有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及解救

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及藥物解救急診科郝文昌有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)理及表現(xiàn)有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)理及表現(xiàn)有機(jī)磷酸酯類+膽堿酯酶（AchE）磷酰化膽堿酯酶AchM樣癥狀N樣癥狀中樞癥狀腺體平滑肌瞳孔神經(jīng)節(jié)骨骼肌先興奮后抑制輕度中毒以M樣癥狀為主 ChE活力70-50%中度中毒N樣、M樣癥狀 ChE活力50-30% 嚴(yán)重中毒M樣、N樣癥狀和中樞癥狀 ChE活力30%以下 癥狀：流涎、多汗、瞳孔縮小、呼吸困難、肺部濕羅音及血中膽堿酯酶活性下降治療：“標(biāo)本”兼治“本本”：盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑 對(duì)抗OPI引起的煙堿樣作用總量10g/d口服中毒患者維持48-72小時(shí) “標(biāo)”：盡早、足量使用阿托品達(dá)到阿托品化兩者具有協(xié)同

2、效應(yīng)，在急性中毒后早期的2h內(nèi)可視為“黃金”時(shí)間，因在此時(shí)間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活與復(fù)活劑合用需減少阿托品用量癥狀：由于OPI進(jìn)入體內(nèi)后迅速分布并與組織蛋白牢固結(jié)合，臨床表現(xiàn)以肌無力主，及易導(dǎo)致因呼吸肌麻痹死亡中毒物質(zhì)：IMS多由二甲氧基化合物如氧化樂果、樂果、敵敵畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起可能原因：未及時(shí)使用復(fù)活劑或用量小毒物清理不徹底偏向強(qiáng)調(diào)大劑量阿托品治療：切開氣管或插管，建立呼吸通道膽堿酯酶復(fù)活劑的使用：以肌肉注射氯解磷定為例此方案應(yīng)盡可能在發(fā)生麻痹后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，越早使用療效越好癥狀：血壓驟變（升降均有），再次出現(xiàn)急性

3、膽堿能危象可能原因：一般與膽堿酯酶復(fù)活劑未與阿托品足量聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)，或膽堿酯酶活性未恢復(fù)到60%以上時(shí)就中斷復(fù)活劑使用所致其他原因：洗胃不徹底、部分OPI經(jīng)肝后毒性增加、OPI通過肝腸循環(huán)重吸收、貯存在脂質(zhì)中的OPI不斷釋入血液、乙酰膽堿蓄積過多使膽堿酯酶半老化、膽堿酯酶復(fù)活劑療效不佳或輸液中增加了合成乙酰膽堿的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等防治：治療毒性持續(xù)時(shí)間較長的OPI（如氧化樂果、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等）中毒時(shí)，膽堿酯酶復(fù)活劑使用持續(xù)7-10天一般OPI于急性膽堿能危象消失后應(yīng)密切觀察1-2天，而對(duì)上述OPI應(yīng)持續(xù)觀察3-5天迅速重建阿托品化：用量應(yīng)較反跳前的增加數(shù)倍至數(shù)十倍，以對(duì)抗體內(nèi)

4、蓄積更多的乙酰膽堿，但也需防止阿托品中毒1.加強(qiáng)綜合治療癥狀：多見于重癥中毒，主要表現(xiàn)為感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)癥狀中毒物：含氟磷酸酯類、三苯基磷酸酯類和酯羥基類，分別包括丙胺氟磷、甲氟磷、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、三甲苯磷、樂果、敵敵畏、敵百蟲等治療：目前尚無特殊療法可使用糖皮質(zhì)激素、B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏等如何判斷阿托品不足還是過量？為什么大劑量使用阿托品后還是達(dá)不到阿托品化？3天后使用復(fù)活劑是否還有效？考慮阿托品過量或合并腦水腫可能暫停使用阿托品，觀察復(fù)活劑是否已足量，必要時(shí)加用復(fù)活劑，可重復(fù)糾正腦水腫及酸中毒1.繼續(xù)加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性碳，結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施 3天后使用復(fù)活劑是否還有效？按以前的觀點(diǎn)認(rèn)為超過36h后膽堿酯酶活性已“老化” ，難以恢復(fù)。近期研究表明復(fù)活劑維持時(shí)間應(yīng)保證血內(nèi)膽堿酯酶活性穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)。理論依據(jù)：殘留毒物的進(jìn)一步吸收（包括肝腸循環(huán)途徑）隨時(shí)都有新的酶失活，仍需復(fù)活1.復(fù)活劑通過化學(xué)作用使膽堿酯酶抑制劑