間痛或發(fā)作頻繁的陣發(fā)性疼痛。    (2)檢查要點:病牙有充填物。輕叩痛。熱診測試時有激發(fā)痛或緩慢反響性痛。       

15、8航空性牙痛    (1)牙痛特點:平時無疼痛,僅在高空飛行或在減壓艙試驗時有自發(fā)疼痛。平時無疼痛        (2)檢查要點:有深齲或非齲性牙體疾病或已做充填的牙齒。溫度測試稍敏感。        9牙隱裂(carckedtooth)    (1)牙痛特點:表淺的隱裂常無明顯病癥。裂紋深達牙本質(zhì)時有較長期的咬抬不適感冷、熱刺激敏感。當裂紋已達牙本質(zhì)深層時,有定點性咀嚼時劇痛,并伴有慢性牙髓炎的癥有時可引發(fā)急性牙髓

16、炎。        (2)檢查要點:隱裂紋多與抬面某些窩溝的位置重疊,并向一側或兩側邊緣嵴伸延。眉有不同方向的輕叩痛,在隱裂紋處叩痛明顯。溫度測試敏感或有激發(fā)痛。裂紋明顯時可月銳的探針探人,裂紋不明顯時用25碘酊或其他染料類藥物(甲紫、美藍等)涂布可使裂勻形。也可將棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合,有隱裂的牙齒即出先劇痛。        10急性漿液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis)    (1)牙痛特點:持續(xù)性疼

17、痛,咬殆時疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。    (2)檢查要點:有深齲洞或非齲性牙體病。無探痛,有叩痛。有慢性根尖周炎病史者線片示根尖周圍有X線透影區(qū)。        (3)病史特點:患牙多有牙髓炎病史。    11急性牙槽膿腫(acuteMveolabscess)    (1)牙痛特點:持續(xù)性劇烈跳痛。牙痛定位。當出現(xiàn)相應面部腫脹時,牙痛減輕。    (2)檢查要點:患牙有深齲或非齲性牙體病。無探痛,有明顯叩痛及

18、不同程度松動。紅腫有按痛,唇頰溝變淺,相應的面部腫脹。    (3)全身情況:全身不適感,體溫升高,白細胞總數(shù)增多。資料個人收集整理,勿做商業(yè)用途     (二)牙周組織疾病1牙周膿腫(periodontalabscess)    (1)牙痛特點:持續(xù)性跳痛,咬牙合時加重。有牙齦反復腫痛史。    (2)檢查要點:單個或多個牙松動。有叩痛,有深牙周袋,腫脹部位接近齦緣,限于牙周袋壁。X線顯示牙槽骨吸收,有慢性發(fā)作史者,可顯示牙周和根尖周圍彌散的骨質(zhì)破壞。 

19、    2牙間乳頭炎(interdentalpapilhtis)  (1)牙痛特點:自發(fā)性脹痛,探觸痛。遇冷、熱刺激時有中等度疼痛。疼痛定位。牙間易嵌塞食物。    (2)檢查要點:牙間乳頭紅腫,探觸或吸吮時易出血,探觸痛明顯。相鄰患牙有輕叩痛。       3創(chuàng)傷性根周膜炎(traumaticpereiodotitis)    (1)牙痛特點:持續(xù)性酸痛,咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外傷史。    (2)檢查要點:無明顯牙體牙

20、周疾病。有輕微叩痛。牙髓活力正常。正中或側向抬可有早接觸。功能狀態(tài)下,牙松動。      4智齒冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth)    (牙痛特點:持續(xù)性疼痛,咀嚼及吞咽時疼痛加重。有時張口受限。    (2)檢查要點:下頜第三磨牙阻生。冠周齦瓣紅腫、壓痛明顯。齦瓣邊緣糜爛。常伴有張口受限及相應面部腫脹。文檔來自于網(wǎng)絡搜索(3)全身情況:常有全身不適,體溫升高,白細胞總數(shù)增多。       5干槽癥(dryso

21、cket)    (1)牙痛特點:發(fā)生于拔牙后34天。持續(xù)痛,可向耳顳部放射。疼痛約持續(xù)1-2周。    (2)檢查要點:拔牙創(chuàng)內(nèi)無血凝塊,牙槽骨壁外表有灰白色假膜覆蓋,拔牙窩內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì),骨壁有明顯觸痛。有明顯臭味。拔牙創(chuàng)周圍牙齦略紅腫。        (三)牙齒鄰近組織的疾病    1急性化膿性上頜竇炎(acutepyognicmaxillarysinusitis)    (1)牙痛特點:持續(xù)性上頜牙及上頜區(qū)

22、脹痛,伴同側頭痛,晨起時病癥較重,彎腰低頭時疼痛加重。有鼻塞及流膿樣鼻涕。有感冒史或上頜竇炎史。    (2)檢查要點:多個上頜前磨牙及磨牙叩痛,上頜竇前壁處有壓痛。鼻甲粘膜充血,中鼻道有膿。華氏位X線片示患側上頜竇均勻模糊的密度增高或其內(nèi)有液面(積膿)。     2上頜竇腫瘤  (1)牙痛特點:上頜牙持續(xù)性痛,夜間加重,伴同側頭面部痛。有鼻塞、流膿血鼻涕及患側上牙牙齦麻木、蟻爬感。有時出現(xiàn)同側眼痛流淚。    (2)檢查要點:每個前磨牙或磨牙松動,無叩痛??粝聟^(qū)麻木感或感覺異常。晚期

23、出現(xiàn)張口受限及面頰部膨脹。影像學檢查可見上頜竇內(nèi)有占位性病變,竇壁破壞。      3急性化膿性頜骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws)    (1)牙痛特點:持續(xù)性牙痛伴病變區(qū)頜骨疼痛。當病變涉及下頜神經(jīng)管時,出現(xiàn)下唇麻木。    (2)檢查要點:可查到有根尖周病的患牙,有叩痛、松動,齦溝溢膿,口臭,相應頜面部腫脹。病程超過兩周后,影像學檢查可見頜骨骨小梁脫鈣或破壞。    (3)全身情況:全身中毒病癥明顯,高熱,白細胞計數(shù)增

24、高,核左移。      4顳下凹腫瘤(infratemporalfossa)    (1)牙痛特點:三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)(包括患側下牙)持續(xù)性疼痛。繼之出現(xiàn)下唇麻木及口角皮膚、頰粘膜異常感或麻木感。張口受限。    (2)檢查要點:患側口角皮膚及頰粘膜麻木或感覺喪失或感覺異常。張口受限。腫瘤長大后可在上頜后部口腔前庭處觸到腫塊。影像學檢查可查見顳下凹有占位性病變及骨破壞。     5翼腭凹腫瘤(pterygopalatinefossa)  (1)牙痛特點:

25、早期出現(xiàn)患側上牙持續(xù)性疼痛和局部粘膜麻木。有張口受限。  (2)檢查要點:三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)粘膜感覺喪失。張口受限。影像學檢查可見翼腭凹有占位性病變。      6埋伏牙壓迫牙根吸收    (1)牙痛特點:類似牙髓炎或根尖周炎樣疼痛。    (2)檢查要點:無牙體牙周病。X線片顯示埋伏牙壓迫患牙,牙根被吸收。       (四)神經(jīng)系統(tǒng)疾病    三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia) 

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