食管癌淋巴結(jié)三野清掃

1、食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃 胸外科 徐澄澄食管的淋巴結(jié)分布食管的淋巴結(jié)分布膈肌旁膈肌旁下段食管旁下段食管旁中段食管旁中段食管旁左總支氣管旁左總支氣管旁右總支氣管旁右總支氣管旁隆突下隆突下左側(cè)頸段食管旁左側(cè)頸段食管旁右側(cè)頸段食管旁右側(cè)頸段食管旁左鎖骨上左鎖骨上右鎖骨上右鎖骨上主動(dòng)脈弓下主動(dòng)脈弓下上段食管旁上段食管旁左側(cè)喉返神經(jīng)旁左側(cè)喉返神經(jīng)旁腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)賁門左淋巴結(jié)賁門左淋巴結(jié)脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)食管淋巴引流方向食管淋巴引流方向頸內(nèi)的淋巴橫引流到頸內(nèi)和鎖骨上淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大

2、部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉處為雙向引流食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了手術(shù)的基本原則食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了手術(shù)的基本原則食管無(wú)漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細(xì)血管。粘膜下淋巴管平行于食管縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個(gè)方向自由流動(dòng)，受到胸腔內(nèi)壓力差和淋巴管梗阻的影響。食管壁內(nèi)與胃壁內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強(qiáng)。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍性的特征。食管特殊的淋巴結(jié)構(gòu)食管特殊的淋巴結(jié)構(gòu)食管癌經(jīng)胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移食管癌經(jīng)胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移有三條通路:沿粘膜下淋巴網(wǎng)

3、縱向播散至區(qū)域淋巴結(jié)(N1)或非區(qū)域淋巴結(jié)(M1a或M1b);經(jīng)淋巴導(dǎo)管至區(qū)域淋巴(N1);經(jīng)胸導(dǎo)管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移(M1)。 食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)食管癌病人在確診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占75%腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá)1833%侵犯外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高達(dá)7889%水平,80%的患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占半數(shù)以上腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍食管上段癌多向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管上段癌多向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左頸深

4、及鎖骨上淋巴結(jié)，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結(jié)血管旁等胃周圍淋巴結(jié)食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率1718255%3943例數(shù)=421三野清掃2001 2005NCCH, 東京食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值體現(xiàn)在以下方面：食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值體現(xiàn)在以下方面：1.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性。2.2.對(duì)食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認(rèn)識(shí)。對(duì)食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認(rèn)識(shí)。3.3.提高手術(shù)根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率提高手術(shù)根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，局

5、部復(fù)發(fā)率38%38%降到降到17%17%?；颊哌h(yuǎn)期生?；颊哌h(yuǎn)期生存率獲得改善，術(shù)后五年生存率由存率獲得改善，術(shù)后五年生存率由30%30%提高到提高到55%55%。 食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值CT判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移：觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化。環(huán)形強(qiáng)化。有些淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽(yáng)有些淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽(yáng)性。性。有隱匿癌組織的淋巴結(jié)可呈假陰性有隱匿癌組織的淋巴結(jié)可呈

6、假陰性判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃大彎側(cè)淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)左側(cè)膈下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)食管旁淋巴結(jié)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022 2:05:18 AM11、人總是珍惜為得到。2022-5-42022-5-42022-5-4May-224-May-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-5-42022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。202

7、2-5-42022-5-42022-5-42022-5-45/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月4日星期三2022-5-42022-5-42022-5-415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年5月2022-5-42022-5-42022-5-45/4/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-5-42022-5-4May 4, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-5-42022-5-42022-5-42022-5-4AJCC/UICCAJCC/UICC關(guān)于關(guān)于食管癌分期的修改建議食管癌分期的修改建議AJCCT1N分期分

8、期M分期分期修改建議修改建議T1a（粘膜層）（粘膜層） I期期T1b（粘膜下層）（粘膜下層）N0N1（02陽(yáng)性淋巴結(jié)）陽(yáng)性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）M1a取消取消新出版的中國(guó)食管癌規(guī)范化診治指南提出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N02)者；而在新分期中，C期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者。Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌無(wú)法確定原位癌)T1 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層 T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層T4 腫瘤侵及鄰近器官 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

9、T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 35個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 69個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a 上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié) M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第6版TNM分期中，簡(jiǎn)單地分為N1期和N0 期第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細(xì)分為N03期理由是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可能影響患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率食管癌食管癌TNMTNM分期分期第第6 6版版(2002) VS(2002) VS第第7 7版版( (2009) 2009) 亞組 T N M 亞組 T N M H G 0期 is 0 0 0

10、is 0 0 - 1 期1 0 0 a 1 0 0 - 1 1 0 0 2 2 b 1 0 0 1 2 1 0 0 - 3-4 2 0 0 - 1 期 a 2 0 0 2 0 0 2-4 3 0 0 3-4a 0 0 - - b 1-2 1 0 1-2 1 0 - - 期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 - - b 3-4a 1b 0 - - - 2 0 - - 期 a - - 1a 4b - - - - b - - 1b - 3 - - - - - 1 - -國(guó)內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃大多推薦施行國(guó)內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃大多推薦施行 (Ivor-Lewis)/(Ivor-Lewis)/

11、 (McKeown)(McKeown)術(shù)式術(shù)式普通三切口（較完全二野清掃）普通三切口（較完全二野清掃）上腹正中切口上腹正中切口+ +右后外側(cè)切口切口的右后外側(cè)切口切口的Ivor lewisIvor lewis術(shù)式（完全二野淋巴結(jié)術(shù)式（完全二野淋巴結(jié)清掃）清掃）/ /上腹正中切口上腹正中切口+ +管狀胃胸骨后左頸部吻合管狀胃胸骨后左頸部吻合+ +胸腔鏡下切除胸段食胸腔鏡下切除胸段食管的管的MckeownMckeown術(shù)式術(shù)式/ /左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的Akiyama術(shù)式式 上腹正中切口上腹正中切口+ +右后外側(cè)切口切口右后外側(cè)切口切口+ +頸部頸部U

12、 U行切口（完全三野淋巴結(jié)清掃）行切口（完全三野淋巴結(jié)清掃）目前國(guó)內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展目前國(guó)內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展食管癌淋巴結(jié)清掃的相關(guān)術(shù)式食管癌淋巴結(jié)清掃的相關(guān)術(shù)式19941994年第五屆國(guó)際食管疾病會(huì)議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分年第五屆國(guó)際食管疾病會(huì)議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分為為4 4類類: :( (threefieldlymphnodedissectionthreefieldlymphnodedissection,3FLND),3FLND)。食管癌淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍：食管癌淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍：一野（腹區(qū)）一野（腹區(qū)）二野（胸區(qū)）包括

13、以下三種：二野（胸區(qū)）包括以下三種： a a常規(guī)淋巴結(jié)清掃常規(guī)淋巴結(jié)清掃 b b擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃 c c全淋巴結(jié)清掃全淋巴結(jié)清掃三野（頸區(qū)）三野（頸區(qū)） 二野清掃術(shù)中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃) +上縱隔頸胸交界部(擴(kuò)大二野清掃)三野清掃術(shù)食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍左經(jīng)胸食管癌切除術(shù)后左經(jīng)胸食管癌切除術(shù)后5 5年生存率僅年生存率僅30%30%40%40%，因此大多數(shù)西方學(xué)者傾向?qū)⑹彻馨┛?，因此大多?shù)西方學(xué)者傾向?qū)⑹彻馨┛醋魅硇约膊?。作全身性疾病?2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代日本學(xué)者開始將胃癌淋巴結(jié)清掃成功經(jīng)驗(yàn)用于食管癌年代日本學(xué)者開始將胃癌淋巴結(jié)

14、清掃成功經(jīng)驗(yàn)用于食管癌, ,開展食管癌次全開展食管癌次全切除加三野淋巴結(jié)清掃切除加三野淋巴結(jié)清掃, ,以提高術(shù)后的生存率。以提高術(shù)后的生存率。載自：諸葛雪朋.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術(shù)治療的預(yù)后. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2009, 16( 4) : 279-282. 淋巴結(jié)清掃的臨床效果淋巴結(jié)清掃的臨床效果二野淋巴清掃的局限二野淋巴清掃的局限 頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè)頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè) 傳統(tǒng)的左胸徑路無(wú)法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁傳統(tǒng)的左胸徑路無(wú)法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁三角淋巴結(jié)三角淋巴結(jié)食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（食管癌

15、三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（TFD）的適應(yīng)癥）的適應(yīng)癥清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加目前認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃目前認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)適應(yīng)于：于： (1)全身情況較好,能耐受手術(shù);(2)術(shù)前估計(jì)腫瘤能根治性切除;(3)術(shù)前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌術(shù)中判斷有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移;(6)術(shù)中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目不超過4枚。頸部頸部U U型切口淋巴結(jié)清掃型切口淋巴結(jié)清掃甲狀腺氣管喉返神經(jīng)膈神經(jīng)迷走神經(jīng)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈橫向頸動(dòng)脈橫向頸靜脈肩胛舌骨肌前斜角肌的肌肉3FLND手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)是雙

16、側(cè)喉返神經(jīng)鏈（RLN)淋巴結(jié)的清掃喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃重點(diǎn)在右側(cè)，腫瘤侵潤(rùn)越深、分化越差、患者年齡越輕越要重視喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)為手術(shù)難點(diǎn)為手術(shù)難點(diǎn)左側(cè)喉返神經(jīng)左側(cè)喉返神經(jīng)鏈（鏈（RLN)RLN)淋巴淋巴結(jié)的清掃結(jié)的清掃微創(chuàng)食管切除術(shù)MIEMIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:電視胸腔鏡腹腔鏡(開腹)腹腔鏡電視胸腔鏡或開胸(Ivor-lewis)腹腔鏡(THE)電視縱隔鏡腹腔鏡(開腹)必須達(dá)到與開放手術(shù)相似的治療效果 對(duì)胸腹腔淋巴結(jié)清掃總數(shù)不應(yīng)少于8組12枚。 其進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并

17、發(fā)癥 微創(chuàng)食管切除術(shù)微創(chuàng)食管切除術(shù)前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)（SLN）前哨淋巴結(jié)（Sentinel node）是指最先接受來(lái)自腫瘤淋巴回流液的淋巴結(jié)，是腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了一些“選擇性三野清掃”研究，以求對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高?；颊哌M(jìn)行針對(duì)性清掃，同時(shí)避免因無(wú)謂擴(kuò)大手術(shù)引起的創(chuàng)傷，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，即僅對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃(引用：南京衛(wèi)生年鑒_蔡繼軍_治療技術(shù)術(shù)前墨染美藍(lán)標(biāo)記指導(dǎo)食管_賁門_癌根治的研究)前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航（Sentinel node navigation）總總 結(jié)結(jié)食管癌系統(tǒng)性淋巴清掃提高了分期準(zhǔn)確性、延長(zhǎng)

18、了腫瘤食管癌系統(tǒng)性淋巴清掃提高了分期準(zhǔn)確性、延長(zhǎng)了腫瘤局部控制時(shí)間、提高了生存率，但對(duì)于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部控制時(shí)間、提高了生存率，但對(duì)于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期病例，無(wú)限度擴(kuò)大手術(shù)則適得其反。局部晚期病例，無(wú)限度擴(kuò)大手術(shù)則適得其反。根據(jù)食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的解剖和腫瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)選擇根據(jù)食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的解剖和腫瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)選擇規(guī)范、合理的清掃是提高食管癌療效的關(guān)鍵。規(guī)范、合理的清掃是提高食管癌療效的關(guān)鍵。謝謝各位老師！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.5.422.5.4Wednesday, May 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/4/2022 2:05:19 AM11、人總是珍惜為得到。22.5.4*May-224-May-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Wednesday, May 04, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.5.422.5.4*May 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月4日星期三*22.5.415、一個(gè)人炫耀什么，