臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)實踐

1、1劉劍波劉劍波鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)實踐臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)實踐2概概 念念n定義：定義： 研究臨床實踐中研究臨床實踐中成本成本投入（診療成本）與投入（診療成本）與效果效果產(chǎn)出（診療效果）效益的產(chǎn)出（診療效果）效益的一門學(xué)科。一門學(xué)科。n特征：特征：l研究研究投入與產(chǎn)出投入與產(chǎn)出；l中心課題是中心課題是選擇選擇。3醫(yī)師與病人醫(yī)師與病人關(guān)注問題關(guān)注問題n醫(yī)方關(guān)注：醫(yī)方關(guān)注：診斷措施是否正診斷措施是否正確、治療措施是否明顯。確、治療措施是否明顯。n患方關(guān)注：患方關(guān)注：診斷是否正確、診斷是否正確、治療是否有效、生命質(zhì)量、治療是否有效、生命質(zhì)量、醫(yī)療費用。醫(yī)療費用

2、。4醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲n人口增加、老齡化、慢性病增加；人口增加、老齡化、慢性病增加；n新藥、新技術(shù)、新儀器不斷涌現(xiàn)；新藥、新技術(shù)、新儀器不斷涌現(xiàn)；n病人保健意識由被動轉(zhuǎn)為主動。病人保健意識由被動轉(zhuǎn)為主動。5中國：中國：20012001年年 93.693.6元元/ /人人 3245.53245.5元元/ /人人20062006年年 128.7128.7元元/ /人人 4668.94668.9元元/ /人人 年代年代 門診費用門診費用 住院費用住院費用衛(wèi)生資源是有限的！衛(wèi)生資源是有限的！年代年代 衛(wèi)生投資衛(wèi)生投資19951995年年 383383億元億元20002000年年

3、709709億元億元6衛(wèi)生資源是有限的！衛(wèi)生資源是有限的！美國：美國： 年代年代衛(wèi)生投資衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值占國民生產(chǎn)總值 19501950年年 100100億億 3.8%3.8% 19801980年年 25502550億億 8.7%8.7% 1990 1990年年 10%10%7臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的意義臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的意義 合理配置衛(wèi)生保健資源合理配置衛(wèi)生保健資源 遴選基本診療技術(shù)和藥物遴選基本診療技術(shù)和藥物 改進(jìn)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為改進(jìn)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為8臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的基本要求臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的基本要求 是否明確提出了需要解決的基本問題是否明確提出了需要解決的基本問題 是否具備二種或以上的競

4、爭型備選方案是否具備二種或以上的競爭型備選方案 是否確定了經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的觀點和立場是否確定了經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的觀點和立場 是否考慮了重要的和相關(guān)的成本和療效是否考慮了重要的和相關(guān)的成本和療效臨床效果、社會效果、經(jīng)濟(jì)效果的均衡臨床效果、社會效果、經(jīng)濟(jì)效果的均衡9成本類型和測量的評價成本類型和測量的評價 定義：定義： 衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的物化勞動衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的物化勞動（物質(zhì)資料）和活勞動（腦力和（物質(zhì)資料）和活勞動（腦力和體力）的貨幣價值。體力）的貨幣價值。 計算：計算： 直接成本直接成本 間接成本間接成本 隱性成本隱性成本10成本類型和測量的評價（成本類型和測量的評價（1）l直接醫(yī)療成本：直接醫(yī)療

5、成本：器材設(shè)備、藥物、試劑、能源、器材設(shè)備、藥物、試劑、能源、 住院費、技術(shù)人員費用、固定資產(chǎn)、耗材住院費、技術(shù)人員費用、固定資產(chǎn)、耗材l直接非醫(yī)療成本：直接非醫(yī)療成本：交通、伙食、住宿、護(hù)理交通、伙食、住宿、護(hù)理直接成本：直接成本：用于衛(wèi)生服務(wù)項目所耗費的資源。用于衛(wèi)生服務(wù)項目所耗費的資源。u可變成本：可變成本：耗材、專業(yè)人員的時間耗材、專業(yè)人員的時間u固定成本固定成本(先期投入成本，資產(chǎn)成本先期投入成本，資產(chǎn)成本) ：設(shè)備、基建、土地、貸款設(shè)備、基建、土地、貸款包括包括分類分類11成本類型和測量的評價（成本類型和測量的評價（2）間接成本：間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死亡導(dǎo)致的因疾病喪失

6、生活能力甚至死亡導(dǎo)致的社會資源的喪失。社會資源的喪失。直接反映：直接反映：因病喪失的工資、因病喪失的工資、獎金及誤工產(chǎn)值。獎金及誤工產(chǎn)值。u間接病殘率成本：間接病殘率成本：缺勤、收入能力下降和變更工種。缺勤、收入能力下降和變更工種。u間接死亡率成本：間接死亡率成本：死亡造成的家庭及社會損失。死亡造成的家庭及社會損失。計算計算l人力資本法人力資本法l意愿支付法意愿支付法l絕對估計絕對估計包括包括12成本類型和測量的評價（成本類型和測量的評價（3）隱性成本：隱性成本：疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括疼痛、疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括疼痛、抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間的付出等。抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間的付出等。

7、l 特點：特點：評價困難。評價困難。13效果類型和測量的評價效果類型和測量的評價u效果效果u效用效用u效益效益l 包括：包括：臨床效果、社會、心理情感功能的變化。臨床效果、社會、心理情感功能的變化。直接效果：直接效果：臨床措施產(chǎn)生的效果。臨床措施產(chǎn)生的效果。間接收益：間接收益：直接效果導(dǎo)致的未來資源的變化。直接效果導(dǎo)致的未來資源的變化。指標(biāo)指標(biāo)14效果類型和測量的評價（效果類型和測量的評價（1）效果（效果（effectiveness）：）：用自然單位衡量的結(jié)果。用自然單位衡量的結(jié)果。國際：國際：延長壽命年、失去健康日、失去健康年、延長壽命年、失去健康日、失去健康年、潛在減壽年。潛在減壽年。u中

8、間結(jié)果：中間結(jié)果：階段性效果。階段性效果。 疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。u健康結(jié)果：健康結(jié)果：疾病轉(zhuǎn)歸的最后結(jié)局。疾病轉(zhuǎn)歸的最后結(jié)局。 壽命年延長、病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)。壽命年延長、病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)。表示表示15效果類型和測量的評價（效果類型和測量的評價（2）效用（效用（utility）：）：用社會效益和個人主觀滿意度用社會效益和個人主觀滿意度測量和評價健康效果。測量和評價健康效果。l效用值：效用值：對生存質(zhì)量、生命質(zhì)量和失能程度的度量。對生存質(zhì)量、生命質(zhì)量和失能程度的度量。l計算：計算：效用效用值效用效用值健康效果的自然單位。健康效果的自然單位。計

9、算計算16不同健康狀況的效用值資料不同健康狀況的效用值資料健康狀況健康狀況 效用值效用值健康健康1 1高血壓治療副作用高血壓治療副作用 0.95-0.990.95-0.99腎移植腎移植0.840.84中度心絞痛中度心絞痛0.700.70家庭透析家庭透析0.54-0.640.54-0.64嚴(yán)重心絞痛嚴(yán)重心絞痛0.500.50抑郁抑郁0.450.45死亡死亡0 0失去知覺失去知覺0.000.0017效用值測定方法效用值測定方法 標(biāo)準(zhǔn)博弈法：標(biāo)準(zhǔn)博弈法：在一種風(fēng)險選擇在一種風(fēng)險選擇( (最好和最壞的最好和最壞的) )和確定選擇間做出判定。和確定選擇間做出判定。 時間權(quán)衡法：時間權(quán)衡法：好的健康但活得

10、短、目前的健康好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些。狀況但活得長些。 等級尺度法等級尺度法：(0-10(0-10等分等分) )18效果類型和測量的評價（效果類型和測量的評價（3）效益（效益（benifit）：）：將不同的效果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的將不同的效果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的可比較的貨幣單位形式?？杀容^的貨幣單位形式。l方法：方法：u 人力資本法人力資本法u 意愿支付法意愿支付法19u效果（效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務(wù)的總產(chǎn)出，亦既可是衛(wèi)生服務(wù)的總產(chǎn)出，亦可是各種醫(yī)藥技術(shù)和項目所對應(yīng)的具體產(chǎn)出；既可是中可是各種醫(yī)藥技術(shù)和項目所對應(yīng)的具體產(chǎn)出；既可是中間產(chǎn)出的結(jié)果（如血壓、血糖等），

11、也可是終末結(jié)果間產(chǎn)出的結(jié)果（如血壓、血糖等），也可是終末結(jié)果（如治愈率、發(fā)病率和死亡率等）。（如治愈率、發(fā)病率和死亡率等）。u效益（效益（benefit）：是效果的貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)是效果的貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)藥技術(shù)和項目帶來的收益不能或很難直接用貨幣表示。藥技術(shù)和項目帶來的收益不能或很難直接用貨幣表示。u效用（效用（utility）：）：指人們對不同健康水平和生活能力的指人們對不同健康水平和生活能力的滿意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命質(zhì)量指滿意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命質(zhì)量指標(biāo)的變化。主要指標(biāo)有質(zhì)量調(diào)整生命年（標(biāo)的變化。主要指標(biāo)有質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYsQAL

12、Ys）和傷和傷殘調(diào)整生命年（殘調(diào)整生命年（DALYsDALYs）。 有關(guān)的效果概念有關(guān)的效果概念20時間因素對成本和效果的影響時間因素對成本和效果的影響貼現(xiàn)：貼現(xiàn)：把將來不同時間的成本和效益換算成現(xiàn)在把將來不同時間的成本和效益換算成現(xiàn)在這一這一“時間點時間點”上的價值。換算的比率稱上的價值。換算的比率稱貼現(xiàn)率貼現(xiàn)率。l通貨膨脹率、國債利率通貨膨脹率、國債利率l生活費收入指數(shù)、零售物價上漲指數(shù)、醫(yī)療費用增長指數(shù)生活費收入指數(shù)、零售物價上漲指數(shù)、醫(yī)療費用增長指數(shù)l公式：公式：計算方法計算方法PFn（1r）-ntn=121經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法效率效率（efficiency）比較的）比較的核心

13、！核心！u 通過對診療方案成本投入于效果產(chǎn)出的比較，通過對診療方案成本投入于效果產(chǎn)出的比較，確定成本效果比值的高低。確定成本效果比值的高低。u 指標(biāo)體系：指標(biāo)體系：l成本效果比成本效果比l成本效用比成本效用比l凈效益凈效益22經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（1） 最小成本分析最小成本分析 比較具有同樣結(jié)果的比較具有同樣結(jié)果的2 2個個或多個診療方案，選擇最或多個診療方案，選擇最經(jīng)濟(jì)、費用最小的措施。經(jīng)濟(jì)、費用最小的措施。23例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較治療的成本比較 住院治療住院治療 早期出院早期出院 節(jié)余節(jié)余l(xiāng)直接成本直接成本 240

14、12401 1971 1971430430l間接成本間接成本 380380 300 3008080l總成本總成本 27812781 2271 227151051024經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（2） 成本成本-效果分析效果分析(CEA) 2 2種干預(yù)措施的成本不同，結(jié)果也種干預(yù)措施的成本不同，結(jié)果也不同時，不同時，比較獲得的效果大小。比較獲得的效果大小。 比較時要有相同的評價單位。比較時要有相同的評價單位。 方式：方式：成本成本/效果效果(Cost/Effectiveness，C/E)。25舉例：舉例： 成本成本 效果效果( (挽回的生命年挽回的生命年) ) 措施措施1 1 3000 30

15、00 2 2 措施措施2 2 6000 6000 3 3 措施措施1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500 措施措施2 2：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=200026優(yōu)缺點：優(yōu)缺點： 優(yōu)點：優(yōu)點：簡單、易行；簡單、易行； 缺點：缺點：僅考慮了中間結(jié)果或健康僅考慮了中間結(jié)果或健康結(jié)果，沒有評價社會影響和患者結(jié)果，沒有評價社會影響和患者個人滿意程度。個人滿意程度。27經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（3） 成本效益分析成本效益分析(CBA) 不同的醫(yī)療措施，所獲得的臨床不同的醫(yī)療措施，所獲得的臨床效果不同或差異明顯，難以定論。效果不同或差異明顯，難以

16、定論。 定義：定義：將不同的結(jié)果換算成流通將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。的獲利單位進(jìn)行比較。 特點：特點：不僅要求成本，而且產(chǎn)出不僅要求成本，而且產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)也要用貨幣單位來測量。標(biāo)準(zhǔn)也要用貨幣單位來測量。評價的評價的最高境界！最高境界！28u指指 標(biāo)：標(biāo)：l 凈效益：效益貨幣值成本貨幣值（凈效益：效益貨幣值成本貨幣值（B-CB-C）l 效益成本比：效益效益成本比：效益/ /成本（成本（ B/CB/C ）u優(yōu)缺點：優(yōu)缺點：l 優(yōu)點：優(yōu)點：結(jié)果清晰、直觀。結(jié)果清晰、直觀。l 缺點：缺點：需要臨床單位換算為貨幣值，較困難。需要臨床單位

17、換算為貨幣值，較困難。29經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法（4） 成本效用分析成本效用分析(CUA) 除了評價臨床結(jié)果，還從社會的結(jié)果和個體除了評價臨床結(jié)果，還從社會的結(jié)果和個體的感受進(jìn)行評價。的感受進(jìn)行評價。 本質(zhì)：本質(zhì)：是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。 方法：方法：通過比較單位成本的效用量，或單位通過比較單位成本的效用量，或單位效用的成本大小評價不同備選方案。效用的成本大小評價不同備選方案。 指標(biāo)：指標(biāo)：質(zhì)量調(diào)整壽命年質(zhì)量調(diào)整壽命年( (quality adjusted life quality adjusted life yearsyears，QALYQAL

18、Y) )、傷殘調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整壽命年( (DALYDALY) ) 。30四種方法總結(jié)四種方法總結(jié) 分析方法分析方法 成本測量成本測量 結(jié)果測量結(jié)果測量 評價主要考慮問題評價主要考慮問題31增量分析增量分析 兩個項目比較時，花費的成本兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。差別與取得的效果差別比例。 能夠說明由于措施改變后成本能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應(yīng)效果增加的增加的同時，相應(yīng)效果增加的多少以及是否值得。多少以及是否值得。定義：定義：對新措施或附加措施的增量成本與增量對新措施或附加措施的增量成本與增量效果比進(jìn)行分析。效果比進(jìn)行分析。32舉例：舉例： 成本成本 效果

19、效果( (挽回的生命年挽回的生命年) ) 措施措施1 1300030002 2 措施措施2 2600060003 3 措施措施1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500 措施措施2 2：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000 C/ EC/ E=(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)=3000/=3000/挽回挽回1 1個生命年個生命年33敏感性分析敏感性分析定義：定義：對經(jīng)濟(jì)學(xué)評價產(chǎn)生的初步對經(jīng)濟(jì)學(xué)評價產(chǎn)生的初步結(jié)果，需要測定和研究一些主要結(jié)果，需要測定和研究一些主要的可變因素在一定的變化范圍內(nèi)的可變因素在一定的變

20、化范圍內(nèi)是否對結(jié)果產(chǎn)生影響，影響的程是否對結(jié)果產(chǎn)生影響，影響的程度有多大。度有多大。34應(yīng)用臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)應(yīng)用臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù) 指導(dǎo)臨床實踐指導(dǎo)臨床實踐l決策分析決策分析l病人是否與研究報告中的相似病人是否與研究報告中的相似l適用性意義適用性意義35 謝 謝36原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤(T)37NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)(N)38區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)(N)39MX不能確定不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)40臨床分期臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3ls

21、tage I : lstage II : lstage IIIa : lstage IIIb : 41 中國指南對臨床分中國指南對臨床分期為期為I I期和部分治療期和部分治療前評估進(jìn)行了調(diào)整，前評估進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)根據(jù)我國患者的經(jīng)濟(jì)條件，濟(jì)條件，不要求所不要求所有患者行有患者行PETPET檢查檢查，可用腦可用腦MRIMRI、骨掃描、骨掃描代替。代替。期患者不期患者不要求做縱隔鏡檢查。要求做縱隔鏡檢查。期（周圍型期（周圍型T2T2，N0N0）期（中央型期（中央型T1-2T1-2，N0N0） 期期（周圍型（周圍型T1T1，N0N0）l肺功能檢查（如尚未檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）l纖

22、維支氣管鏡纖維支氣管鏡縱隔鏡（縱隔鏡（2B類）類）中國不要求常規(guī)中國不要求常規(guī)檢查檢查lPET掃描（掃描（2B類類AA期在中國期在中國 不要求常規(guī)檢查不要求常規(guī)檢查）l肺功能檢查（如尚未檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）l纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡l縱隔鏡縱隔鏡（期除外）期除外）lPET掃描掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 建議做此檢查，如果不能做建議做此檢查，如果不能做PET 則應(yīng)做腦則應(yīng)做腦MRI、骨掃描）、骨掃描）l腦腦MRI（限（限期，組織學(xué)非鱗癌）期，組織學(xué)非鱗癌）I 期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌42 中國指南對臨床中國指南對臨床分期為分期為期患期患者的治療前評估者的治療前評估

23、進(jìn)行了調(diào)整，根進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)據(jù)我國患者的經(jīng)濟(jì)條件，濟(jì)條件，不要求不要求所有患者行所有患者行PETPET檢查檢查，可用腦，可用腦MRIMRI、骨掃描代、骨掃描代替。替。 期（期（T1-2T1-2，N1N1） l肺功能檢查（如尚未檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）l纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡l縱隔鏡縱隔鏡 lPET掃描掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 建議做此檢查，如果不能做建議做此檢查，如果不能做PET 則應(yīng)做腦則應(yīng)做腦MRI、骨掃描）、骨掃描）l腦腦MRI（限（限期，組織學(xué)非鱗癌）期，組織學(xué)非鱗癌）AA、部分、部分期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌43 同樣，對于同樣，對于BB期

24、期 患者的治療前評患者的治療前評估，若經(jīng)濟(jì)條件估，若經(jīng)濟(jì)條件許可，則建議許可，則建議PETPET檢查；反之，則檢查；反之，則用骨掃描代替。用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應(yīng)此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分該成為常規(guī)的分期檢查期檢查B期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌BB期期（T3T3，N0N0，），）l肺功能檢查（如尚未檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）l纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡l縱隔鏡縱隔鏡l腦腦MRIl脊柱胸廓入口脊柱胸廓入口MRI（鄰近脊柱（鄰近脊柱 或鎖骨下血管的肺上溝瘤）或鎖骨下血管的肺上溝瘤）lPET掃描掃描（如果（如果 不能做不能做PET則應(yīng)做則應(yīng)做 骨掃描）骨掃描）44 同樣，對于同樣，對于AA期期患者的治療前評患者的治療前評估，若經(jīng)濟(jì)條件估，若經(jīng)濟(jì)條件許可，則建議許可，則建議PETPET檢查；反之，則檢查；反之，則用骨掃描代替。用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查分期檢查 AA期（期（T3T3，N1N1）l肺功能檢查（如尚未檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）l纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡l縱隔鏡縱隔鏡l