咯血病例討論課件

1、咯血病例討論咯血(k xi) 病例討論 第一頁，共二十六頁。咯血病例討論簡要簡要(jinyo)病史：病史：1、程潮 、 男、 88歲 因 “咳嗽咳痰5年余，加重伴雙下肢水腫1周余。” ，擬“慢性肺源性心臟病” 于2014年9月24日11時收入我科?；颊呒韧犯哐獕翰∈?0余年最高160/80mmHg；間斷服用降壓藥物（具體不詳）。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。入院后查體：神志清楚, BP123/68mmHg，胸廓桶狀胸，呼吸平穩(wěn)，胸壁無壓痛，呼吸運動度正常，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及濕羅音，右肺較左肺明顯。無胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齊，無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區(qū)

2、未聞及明顯雜音。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病 心功能III級 2.高血壓病2級 很高危 3.頸動脈狹窄治療：入院后予一級護理，持續(xù)低流量吸氧。抗感染、化痰、擴張支氣管等治療?；颊呓?jīng)治療后仍有咳嗽咳痰，無明顯氣促， 2014年9月26日13時無明顯誘因下咯鮮紅色血1次，約3ml，精神疲倦，無腹痛腹脹，無惡心( xn)嘔吐，大小便無異常。于轉(zhuǎn)ccu 治療，轉(zhuǎn)入給予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德霧化吸入解痙止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持續(xù)泵入。后患者精神好轉(zhuǎn)，無心慌、胸痛等特殊不適，要求出院，于2014年9月27日早晨辦理出院。第二頁，共二十六頁。咯血病例討論咯血是指

3、喉及喉以咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者出血，經(jīng)口排出者咯血概念咯血概念咯血需與口腔咯血需與口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的嘔血血引起的嘔血相鑒別相鑒別第三頁，共二十六頁?？┭±懻摽┭?k xi)與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀

4、常有血痰數(shù)日無痰第四頁，共二十六頁。咯血病例討論支氣管支氣管肺部肺部 心血管心血管其它其它(qt)支擴支擴支氣管肺癌支氣管肺癌(fi i)慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺結(jié)核肺結(jié)核肺炎肺炎(fiyn)肺膿腫肺膿腫二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄肺淤血咯血肺淤血咯血急性左心衰急性左心衰血液病血液病風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病傳染病傳染病子宮內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位病因病因第五頁，共二十六頁?？┭±懻擃伾?yns) 、性狀肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血泡出血肺炎克雷伯桿菌肺

5、炎肺炎克雷伯桿菌肺炎左心衰肺水腫左心衰肺水腫肺梗死肺梗死第六頁，共二十六頁?？┭±懻摪?隨 癥 狀 1咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎。 4咯血伴膿痰 多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜(ninm)出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。第七頁，共二

6、十六頁?？┭±懻撝?療 1 、藥物止血、藥物止血 2、內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡下止血 球囊導(dǎo)管填塞法 3、DSA介入處理介入處理(chl) 支氣管動脈造影栓塞術(shù) 4、外科手術(shù)、外科手術(shù)第八頁，共二十六頁?？┭±懻撟o理(hl)一般護理一般護理 7指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血 1病情觀察病情觀察2心理護理心理護理 3 體體 位位4休息休息 5飲飲 食食6環(huán)境環(huán)境 第九頁，共二十六頁。咯血病例討論一般(ybn)護理病情觀察病情觀察病情觀察病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的、注意患者的呼吸、脈搏、呼吸、脈搏、血壓等血壓等生命體生命體征征2、注意有無皮、注意有無皮下牙齦、鼻出下牙齦、鼻出血及其血及其凝血功凝血功

7、能能是否正常是否正常,有有無其他部位的無其他部位的繼發(fā)感染繼發(fā)感染3、注意咯血的、注意咯血的先先兆癥狀兆癥狀：如陣發(fā)性：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊腥味及精神高度緊張等情況張等情況第十頁，共二十六頁?？┭±懻撘话?ybn)護理心理護理心理護理心理護理心理護理心理護理心理護理 1、大咯血由于起、大咯血由于起病突然，病人心情病突然，病人心情一般都十分緊張、一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是得到有效控制時是憂心忡忡憂心忡忡 2、護理人員應(yīng)穩(wěn)、護理人員應(yīng)穩(wěn)定病人情緒。一方定病人

8、情緒。一方面積極搶救，另一面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心減少病人的恐懼心理理 3、采取安慰、支持、采取安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)的方法、勸解、疏導(dǎo)的方法，幫助他們消除緊張，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及病室保持安靜，及時更換被血污染的被時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的血液，減少對病人的不良刺激。不良刺激。 第十一頁，共二十六頁?？┭±懻撘话?ybn)護理休息休息 休息休息 休息休息 1、適當?shù)?、適當?shù)嘏P床臥床休休息，病情穩(wěn)定后可息，病情穩(wěn)定后可床邊活

9、動以利痰液床邊活動以利痰液引流，但又保證不引流，但又保證不因活動而誘發(fā)咯血因活動而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做的病變，在飯前做體位引流體位引流，同時協(xié)，同時協(xié)助拍背，鼓勵患者助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日輕輕咳嗽，每日12次，每次為次，每次為15min。引流完后。引流完后漱口，記錄痰量及漱口，記錄痰量及性質(zhì)性質(zhì) 3、每日、每日2次進行次進行霧化霧化吸入稀釋痰液吸入稀釋痰液，以利痰液排出，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以凝血酶霧化吸入以助止血助止血 或靜脈使或靜脈使用止血藥物。用止血藥物。第十二頁，共二十六頁

10、?？┭±懻撘话?ybn)護理飲食飲食 飲食飲食飲食飲食 咯血后需暫時禁食咯血后需暫時禁食病情穩(wěn)定后制定飲病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計劃食營養(yǎng)的攝入計劃，咯血前后食欲驟，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素降，應(yīng)注意維生素C 的攝入，成人每的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總?cè)諗z入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為量應(yīng)為90120 g為保證體內(nèi)水、電為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵病人補充足夠的水病人補充足夠的水分。每日飲水不少分。每日飲水不少于于1.52.0 L，注，注意保持大便通暢，意保持大便通暢，以免排便時腹壓增以免排便時腹壓增加而引起再度咯血加而引起再度咯血 第十三頁，共二十六頁?？┭±懻撘?/p>

11、般(ybn)護理環(huán)境環(huán)境環(huán)境環(huán)境 環(huán)境環(huán)境 保持病房潔靜、舒保持病房潔靜、舒適，減少會客，病適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙室內(nèi)禁止吸煙 ，保持室內(nèi)空氣新鮮保持室內(nèi)空氣新鮮 注意注意天氣變化天氣變化，保，保持病房溫度適宜，持病房溫度適宜，及時為患者增減衣及時為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)被，防止受涼誘發(fā)咯血咯血 免疫功能低下免疫功能低下易患易患上呼吸道感染或繼上呼吸道感染或繼發(fā)肺部感染，出現(xiàn)發(fā)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，誘咳嗽、咳痰等，誘發(fā)咯血發(fā)咯血及時更換及時更換被血污染被血污染的的被服被服，及時倒掉，及時倒掉咯出的血液減少對咯出的血液減少對病人的不良刺激病人的不良刺激第十四頁，共二十六頁?？┭?/p>

12、例討論一般(ybn)護理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血 1、幫助病人取正、幫助病人取正確咯血臥位，全身確咯血臥位，全身放松，囑患者放松，囑患者頭偏頭偏向一側(cè)向一側(cè)閉目，嚴防閉目，嚴防接觸或看見血液而接觸或看見血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥厥 2、唇邊放干凈痰、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口杯讓病人將血一口一口咳出，吐入痰一口咳出，吐入痰杯杯 3、告知病人咯血、告知病人咯血量雖多，但可通過量雖多，但可通過補血、補液來彌補補血、補液來彌補 第十五頁，共二十六頁。咯血病例討論大咯血病人(bngrn)窒息的搶救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及對癥吸氧及對

13、癥清理淤血清理淤血開放氣道開放氣道備急救藥品、器械氧氣備急救藥品、器械氧氣第十六頁，共二十六頁?？┭±懻撍幬?yow)止血 1.縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65 %-70 %，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降(xijing);破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。第十七頁，共二十六頁。咯血病例討論藥物(yow)止血2.擴血管藥物受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)

14、系統(tǒng)藥物阿托品、654 - 2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機制主要是擴張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少(jinsho)入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少(jinsho)肺血量，。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。減慢破裂血管血流而止血第十八頁，共二十六頁?？┭±懻撍幬?yow)止血3. 促進凝血止血藥物 立止血 凝血酶 魚精蛋白 抗纖溶劑(rngj)如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C 其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥第十九頁，共二十六頁。咯血病例討論藥物(yow)止血4.聯(lián)合應(yīng)用 縮擴血管藥物(y

15、ow)聯(lián)合 幾種擴血管藥物聯(lián)合 幾種促凝止血藥合用 縮擴血管藥分別與凝血藥聯(lián)合 聯(lián)合用藥起協(xié)同作用,減少了副作用第二十頁，共二十六頁。咯血病例討論備急救藥品、器械備急救藥品、器械(qxi)氧氣氧氣 療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立止血 在用藥的過程中，密切觀察病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、出汗(ch hn)、胸悶、腹部不適、血壓升高等 如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢用藥速度或停止用藥 孕婦，不能使用垂體后葉素，老年男性病人，患有前列腺增生癥不能使用阿托品應(yīng)選用立止血 配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、云南白藥等。第二十一頁，共二十六頁。咯血病例討論開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護理者應(yīng)迅速抬

16、高患者床腳，成頭低足高位(o wi)或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈4590，托起頭部向背屈。如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險 開放(kifng)氣道、清理淤血第二十二頁，共二十六頁?？┭±懻摯罂┭w位大咯血體位 大

17、咯血體位大咯血體位 大咯血體位大咯血體位 1、大咯血病人應(yīng)、大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，絕對臥床休息，不不宜搬動宜搬動，以免因活，以免因活動而加重咯血動而加重咯血 2、取、取患側(cè)臥位患側(cè)臥位，利于止血可避免血利于止血可避免血液流入或堵塞健側(cè)液流入或堵塞健側(cè)氣管，利于健側(cè)肺氣管，利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張發(fā)性肺炎或肺不張發(fā)生。也可取生。也可取半臥位半臥位，減少下肢與腹腔減少下肢與腹腔血液回流，降低肺血液回流，降低肺循環(huán)壓力，利于肺循環(huán)壓力，利于肺血管收縮血管收縮 .3大咯血無窒息征象者，可體位引流：頭低腳高位（頭部傾斜4060）同時輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出。 開放

18、(kifng)氣道、清理淤血 第二十三頁，共二十六頁。咯血病例討論吸氧及對癥吸氧及對癥(du zhng) 1 短時間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以34L/min為宜 2建立靜脈(jngmi)通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。 3輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血 4加強營養(yǎng)和支持治療促進組織修復(fù)。 5密切觀察病情變化，避免再次咯血第二十四頁，共二十六頁。咯血病例討論 吸氧及對癥吸氧及對癥 6 盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合 7如有咳嗽可適當給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 8咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，向病人及家屬講明情況消除疑慮。 9嚴格作息制度，保證病人的充分(chngfn)休