從業(yè)人員健康管理制度

1、經營者名稱（蓋章）申請日期：敬告1. 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。4. 提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 換證的適用范圍：申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，主動申請換成新版食品

2、經營許可證。申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務；倉庫變更等非許可內容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產生的換證需求，也適用換證業(yè)務。2. 經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。3. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。4. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的

3、執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定代表人。5. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。6. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經營類別、規(guī)模大小和經營項目，并在中打。其中主體業(yè)態(tài)、經營類別、規(guī)模大小只能選一種，經營項目可多選。7. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品安全負責人。8. 人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。9資料名稱1. 食品經營許可證換證申請書；2. 原食品流通或餐飲服務許可證正本、副本；3. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；4. 反映經營

4、場所面積、房屋結構、門窗及通道、設施設備布局的圖紙及文字說明；5. 食品安全管理制度；6. 法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的培訓合格證明；7. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；8. 經營場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應當提交食品經營場所合法使用證明（包括房產證明復印件）。9. 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；10. 申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應當提交與掛鉤生產單位或供應商簽訂的合作協(xié)議，以及生產單位或供應商的食品生產經營許可證明復印件；11.

5、在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；12. 在經營場所外設置（包括自有和租賃）倉庫的，還應當提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結構、設施設備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應當提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。13. 申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。經營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）原許可證編號住所經營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài) 經營類別 規(guī)模大小1. 食品銷售經營者： 食品貿易商 商場超市 便利店 食雜店 藥店網絡食

6、品銷售商 食品自動售貨銷售商中央廚房經營者2. 餐飲服務經營者： 餐館經營者：特大型 大型 中型 小型 微型中央廚房經營者集體用餐配送經營者3. 單位食堂：按單位性質：學校食堂 托幼機構食堂 養(yǎng)老機構食堂 機關食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂按規(guī)模大?。禾卮笮?大型 中型 小型 微型備注：是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店： 是 否。經營項目1. 預包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2. 散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品 不含直接入口食品3. 特殊食品銷售不含保健食品 不含特殊醫(yī)學用途配方食品 不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制

7、售6. 冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7. 生食類食品制售（特指生食海產品）8. 糕點類食品制售不含裱花糕點9. 自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品 不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10. 食品半成品加工（限中央廚房經營項目，按制售類項目半成品填寫） ：11. 其他類食品制售經濟性質企業(yè) 個體工商戶 農民專業(yè)合作社 其它職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日（本表適合食品經營許可證的新辦、延續(xù)、換證）經營者名稱法定代表人 （負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住所經營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài)經營類別規(guī)模大小經營項目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日現(xiàn)場核查結論：現(xiàn)場核查意見現(xiàn)場核查人員簽字：年月日審核意見審核人員簽字：年月日審批意見負責人簽字：年月日日常監(jiān)督 管理機構日常監(jiān)督 管理