玻璃體積血學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1玻璃體積血玻璃體積血第一頁，共31頁。英文名稱英文名稱vitreous hemorrhage第1頁/共30頁第二頁，共31頁。別名別名(bimng)玻璃體出血(ch xi)第2頁/共30頁第三頁，共31頁。類別類別(libi)眼科(yn k)/玻璃體病第3頁/共30頁第四頁，共31頁。ICD號號第4頁/共30頁第五頁，共31頁。概述概述(i sh) 玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是眼外傷或眼底血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。一方面積血使屈光間質(zhì)混濁，妨礙光線達(dá)到(d do)視網(wǎng)膜，而且對玻璃體結(jié)構(gòu)和鄰近組織產(chǎn)生一定影響；另一方面，機(jī)體對積血的反應(yīng)可使血液逐

2、漸被清除。在不同的病例，玻璃體積血的后果有很大不同，應(yīng)根據(jù)原發(fā)傷病、玻璃體積血量的多少、出血吸收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等，適時恰當(dāng)進(jìn)行臨床處理。第5頁/共30頁第六頁，共31頁。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 在很多情況下玻璃體積血是眼外傷最常見的并發(fā)癥之一。外傷性玻璃體積血可占主要累及眼后段挫傷病例的25%45%。有作者(zuzh)對453例眼外傷住院病人的統(tǒng)計資料分析發(fā)現(xiàn)，玻璃體積血145例，占32%。據(jù)一組病例統(tǒng)計，在引起玻璃體積血的原因中，糖尿病視網(wǎng)膜病變占34.1%；無脫離的視網(wǎng)膜裂孔占22.4%；孔源性視網(wǎng)膜脫離占14.9%；視網(wǎng)膜靜脈阻塞占13.0%，以上4種疾患占8

3、4%。其他疾病如玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼內(nèi)腫瘤、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜兒視網(wǎng)膜病兒視網(wǎng)膜病變也占有相當(dāng)?shù)谋壤?。?頁/共30頁第七頁，共31頁。病因病因(bngyn) 任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。正常人的玻璃體無血管，但視網(wǎng)膜新生血管可長入玻璃體，或出現(xiàn)玻璃體纖維血管組織增生。眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見(chn jin)原因。 1.眼外傷或手術(shù)引起的玻璃體積血 眼球穿透傷或鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。在角鞏膜穿通傷、鞏膜穿通和眼后段的異物傷，玻璃體積血的發(fā)生率很高。眼球

4、頓挫傷造成的眼球瞬間變形可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而出血；前部玻璃體積血可可由睫狀體部位損傷所致。第7頁/共30頁第八頁，共31頁。病因病因(bngyn) 手術(shù)性玻璃體積血可見于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手術(shù)等。 2.自發(fā)性玻璃體積血 包括(boku)的疾病較多。主要有視網(wǎng)膜血管病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Eales病、視網(wǎng)膜大動脈瘤等；玻璃體后脫離或視網(wǎng)膜裂孔形成；濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎癥、變性或腫瘤。有人對糖尿病、眼外傷等2種病因除外的151例單眼玻璃體積血病例進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)引起出血的主要原因是視網(wǎng)膜裂孔形成占42%；視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞占37%。第8頁

5、/共30頁第九頁，共31頁。病因病因(bngyn)一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導(dǎo)致玻璃體積血，但較為少見。在糖尿病病人，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管是玻璃體積血的一個(y )先兆。如果不作任何處理，5年內(nèi)約有27%發(fā)生玻璃體積血。因出血引起的視力下降，不能靠血液自行吸收而恢復(fù)的病人約占60%。第9頁/共30頁第十頁，共31頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 玻璃體積血可以來自后部的視網(wǎng)膜、視盤及脈絡(luò)膜，也可來自眼前段的虹膜、睫狀體。對于無晶體眼者，出血更易向后進(jìn)入玻璃體。少量出血易于吸收，且多無后遺癥，較多的出血則難吸收，可出現(xiàn)膽固醇沉著、血紅蛋白沉著、玻璃體部分液化、部分濃縮及后脫離等。

6、大量出血還可導(dǎo)致紅細(xì)胞變性形成血影細(xì)胞(ghost cell)，發(fā)生血影細(xì)胞性或溶血性青光眼。而反復(fù)(fnf)的大量出血可刺激眼部發(fā)生增殖反應(yīng)，形成致密的有新生血管的纖維增殖膜。第10頁/共30頁第十一頁，共31頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制此膜的新生血管易破裂而導(dǎo)致反復(fù)出血(ch xi)，而且它可以收縮產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，久之形成并發(fā)性白內(nèi)障甚至眼球萎縮。 第11頁/共30頁第十二頁，共31頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 玻璃體積血的癥狀、體征、病程、預(yù)后和并發(fā)癥主要取決于引起(ynq)出血的原發(fā)病和出血量的多少、出血的次數(shù)等因素。 自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成

7、濃密的血塊。少量出血時，病人可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”；較多的出血發(fā)生時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。第12頁/共30頁第十三頁，共31頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。 隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達(dá)1年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)(bn

8、 sh)的病人喪失有用視力。第13頁/共30頁第十四頁，共31頁。并發(fā)癥并發(fā)癥 1.玻璃體凝縮 玻璃體積血可破壞玻璃體凝膠狀態(tài)，使黏多糖分解，膠原維聚集，出現(xiàn)液化和凝縮，導(dǎo)致或加重玻璃體脫離。裂隙燈顯微鏡檢查可見凝縮的玻璃體密度增高。若有玻璃體后脫離，則有一明顯的界膜樣邊界與水樣的液化玻璃體相接觸，可見凝縮玻璃體界面如幔樣從上方呈波浪樣垂下。 2.玻璃體炎癥 大量的玻璃體積血時，血液中炎性細(xì)胞可隨之進(jìn)入玻璃體內(nèi)(t ni)，引起活化反應(yīng)，以致臨近組織血管擴(kuò)張，血漿成分滲出到眼內(nèi)，產(chǎn)生輕度的炎性反應(yīng)。第14頁/共30頁第十五頁，共31頁。并發(fā)癥并發(fā)癥臨床可見前房閃光、瞳孔輕度粘連。 3.玻璃體機(jī)

9、化 玻璃體機(jī)化有兩方面原因： 其一為大量玻璃體積血長期不吸收，血漿成分及血中炎性細(xì)胞刺激和轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，在玻璃體內(nèi)機(jī)化形成纖維膜。另一方面，由于視網(wǎng)膜前增殖膜收縮，牽拉視網(wǎng)膜血管或新生血管，使之破裂出血，并進(jìn)入玻璃體內(nèi)。玻璃體積血促進(jìn)增殖發(fā)展，形成或加重玻璃體機(jī)化。最終導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變并發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 4.鐵血(ti xu)黃色素沉著 玻璃體積血逐漸分解，紅細(xì)胞破壞，其內(nèi)鐵質(zhì)大量游離，并可沉積在臨近的組織，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性反應(yīng)。第15頁/共30頁第十六頁，共31頁。并發(fā)癥并發(fā)癥裂隙燈顯微鏡下可見玻璃體內(nèi)棕黃色顆粒樣混濁。 5.溶血性青光眼 此病是一種急性、繼發(fā)性、開角型青光眼，是

10、由于(yuy)吞噬血紅蛋白的巨噬細(xì)胞、血紅蛋白、蛻變的紅細(xì)胞阻塞房角所致。通常發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天或數(shù)周。其臨床特征如下： 眼壓增高；房角開放；濾簾呈紅色或棕紅色；房角無新生血管；前房可見紅細(xì)胞。治療上首先給予抗青光眼藥物，如果藥物不能控制高眼壓，可考慮前房沖洗和(或)玻璃體切割等手術(shù)治療。第16頁/共30頁第十七頁，共31頁。并發(fā)癥并發(fā)癥 6.血影細(xì)胞青光眼 由玻璃體積血后變性的紅細(xì)胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼壓增高。變性的紅細(xì)胞呈球形且凹陷，含有變性的血紅蛋白，常稱為血影細(xì)胞。這種細(xì)胞與正常的紅細(xì)胞相比變形能力差，故不能通過濾簾，從而阻塞房角，引起眼壓升高(shn o)。治療方法同

11、溶血性青光眼。 7.其他 包括虹膜紅變、白內(nèi)障等。第17頁/共30頁第十八頁，共31頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 針對某些(mu xi)引起玻璃體積血的原發(fā)疾病，可以進(jìn)行一些必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、出血及凝血指標(biāo)等。第18頁/共30頁第十九頁，共31頁。其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查 超聲波有較大的診斷價值(jizh)，尤其在不能直接看到眼底時： 少量彌散性的出血用B型超聲波檢查可能得到陰性結(jié)果，這是因為在玻璃體內(nèi)缺乏足夠的回聲界面。而A型超聲掃描對此可能顯示出低基線的回聲。玻璃體積血較致密時，無論A型或B型超聲檢查都可看到低度到中度振幅的散在回聲。當(dāng)用高敏感度掃描時，出血的致

12、密度和分布顯示的更清楚；降低敏感性的掃描可以使回聲振幅下降，多數(shù)回聲點被清除掉，因此能確定是否同時存在視網(wǎng)膜脫離。第19頁/共30頁第二十頁，共31頁。其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查玻璃體積血引起的玻璃體后脫離(tul)，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離(tul)相鑒別。第20頁/共30頁第二十一頁，共31頁。診斷診斷(zhndun) 1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側(cè)眼有重要價值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。 2. 出血量的界定 對出血量的多少，按玻璃體混濁的程度可分為4級，“”或級，指極少量出血不影響眼底觀察；“ ”或級，指眼底紅光反射明顯，或上方(sh

13、n fn)周邊部可見視網(wǎng)膜血管；“ ”或級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；“ ”或級，指眼底無紅光反射。第21頁/共30頁第二十二頁，共31頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 玻璃體積血引起的玻璃體后脫離(tul)，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離(tul)相鑒別。脫離(tul)的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲，在改變敏感度時，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離(tul)的視網(wǎng)膜常可追蹤到附著處或視盤，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離(tul)會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離(tul)，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動時有明顯的后運動，降低機(jī)器的敏感度時回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、

14、是否合并有視網(wǎng)膜脫離(tul)等病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時可以重復(fù)檢查。第22頁/共30頁第二十三頁，共31頁。治療治療(zhlio) 在大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要46個月時間。因此，在開始治療之前，一般認(rèn)為應(yīng)觀察34個月，如果在這期間(qjin)玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。 1.藥物療法 以往嘗試一些藥物試圖促進(jìn)血液的吸收，但尚無一種藥物經(jīng)確認(rèn)有肯定的療效。臨床上難以進(jìn)行隨機(jī)對照的臨床試驗來評價某一藥物或非手術(shù)療法的效果。有報道尿激酶或t-PA玻璃體內(nèi)注射，以激活血塊中的纖溶酶原，使血塊溶解破碎，還可能增加眼部毛細(xì)血管的通透性。第23頁/共3

15、0頁第二十四頁，共31頁。治療治療(zhlio)其他藥物，包括具有活血化瘀作用的復(fù)方中藥制劑，其療效有待進(jìn)一步評價。 2.物理療法 有報道用超聲波治療玻璃體積血，但實驗表明超聲波無加速血液吸收的作用。氬激光也曾試用于擊射玻璃體內(nèi)的凝血塊，可使血塊氣化、松解。此外，尚有離子導(dǎo)入方法的嘗試。這些方法，在臨床(ln chun)上應(yīng)用不多。 3.手術(shù)治療 玻璃體切割除術(shù)最適宜于眼外傷(如挫傷、裂傷、穿通傷或破裂傷)引起的玻璃體積血，以及持久的自發(fā)性積血或合并視網(wǎng)膜病變的病例。第24頁/共30頁第二十五頁，共31頁。治療治療(zhlio) (1)外傷性玻璃體積血： 由眼球穿透傷引起時，可實行早期玻璃體切

16、割術(shù)。實驗和臨床研究表明傷后12周內(nèi)手術(shù)較為適宜，此期切除眼內(nèi)的血塊和炎性產(chǎn)物能避免血液對創(chuàng)傷修復(fù)過程的過度刺激，減少纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機(jī)會。因鈍挫傷所致的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜破裂，若不伴有視網(wǎng)膜脫離，可以等待(dngdi)一段時間。不能自發(fā)吸收、影響視力恢復(fù)時再考慮手術(shù)。手術(shù)中或術(shù)后的出血，少量時可不作特殊處理，一般能很快吸收；較多時，可再次手術(shù)處理。第25頁/共30頁第二十六頁，共31頁。治療治療(zhlio)(2)自發(fā)性玻璃體積血： 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的特征，決定手術(shù)時機(jī)。近年認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生玻璃體積血即是手術(shù)適應(yīng)證，早些手術(shù)的效果較好。因為積血阻礙視網(wǎng)膜光凝治療，而視網(wǎng)膜缺血病變可能繼續(xù)惡化，及早手術(shù)同時進(jìn)行有效光凝，既能處理并發(fā)癥，又對控制視網(wǎng)膜缺血有益。其他缺血性病變與此類似。此外，應(yīng)用周邊部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)對嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜性視網(wǎng)膜病性視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血而又不適合作玻璃體手術(shù)的病例，能在一定程度上促進(jìn)玻璃體血液的吸收，同時凝固了部分視網(wǎng)膜組織(zzh)，對控制病情有幫助。第26頁/共30頁第二十七頁，共31頁。預(yù)后預(yù)后(yhu) 在不出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，及時清除玻璃體積血對視力恢復(fù)有利，但應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療，防止(fngzh)復(fù)發(fā)。第27頁/共30頁第二十八頁，共31頁。預(yù)防預(yù)防(yfng) 目前沒有(mi yu)相關(guān)內(nèi)容描述。第28頁/共3