信息技術(shù)在TPN臨床使用安全管理中的應(yīng)用

1、信息技術(shù)在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)臨床使用管理中的應(yīng)用華旭東 馬珂* 方紅梅 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,杭州 310016)摘要：目的：分析全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(Total Parenteral Nutriention,TPN)臨床支持中存在的不合理用藥，探討信息技術(shù)在TPN處方管理中的應(yīng)用。方法：隨機(jī)抽取了2004年10月到2008年10月住院病人使用的500條TPN醫(yī)囑審核記錄，進(jìn)行整理分析。針對(duì)無(wú)適應(yīng)證用藥、電解質(zhì)大量使用影響TPN穩(wěn)定性、處方組成不合理、配伍不當(dāng)?shù)葞状箢愔饕獑?wèn)題，開(kāi)發(fā)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的TPN處方管理子系統(tǒng)。結(jié)果：該系統(tǒng)在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了TPN醫(yī)囑的組方合理性監(jiān)

2、測(cè)及醫(yī)囑全生命周期的條碼化管理，促進(jìn)了TPN處方管理的科學(xué)化、準(zhǔn)確化和效率化。結(jié)論：利用信息技術(shù)來(lái)確保TPN處方合理性及給藥流程安全性的管理模式是行之有效的。關(guān)鍵詞：胃腸外營(yíng)養(yǎng)；信息技術(shù)；合理用藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等制劑混合配制而成。由于其能夠提供良好的營(yíng)養(yǎng)，有助于患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床上主要用于不能通過(guò)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的危重患者。已成為醫(yī)療工作中不可缺少的治療方法之一1。由于它的處方特殊，多種藥物混合時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生相互作用。因此，藥物在配制時(shí)，必須嚴(yán)格審核處方的合理性，注意藥物配伍禁忌、溶解度和各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間的相容性等，制定合理的

3、配制程序，保證質(zhì)量。我科自1997年成立TPN配制中心以來(lái)，配制了近80000袋TPN用于臨床，取得了較好的臨床療效。本文根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)介紹我院如何利用信息技術(shù)來(lái)確保TPN處方的合理性及給藥流程的安全性。1 TPN處方管理子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思想我院藥師對(duì)行TPN支持患者的醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，保證臨床用藥安全、有效。對(duì)處方審核記錄進(jìn)行整理分析，總結(jié)出全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持中的不合理用藥主要有以下幾方面：無(wú)適應(yīng)癥用藥、電解質(zhì)大量使用影響TPN的穩(wěn)定性、處方組成不合理、配伍不當(dāng)以及其他問(wèn)題。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的TPN處方管理子系統(tǒng)主要的設(shè)計(jì)思想就是為了輔助解決以上問(wèn)題。充分保證TPN處

4、方的合理性及數(shù)據(jù)的安全性、可靠性、完整性、一致性。2 系統(tǒng)的組成及特點(diǎn)本系統(tǒng)利用微軟先進(jìn)的開(kāi)發(fā)工具Visual Studio.Net2005開(kāi)發(fā)而成，采用面向?qū)ο箝_(kāi)發(fā)方式，利用微軟的基本類庫(kù)MFC進(jìn)行編程，并對(duì)各種基本控件進(jìn)行再包裝，完善了系統(tǒng)功能。TPN處方管理子系統(tǒng)主要由六部分組成: TPN處方模版、醫(yī)囑審核平臺(tái)及二維條碼標(biāo)簽生成系統(tǒng)、具有掃描功能的手持移動(dòng)終端(Enterprise Digital Assistant, EDA)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)及護(hù)士掃描執(zhí)行程序。圖1 靜脈藥物配置中心工作流程23 TPN處方電子化TPN的能量供給有比較嚴(yán)格的要求：一方面, 病人處于高代謝、高分解狀態(tài), 如果能

5、量攝入不足, 則增加機(jī)體額外的消耗, 迅速造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響病人的恢復(fù)和預(yù)后。另一方面, 過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持, 給呼吸循環(huán)系統(tǒng)及肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷。所以TPN處方應(yīng)根據(jù)病人的年齡、體重及病情需要而有所不同。TPN處方模版的內(nèi)容: 病人基本信息: 年齡、性別、身高、體重、疾病診斷?；境煞?各種規(guī)格脂肪乳劑，各種規(guī)格氨基酸，各種規(guī)格葡萄糖。添加成分:11.2%乳酸鈉注射液,10%氯化鉀注射液,10%葡萄糖酸鈣注射液,25%硫酸鎂注射液，甘油磷酸鈉(格列福斯Glycophos)推薦劑量l0ml，安達(dá)美(Addamel N,含微量元素9種) 推薦劑量10ml,維他利匹特(Vitalipid N，含脂溶

6、性維生素4種) 推薦劑量10ml，水樂(lè)維他(Soluvit N，含水溶性維生素9種) 推薦劑量1瓶，胰島素推薦劑量510IU/1000lcal of dextrose，肝素鈉推薦劑量0.10.3萬(wàn)單位，雷尼替丁推薦劑量150mg。處方組成不合理比較常見(jiàn)的問(wèn)題有非蛋白熱卡不夠，氮量不夠以及糖、脂比不合適。此類問(wèn)題在醫(yī)囑審核中是最為常見(jiàn)的。筆者認(rèn)為，造成處方組成不合理有臨床醫(yī)生不注意的原因，也有能量計(jì)算比較復(fù)雜的原因。在TPN處方模版數(shù)據(jù)處理中嵌入HBE標(biāo)準(zhǔn)能量公式TDE=BEE(Basal Energy Expenditure)×AF(Activity Factor)×IF(

7、Injury Factor) 3，同時(shí)關(guān)聯(lián)病人年齡、性別、身高、體重等數(shù)據(jù)計(jì)算出病人的理論標(biāo)準(zhǔn)能量。誠(chéng)然HBE標(biāo)準(zhǔn)能量公式不一定適合每個(gè)病人的能量供給，在配制TPN時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同患者的營(yíng)養(yǎng)情況、不同的病因、疾病的不同階段選擇不同的配制方案。所以只有當(dāng)所開(kāi)處方與該病人TDE相符率±20%時(shí)，在醫(yī)生保存處方前，系統(tǒng)以對(duì)話框提示臨床醫(yī)生注意，建議重新評(píng)估。若確是病情需要，亦可使用。TPN處方模版上的藥物品種是相對(duì)固定的，只有在醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)形成有關(guān)決議的情況下，通過(guò)計(jì)算機(jī)控制模塊經(jīng)授權(quán)后才能調(diào)整。一般認(rèn)為，TPN中不宜加人其它藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)，有報(bào)道在TPN中加人白蛋白等

8、藥物配合治療4，TPN處方模版以協(xié)定醫(yī)囑的形式有效控制了其他藥物添加，提高了TPN在臨床使用的安全性。電解質(zhì)的大量使用影響TPN的穩(wěn)定性，行TPN支持的患者，特別是一些重?；颊撸ǔ０橛须娊赓|(zhì)紊亂，需大量補(bǔ)充電解質(zhì)。TPN藥師在審核處方時(shí)常遇到這樣的處方：液體總體積不到2000mL，加入10%氯化鉀注射液100150mL，10%氯化鈉注射液100150mL，10%葡萄糖酸鈣注射液4060rnL，25%硫酸鎂注射液2040mL。從TPN穩(wěn)定性角度考慮，這種處方是不合理的。因?yàn)樵?000mL的TPN液體中，如果上述4種注射液的量分別超過(guò)了74mL、110rnL、15mL、6.7mL，則TPN中的脂

9、肪乳劑將喪失穩(wěn)定性5，而電子化的TPN處方，通過(guò)將各種電解質(zhì)的劑量與整組TPN的容量求比值，當(dāng)10%氯化鉀注射液大于3.7%、10%氯化鈉注射液大于5.5%、10%葡萄糖酸鈣注射液大于0.75%、25%硫酸鎂注射液0.335%時(shí)，系統(tǒng)將提示醫(yī)生修改某種電解質(zhì)的用量，避免由于電解質(zhì)的超量使用影響TPN的穩(wěn)定性。TPN處方模版設(shè)定電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)用量，分別是25%硫酸鎂注射液5ml、10%葡萄糖酸鈣注射液15ml、10%氯化鈉注射液30ml、10%氯化鉀注射液65ml，臨床醫(yī)生可以直接選擇使用。TPN處方模版對(duì)用法用量的控制，如:“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液說(shuō)明書(shū)上用法用量明確規(guī)定:“通過(guò)力太供給氨基

10、酸量不應(yīng)超過(guò)全部供給量的20%”。每日最大劑量：“按體重:2.0ml/KG”。但TPN藥師在工作中常常發(fā)現(xiàn)這樣的處方：氨基酸一項(xiàng)構(gòu)成為力太200 ml(氨基酸40G)，加11.4%樂(lè)凡命500ml或者250mL (氨基酸57g28.5g)。力太的用量超量，且與總氨基酸的比例為41%58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)規(guī)定的20%。甚至有少數(shù)處方氨基酸一項(xiàng)僅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。TPN處方模版可以將丙氨酰谷氨酰胺的用量與總氨基酸的比例控制在20%以內(nèi)。TPN處方上僅有一項(xiàng)丙氨酰谷氨酰胺，這在TPN處方電子化以前，在醫(yī)囑審核時(shí)是很常見(jiàn)的。TPN處方電子化后系統(tǒng)將以對(duì)話框的形式提示臨床醫(yī)生，并禁止醫(yī)囑保存。4 醫(yī)囑審

11、核平臺(tái)及條形碼技術(shù)的應(yīng)用處方審核是靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixtures ,PIVAS）臨床藥師工作的重點(diǎn)，是保證病人合理輸液的有效舉措。臨床藥師在接到醫(yī)囑后，立即通過(guò)醫(yī)囑審核平臺(tái)直接查閱該病人病情、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)以及病人以往用藥情況,對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)估。TPN標(biāo)簽上的二維條碼作為每組藥物醫(yī)囑的唯一標(biāo)識(shí)號(hào)：以8位日期、組方號(hào)、1位分組號(hào)組成，確保每組藥物的唯一性；如522008123163552101(52指藥物條碼，20081231是該組藥物預(yù)定義執(zhí)行日期，6355210是醫(yī)生工作站下達(dá)藥物醫(yī)囑時(shí)產(chǎn)生的唯一號(hào)，1指該組藥物執(zhí)行的第一份，

12、若醫(yī)囑頻度BID(每日二次)，分組號(hào)就有1，2以區(qū)分不同的給藥時(shí)間。藥房與各護(hù)理單元之間的藥品發(fā)送接收環(huán)節(jié)是醫(yī)院給藥流程中的重要環(huán)節(jié)。如何來(lái)確保這一環(huán)節(jié)的及時(shí)性、安全性及信息流的一致性，一直深受醫(yī)院藥學(xué)及護(hù)理工作者的關(guān)注。各護(hù)理單元只要掃描TPN發(fā)送單上的二維條形碼，非常快捷的做好接收確認(rèn)工作。護(hù)士在給病人使用TPN治療前，使用EDA掃描病人腕部識(shí)別帶上的條形碼，獲得病人的身份信息并進(jìn)行核對(duì)，以保證病人接受正確的治療。一切皆有據(jù)可查、責(zé)任明確。避免了不同職能科室間工作上的糾紛，近乎無(wú)紙化的操作模式也為醫(yī)院節(jié)約了運(yùn)營(yíng)成本。5利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析全院TPN使用的合理性隨機(jī)抽取住院病人使用的TPN處方作為樣本,運(yùn)用HBE標(biāo)準(zhǔn)能量公式計(jì)算住院病人所需的理論標(biāo)準(zhǔn)能量。TDE值與TPN處方實(shí)際提供的能量進(jìn)行比較，經(jīng)數(shù)理統(tǒng)計(jì)中的T分布方法進(jìn)行處理，求P值。分析本院TPN能量是否符合“適量偏少”的原則，且各組分間比例是否合理，將分析結(jié)果反饋給醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理委員會(huì)。6 討論TPN處方管理子系統(tǒng)在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了TPN醫(yī)囑在保存前的組方合理性監(jiān)測(cè)、TPN穩(wěn)定性預(yù)測(cè)的功能，使我們體會(huì)到在TPN醫(yī)囑全生命周期實(shí)現(xiàn)條碼化管理的優(yōu)勢(shì)所在，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了TPN管理的科學(xué)化、準(zhǔn)確化和