問(wèn)診內(nèi)容綱要

1、問(wèn)診內(nèi)容綱要 （一）一般項(xiàng)目 （general data）：（二）主訴（chief complaints,CC） 促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間 簡(jiǎn)明扼要，用自己語(yǔ)言而非術(shù)語(yǔ)，時(shí)間順序（三）現(xiàn)病史（history of present illness, HPI）：1.疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急2.病因及誘因：3.癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素4.病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)5.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程7.病后一般情況變化：（四）過(guò)去史(past history，PH）1、一般健康情況2、曾患疾病，包括傳

2、染病3、外傷手術(shù)史4、預(yù)防接種史5、過(guò)敏史（五）系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）目的：重復(fù)詢(xún)問(wèn)（double check）以防遺漏； 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)（六）個(gè)人史（personal history，PH）1.一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、居留、教育、愛(ài)好2.職業(yè)、工作條件3.習(xí)慣與嗜好4.婚姻史5.月經(jīng)、生育史（七）家族史（family history,FH）1.雙親、兄弟姊妹及子女健康情況2.有否同類(lèi)疾病、遺傳疾病問(wèn)診的方法與技巧 問(wèn)診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系。1營(yíng)造和諧環(huán)境，保護(hù)患者隱私，建立良好醫(yī)患關(guān)系。2盡可能讓患者充分地陳述

3、和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，適當(dāng)引導(dǎo)。3追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始時(shí)間，確定疾病發(fā)展順序。4問(wèn)診兩項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言。5根據(jù)情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)。一般性提問(wèn)（或稱(chēng)開(kāi)放式提問(wèn)），常用于問(wèn)診及每部分開(kāi)始，可獲得的大量資料。直接提問(wèn)，用于收集特定細(xì)節(jié)。避免責(zé)難性提問(wèn)，連續(xù)提問(wèn)，誘導(dǎo)性提問(wèn)。6注意系統(tǒng)性和目的性。7每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)。8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。9注意引證核實(shí)。10儀表、禮節(jié)和友善舉止。11恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言。12關(guān)心患者經(jīng)濟(jì)和精神上的支持。13了解患者的期望、就診目的和要求。14檢查患者理解程度。15給予解決問(wèn)題的建議。16問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作、告知病人或體語(yǔ)暗示醫(yī)患合作

4、的重要性，說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。問(wèn)診記錄示范 問(wèn)診和體格檢查結(jié)束后，進(jìn)行整理、歸納，寫(xiě)出病史資料，即問(wèn)診的記錄。舉例如下：一般資料：（省略）主訴：反復(fù)胸痛5年，“心臟病”發(fā)作2次，胸痛頻發(fā)伴氣緊6個(gè)月?，F(xiàn)病史：5年前，患者開(kāi)始在緊張和活動(dòng)時(shí)感到心前區(qū)不適。4年前，在一次打球時(shí)，突然感到胸前悶痛難忍，并失去知覺(jué)。被救護(hù)車(chē)送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷“心臟病”，住院2周。出院休息3周后，他開(kāi)始工作。6個(gè)月以后，在一次劇烈活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)了第2次心臟病發(fā)作，他被送往當(dāng)?shù)赝豢h醫(yī)院，醫(yī)生告訴他是“心肌梗死并發(fā)心律不齊” ，并用過(guò)心律失常藥物。醫(yī)生曾告訴患者應(yīng)該作

5、心導(dǎo)管檢查，但患者感到恢復(fù)得很好，不愿作此檢查。入院前6個(gè)月，患者開(kāi)始出現(xiàn)較頻繁的胸痛，約半月發(fā)生一次，并伴有氣緊，軟弱無(wú)力。盡管用了倍他樂(lè)克，一天2次，每次一片，硝酸異山梨酯，一天4次，每次一片，仍感胸痛，并放射到左上臂。胸痛常常是運(yùn)動(dòng)、緊張和飽食后誘發(fā)。發(fā)作時(shí)，患者含服硝酸甘油，大多能在5分鐘內(nèi)緩解。逐漸地，步行200多米就感氣緊。6個(gè)月前，他能步行500米。由于感到病情在逐漸加重，患者和其家人要求作心導(dǎo)管和進(jìn)一步治療而入院?；疾∫詠?lái)，體重?zé)o改變，大小便正常，睡眠尚可。過(guò)去史：自幼身體健康。未患過(guò)風(fēng)濕熱。15歲時(shí)患急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。沒(méi)有藥物過(guò)敏史，無(wú)傳染病史。曾發(fā)現(xiàn)過(guò)高血壓，血壓不

6、詳，用過(guò)藥，但沒(méi)有隨訪，也未堅(jiān)持用藥。無(wú)糖尿病史。血脂不詳。個(gè)人史：吸煙21年，約每天1包。4年前第一次“心臟病”發(fā)作后戒煙。不飲酒。無(wú)長(zhǎng)期用藥史，無(wú)精神藥物史。家族史：父親有糖尿病，控制不好。外祖父76歲時(shí)是死于心臟??；母親69歲時(shí)患胃癌去世。有一個(gè)姐姐，體健。一個(gè)10歲的兒子。家中無(wú)高血壓患者。無(wú)其他傳染病史。問(wèn)診內(nèi)容與問(wèn)診方法的評(píng)估 一問(wèn)診內(nèi)容的評(píng)估問(wèn)診內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷極為重要。通過(guò)對(duì)學(xué)生的評(píng)估，可以反映出學(xué)生對(duì)問(wèn)診內(nèi)容的掌握程度。問(wèn)診內(nèi)容的評(píng)估條目應(yīng)包括：1醫(yī)生自我介紹2講明醫(yī)生自己的身份3患者姓名，或用恰當(dāng)?shù)姆Q(chēng)謂4年齡、職業(yè)、住址，或其他有關(guān)資料主訴和現(xiàn)病史

7、5主要癥狀：胸痛6誘因：活動(dòng)和情緒激動(dòng)7程度：開(kāi)始時(shí)，胸悶感，后來(lái)胸痛難忍8持續(xù)時(shí)間：大約5分鐘9頻率：5年前偶爾，近半年頻繁，約半月一次10放射部位：左上臂11緩解因素：休息、含服藥物12病程：5年，近半年加重13伴隨癥狀：氣緊14病情發(fā)展過(guò)程：2次“心臟病”發(fā)作15發(fā)作情況：胸前劇痛，意識(shí)喪失16診治經(jīng)過(guò)：2次住院治療17診斷性檢查：心電圖18醫(yī)生建議做心導(dǎo)管，患者未服從醫(yī)囑19過(guò)去住院診斷：大面積心肌梗死和心律失常20曾用藥物：倍他樂(lè)克21曾用藥物：硝酸異山梨酯22病人入院要求：做心導(dǎo)管檢查和進(jìn)一步治療23患病以來(lái)，大小便正常24患病來(lái)，體重?zé)o改變過(guò)去史2515歲時(shí)患過(guò)急性闌尾炎，手術(shù)治

8、療26曾發(fā)現(xiàn)高血壓，沒(méi)隨訪，也未堅(jiān)持用藥27無(wú)糖尿病史28血脂情況不祥個(gè)人史29吸煙20年，每天1包，5年前已戒煙30工作：教師，工作壓力大家族史31父親有糖尿病32外祖父死于心臟病33母親死于胃癌34家族中無(wú)高血壓病史其他關(guān)心的問(wèn)題35肯定患者及時(shí)戒煙是正確的36解釋?xiě)?yīng)服從醫(yī)囑，心導(dǎo)管可能是應(yīng)該做的（每條1分，滿(mǎn)分36分）舉例，病史資料：患者，李XX，男、38歲，四川人，副研究員，因反復(fù)上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日來(lái)院門(mén)診?；颊?年前因飲食不節(jié)、工作勞累而覺(jué)上腹疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，伴返酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受。每次進(jìn)食或熱飲后疼痛減輕

9、，發(fā)作持續(xù)半月左右好轉(zhuǎn)，未治。此后每年有類(lèi)似的發(fā)作34次，誘因相同，經(jīng)休息、飲食節(jié)制（如軟食及清淡飲食）后好轉(zhuǎn)。2年前曾在我院就診后沒(méi)有按醫(yī)生要求作胃鏡檢查，自行服用胃舒平3片/次，45次/日后好轉(zhuǎn)，癥狀消失后自行停藥。1年前疼痛復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)黑便每日一次，每次量約350g，在市人民醫(yī)院診斷為“上消化道出血”，經(jīng)休息、輸液、奧美拉唑等治療1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/日，治療約2月后停藥。3月前因科研任務(wù)繁重，經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)律，上腹疼痛再發(fā)，以脹痛為主，伴惡心及黑便3天，曾嘔吐食物2次，住市醫(yī)院治療1周好轉(zhuǎn)。2月來(lái)仍有嘔吐，每周12次，多于晚上發(fā)生，帶宿食味，量大，經(jīng)市醫(yī)院門(mén)診用奧美

10、拉唑1片/次，2次/日，略有好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存，疑及病變惡化而來(lái)診。病后4年來(lái)體重下降5kg，3月來(lái)食欲減退，從原每日400g減至200g，人軟乏力，但尚能堅(jiān)持工作。過(guò)去體健，16年前患黃疸性肝炎，住院治療1月而愈，此后多次復(fù)查肝功均正常。4年前因急性闌尾炎住市醫(yī)院手術(shù)治療。曾對(duì)磺胺過(guò)敏，用后左手尺側(cè)出現(xiàn)固定藥疹、搔癢。6年前單位集體進(jìn)行乙肝疫苗接種，無(wú)不良反應(yīng)?；颊咭蚪?、散光于20年前開(kāi)始帶眼鏡至今。8年前因便血檢查為痔瘡，經(jīng)中醫(yī)“枯痔治療”而愈。出生四川德陽(yáng)，自幼當(dāng)?shù)啬顣?shū)，12年前四川大學(xué)畢業(yè)，在科分院工作，科研任務(wù)重，常熬夜、出差。在實(shí)驗(yàn)室工作，無(wú)毒物接觸史，嗜煙10年，10支/天；偶飲

11、酒，50ml/次，3年前因胃病而停止。結(jié)婚10年，愛(ài)人36歲體健，在同一單位工作，住單位宿舍，生活條件尚好，有一女9歲，體健。父親66歲，患高血壓2年，門(mén)診治療；母親60歲，患冠心病，在門(mén)診治療。該病例問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分條目：1.醫(yī)生自我介紹2.講明醫(yī)生自己的身份3.問(wèn)患者姓名，或用恰當(dāng)?shù)姆Q(chēng)謂4.問(wèn)年齡、住址，或其他有關(guān)資料主訴和現(xiàn)病史5.主要癥狀：上腹痛6.時(shí)間：4年，加重3月7.性質(zhì)：燒灼病，鈍痛或脹痛8.部位：上腹部，劍突下9.放射部位：背心10.頻率：每年34次，每次半月左右11.節(jié)律：多于餐后或夜間，3月來(lái)脹痛于餐后明顯12.緩解因素：休息、飲食控制及熱飲13.加重因素：勞累，飲食失節(jié)等1

12、4.病情進(jìn)展情況：近3月來(lái)熬夜及勞累而加重15.伴隨癥狀：黑大便，1年前、3月前各一次16.黑大便經(jīng)市醫(yī)院治療而消失17.伴嘔吐，3月前、2月前至今18.診治經(jīng)過(guò)：疑為上消化道出血，用過(guò)胃舒平和奧美拉挫19.病后一般情況：納差、消瘦5kg過(guò)去史20.一般健康情況尚好21.16年前患黃疸肝炎，住院1月而愈22.4年前急性闌尾炎，市醫(yī)院手術(shù)治療23.有磺胺藥過(guò)敏史24.6年前作乙肝疫苗接種系統(tǒng)回顧25.8年前便血，診斷為“痔”，用中醫(yī)治愈個(gè)人史26.職業(yè)：省科分院工作，工作任務(wù)重，常出差、熬夜27.無(wú)毒物接觸史28.嗜煙：10支/天×10年29.偶飲酒50ml/次，3年前因胃疾戒除家族史

13、30.父親患高血壓31.母親患冠心病其他關(guān)心的問(wèn)題32.根據(jù)患者提問(wèn)，向患者解釋疾病對(duì)工作、前途的影響33.解釋是否應(yīng)做胃鏡檢查（每條1分，滿(mǎn)分33分）二問(wèn)診方法的評(píng)估問(wèn)診方法對(duì)獲取病史資料的質(zhì)量和建立良好的醫(yī)患關(guān)系非常重要。前面所述的各條技巧都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。但針對(duì)具體的患者，每條技巧的應(yīng)用不盡相同，但這些方法都會(huì)在收集資料過(guò)程中綜合體現(xiàn)，因此，將問(wèn)診方法的評(píng)估歸納為以下三個(gè)方面技能的評(píng)估更有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，即收集資料的技能、基本的交流技能和建立融洽的醫(yī)患關(guān)系的技能。以下標(biāo)準(zhǔn)可以作為評(píng)估問(wèn)診方法的參考。每項(xiàng)最高分5分，最低1分，總分15分。由觀察者（教師或標(biāo)準(zhǔn)化病人）評(píng)分，可以客觀反映學(xué)生問(wèn)診的

14、基本技能。1收集資料方面主要包括問(wèn)診內(nèi)容的組織安排、向病人提問(wèn)的問(wèn)題類(lèi)型、資料的引證核實(shí)和對(duì)資料進(jìn)行歸來(lái)小結(jié)的技能等。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表281。表281 收集資料的技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn)-5分 對(duì)提問(wèn)內(nèi)容的組織安排合理，提問(wèn)目的明確，重點(diǎn)突出。能按順序提問(wèn)、問(wèn)題清楚：由一般提問(wèn)開(kāi)始。使病人對(duì)所提 問(wèn)題能清楚地理解。對(duì)重要而必須要明確的內(nèi)容進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊C核實(shí)。能很自如地對(duì)病史進(jìn)行歸納小結(jié)。3分 對(duì)提問(wèn)內(nèi)容的組織安排尚可。提問(wèn)時(shí)有時(shí)遺漏，然后再重新追問(wèn)。部分問(wèn)題欠清楚，有時(shí)用了誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性 提問(wèn)（如：你從來(lái)沒(méi)有這種癥狀，是嗎？）。未能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)病史進(jìn)行歸納小結(jié)或小結(jié)不完整、不準(zhǔn)確。1分 對(duì)

15、提問(wèn)內(nèi)容的組織安排不合理，提出問(wèn)題不明確和或重復(fù)提問(wèn)。所提問(wèn)題不清楚難于回答。未能對(duì)重要內(nèi)容 進(jìn)行引證核實(shí)。-2基本的交流技能包括問(wèn)診的進(jìn)度、友善的舉止、對(duì)病人恰當(dāng)?shù)馁潛P(yáng)與鼓勵(lì)、及時(shí)教育病人、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，反映醫(yī)生向病人提供信息的能力，見(jiàn)表282。表282 基本交流技能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn)-5分 適當(dāng)使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言如“繼續(xù)講，我明白”等鼓勵(lì)病人說(shuō)出病史，不輕易打斷病人，恰當(dāng)?shù)乩猛ｎD技巧。理解病人提 出的問(wèn)題，并提供足夠的信息。對(duì)病人的提問(wèn)能作出令病人滿(mǎn)意的答復(fù)。語(yǔ)言通俗易懂，避免難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主動(dòng)鼓 勵(lì)病人提問(wèn)，既能獲得更多的資料，又能確認(rèn)原來(lái)的信息。使用體語(yǔ)正確，如適當(dāng)?shù)囊暰€接觸等

16、。3分 能給病人一些信息，但不明確病人想要問(wèn)的問(wèn)題或不能清楚地判斷病人是否理解其意思。談話中有時(shí)出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)或行 話而使病人理解有誤。有時(shí)打斷病人或有較長(zhǎng)而尷尬的停頓。不能抓住時(shí)機(jī)及時(shí)鼓勵(lì)病人提問(wèn)。1分 忽視病人真正需要或?qū)π畔⒌囊?，談話中多次出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)或行話，病人難于理解醫(yī)生的提問(wèn)。不給病人提問(wèn)的機(jī) 會(huì)，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)如：用筆頻繁敲擊桌面等。-3建立融洽醫(yī)患關(guān)系的技能包括醫(yī)生的儀表、舉止、整潔、尊重病人，具有同情心和建立良好的醫(yī)患關(guān)系的各種溝通技能，如耐心傾聽(tīng)，相互提問(wèn)，關(guān)心、尊重病人等見(jiàn)表283。表283 建立融洽醫(yī)患關(guān)系技能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn)-5分 穿著工作服整潔，尊重病人，態(tài)度認(rèn)真。關(guān)心、同情病人，使病人感到舒服。建立了良好的醫(yī)