從業(yè)人員健康管理制度

1、經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章）申請(qǐng)日期：敬告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 換證的適用范圍：申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品

2、經(jīng)營(yíng)許可證。申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；倉(cāng)庫(kù)變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。2. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。4. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的

3、執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。5. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。6. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目可多選。7. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。8. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。9資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)書；2. 原食品流通或餐飲服務(wù)許可證正本、副本；3. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4. 反映經(jīng)營(yíng)

4、場(chǎng)所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明；5. 食品安全管理制度；6. 法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的培訓(xùn)合格證明；7. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；8. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當(dāng)提交食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明（包括房產(chǎn)證明復(fù)印件）。9. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；10. 申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證明復(fù)印件；11.

5、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；12. 在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉(cāng)庫(kù)的，還應(yīng)當(dāng)提交倉(cāng)庫(kù)地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉(cāng)庫(kù)合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。13. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）原許可證編號(hào)住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)類別 規(guī)模大小1. 食品銷售經(jīng)營(yíng)者： 食品貿(mào)易商 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 藥店網(wǎng)絡(luò)食

6、品銷售商 食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營(yíng)者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者： 餐館經(jīng)營(yíng)者：特大型 大型 中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營(yíng)者集體用餐配送經(jīng)營(yíng)者3. 單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂按規(guī)模大小：特大型 大型 中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店： 是 否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2. 散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品 不含直接入口食品3. 特殊食品銷售不含保健食品 不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制

7、售6. 冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7. 生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8. 糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9. 自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品 不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10. 食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫） ：11. 其他類食品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日（本表適合食品經(jīng)營(yíng)許可證的新辦、延續(xù)、換證）經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)類別規(guī)模大小經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)論：現(xiàn)場(chǎng)核查意見現(xiàn)場(chǎng)核查人員簽字：年月日審核意見審核人員簽字：年月日審批意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日日常監(jiān)督 管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督 管理