專(zhuān)題筆談ACCP和NICE指引對(duì)普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的比較分析

1、專(zhuān)題筆談ACCP和NICE指南對(duì)普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比較分析ACCP和NICE指南對(duì)普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比較分析劉鳳林中國(guó)實(shí)用外科雜志2017Vol.37（2）:119-124摘要對(duì)靜脈血栓栓塞癥（VTE）病人進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層是VTE預(yù)防中的重要問(wèn)題。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南對(duì)VTE預(yù)防措施的推薦基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（一項(xiàng)在多種臨床環(huán)境中被確證有效的評(píng)測(cè)工具）的評(píng)分結(jié)果；而英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究院（NICE）發(fā)布的更新指南則采取了一套獨(dú)立流程以評(píng)估住院病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)。盡管上述兩種VTE評(píng)估方法均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然而尚不清楚二者

2、是否具有相同的評(píng)估效果，更無(wú)明確結(jié)論認(rèn)定何種評(píng)估方法在真實(shí)臨床環(huán)境中可行性更佳。全面理解VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不同方法及其潛在優(yōu)勢(shì)和不足，將有助于我國(guó)醫(yī)師對(duì)此類(lèi)病人的臨床決策。關(guān)鍵詞靜脈血栓栓塞癥；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；指南；美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究院中圖分類(lèi)號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科E-mail:liu.fenglinzs-靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）,是外科手術(shù)病人常見(jiàn)并發(fā)癥。若無(wú)預(yù)防措施，DVT在普通外科手術(shù)病人中發(fā)生率為10%40%,在骨科大手術(shù)病人中發(fā)生率為40%60%1。若病人同時(shí)具備多種VTE風(fēng)險(xiǎn)因素

3、時(shí)（如大型手術(shù)、年齡40歲、VTE病史、腫瘤等），致死性PTE發(fā)生率可高達(dá)5%：2o合理預(yù)防措施可使DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50%60%,PTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低近2/33-4。因此，在普通外科臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度是進(jìn)行合理預(yù)防的基礎(chǔ)和前提條件。國(guó)際上已有多項(xiàng)關(guān)于VTE預(yù)防的臨床指南，分別由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究院（NICE）以及美國(guó)骨科醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAOS）等組織和機(jī)構(gòu)發(fā)布。這些指南針對(duì)不同病人群體、手術(shù)類(lèi)別等情況推薦臨床預(yù)防和處理措施。盡管VTE預(yù)防已受到高度關(guān)注，卻尚無(wú)統(tǒng)一的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系或工具。就普通外科手術(shù)而言，目前Caprini評(píng)

4、分模型是包括ACCP指南在內(nèi)的多國(guó)指南普遍采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。而NICE則根據(jù)住院病人類(lèi)型和風(fēng)險(xiǎn)因素類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)后，指導(dǎo)成年住院病人的VTE預(yù)防和治療。了解和比較不同指南中所采用的評(píng)估方法對(duì)深入理解VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施有重要意義，本文將著重分析NICE和ACCP在普通外科病人VTE預(yù)防中采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的聯(lián)系和區(qū)別，并結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐提由思考。1ACCP指南Caprini評(píng)分模型介紹ACCP指南5中重點(diǎn)闡述了非骨科手術(shù)病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施，主要采用Caprini評(píng)分模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該模型通過(guò)對(duì)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，再根據(jù)病人的臨床情況對(duì)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，這些因素包括病人

5、病史、現(xiàn)狀、手術(shù)類(lèi)型等，不同因素對(duì)應(yīng)不同的分值（表1）。然后將風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)分值加和后計(jì)算總分，最后根據(jù)總分所處數(shù)值區(qū)間判斷病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（即非常低危、低危、中危和高危類(lèi)型）（表2）：6o2NICE指南VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法介紹NICE于2015年對(duì)其VTE預(yù)防指南進(jìn)行了更新：7o該指南結(jié)合外科手術(shù)類(lèi)型和病人相關(guān)個(gè)體因素兩方面評(píng)估接受手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn),研究證據(jù)分別來(lái)自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的對(duì)照組數(shù)據(jù)、臨床注冊(cè)研究數(shù)據(jù)和前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。該指南指由，虢部手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他類(lèi)型手術(shù)，心血管手術(shù)、泌尿外科、神經(jīng)外科及普通外科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)也較高，而婦科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)則較低。此外，針對(duì)病人相

6、關(guān)個(gè)人因素，為降低VTE風(fēng)險(xiǎn)而采取干預(yù)措施前，應(yīng)考慮3方面的情況：（1）病人住院原因（手術(shù)或內(nèi)科病癥）和病人個(gè)體因素（例如年齡、性別、既存病癥和用藥情況）。（2）特定預(yù)防性干預(yù)中的獲益可能。（3）預(yù)防干預(yù)可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)（例如VTE藥物預(yù)防導(dǎo)致的由血）。為便于臨床應(yīng)用，該指南推薦符合下述1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病人或創(chuàng)傷病人即應(yīng)考慮其VTE風(fēng)險(xiǎn)增加：（1）全麻手術(shù)且手術(shù)時(shí)間90min,或手術(shù)涉及盆腔或下肢時(shí)60min。（2）有炎癥性或腹內(nèi)癥狀的急性手術(shù)住院。(3)預(yù)計(jì)病人活動(dòng)性顯著下降(4)存在表3中1項(xiàng)或多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。該指南還要求對(duì)病人住院24h內(nèi)、并在此后定期或當(dāng)病人臨床狀況發(fā)生改變時(shí)，重新評(píng)估病

7、人的由血和VTE風(fēng)險(xiǎn)，以確保VTE預(yù)防措施正確合理，并確定與VTE預(yù)防相關(guān)的不良事件。3ACCP指南與NICE指南VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的聯(lián)系和區(qū)別3.1兩部指南在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的相同或相似特點(diǎn)無(wú)論是采用Caprini模型的ACCP指南，還是另成體系的NICE指南，均明確限定了相應(yīng)方法學(xué)下VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的適用病人群體。ACCP指南針對(duì)非骨科手術(shù)病人，主要為普通外科和腹部-盆腔手術(shù)病人，涉及骨科手術(shù)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估另有推薦意見(jiàn)。NICE指南通過(guò)對(duì)原有版本的更新，將適用病人群體拓展為所有住院成年病人，但對(duì)外科手術(shù)病人和內(nèi)科病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施分別予以推薦和說(shuō)明。因此，二者的適用病人群體既有交疊

8、，也有差異，其中普通外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防二者都進(jìn)行了重點(diǎn)闡述。3.1.1均基于循證證據(jù)，提由相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及具體臨床推薦意見(jiàn)ACCP指南采用指南推薦、評(píng)價(jià)、發(fā)展和評(píng)估分級(jí)(GRADE)工作組提由的方法來(lái)評(píng)價(jià)證據(jù)屬性和推薦強(qiáng)度，并通過(guò)合理構(gòu)建專(zhuān)家組和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)以降低個(gè)人偏好和利益沖突對(duì)指南客觀性的影響。NICE指南則主要通過(guò)檢索系統(tǒng)性綜述確定風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素逐個(gè)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以確定其有效性和正確性，其數(shù)據(jù)來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)、臨床注冊(cè)研究以及前瞻性隊(duì)列研究等。由于二者都采用循證方法，確定由的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素也多有重合。例如VTE風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加、虢部和盆腔的手術(shù)均為VTE高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、

9、血栓病史及肥胖均可增加病人VTE風(fēng)險(xiǎn)等。3.1.2均通過(guò)量化來(lái)體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)VTE發(fā)生率的影響程度兩部指南均通過(guò)不同的分析方法對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定量或半定量，通過(guò)量化來(lái)體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)VTE發(fā)生率的影響程度。ACCP對(duì)各種因素給予15分的賦值，通過(guò)對(duì)病人整體評(píng)估得由的總分判斷VTE的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。而NICE則分別確定手術(shù)類(lèi)型因素和病人個(gè)體因素的“絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)”和“相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)”數(shù)值，并判斷在存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)的作用。3.1.3均要求VTE預(yù)防的臨床決策需充分考慮由血風(fēng)險(xiǎn)ACCP指南以及NICE指南對(duì)“VTEM險(xiǎn)增高”的病人，均明確指由需評(píng)估病人是否具有嚴(yán)重由血風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)是否要對(duì)其進(jìn)行預(yù)

10、防干預(yù)、如何預(yù)防等臨床決策，均基于對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)和由血風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估結(jié)果，使病人通過(guò)VTE預(yù)防實(shí)現(xiàn)最大獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。3.2兩部指南在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的差異性盡管ACCP和NICE均發(fā)布了VTE預(yù)防指南，但二者無(wú)論從覆蓋群體、評(píng)估方法、評(píng)估流程以及評(píng)估結(jié)果方面均存在差異，特別是評(píng)估結(jié)果的差異可能導(dǎo)致臨床處理措施的差異。因而有必要對(duì)二者的差異性予以比較分析。3.2.1采用Caprini評(píng)分模型的ACCP指南較NICE指南適用范圍更加明確、具體ACCP指南對(duì)Caprini評(píng)分模型的推薦病人群體主要針對(duì)普通外科、腹部和盆腔相關(guān)手術(shù)病人而不包括骨科等手術(shù)病人，而NICE指南更新后從外科病人的適用人群拓展為所有

11、外科和內(nèi)科成年住院病人，且分別對(duì)外科和內(nèi)科病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和予以預(yù)防措施推薦。因此，就涉及的外科病人群體而言，Caprini評(píng)分模型的適用范圍更具體、指向性更強(qiáng)；而NICE則可涵蓋大多數(shù)臨床情況下，對(duì)各類(lèi)型手術(shù)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的要求。3.2.2在針對(duì)普通外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程中，兩部指南的評(píng)估流程及監(jiān)測(cè)指標(biāo)各有特點(diǎn)ACCP采用的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括40項(xiàng)條目，全面覆蓋了影響手術(shù)或疾病結(jié)局的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素。不同的風(fēng)險(xiǎn)因素依據(jù)文獻(xiàn)資料與驗(yàn)證研究的結(jié)果賦予不同的分值權(quán)重：8L最后根據(jù)總分評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別；NICE指南采用了更為簡(jiǎn)潔的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式：在外科病人中，判斷

12、手術(shù)類(lèi)型是否增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)檢查病人是否存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體特征。在涉及的14項(xiàng)評(píng)估參數(shù)中，若存在特定一項(xiàng)或若干項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，則認(rèn)為其VTE風(fēng)險(xiǎn)增加并考慮采取預(yù)防措施。3.2.3對(duì)于同類(lèi)普通外科病人群體，兩部指南的VTE評(píng)估結(jié)果可能也會(huì)有所不同ACCP指南采用的Caprini模型采用量化評(píng)分，能夠檢由從“非常低?！敝痢案呶！奔?jí)別的病人而NICE指南主要采用的是半定量方式，快速檢由VTE風(fēng)險(xiǎn)增加的病人，但是不易對(duì)存在不同類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)因素的病人間風(fēng)險(xiǎn)直接比較和分級(jí)。Caprini模型累加總分評(píng)估等級(jí)的方法可有效鑒別多種低風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致總體風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床情形，而NICE指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏具體量化，難以

13、定量評(píng)估多項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)因素并存時(shí)的整體風(fēng)險(xiǎn)程度。不同的建模方式與判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響是可以解釋的：Caprini模型中單個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)總分影響的權(quán)重有限，而設(shè)定合理的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)界值又使其可凸顯單種高危因素的影響，因而使該模型既能較為敏感的辨別由“非常低?！敝痢爸形！辈∪?，又能避免遺漏高危病人。而NICE指南的評(píng)估系統(tǒng)則缺乏相應(yīng)的分層體系，僅需具備任意一項(xiàng)或少數(shù)關(guān)鍵參數(shù)的陽(yáng)性結(jié)果即可決定是否要對(duì)病人進(jìn)行VTE預(yù)防干預(yù)。Caprini評(píng)分的危險(xiǎn)分層結(jié)果得到了一系列研究的驗(yàn)證：表2的結(jié)果表明Caprini評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，VTE發(fā)生率越高。評(píng)分高危人群（A5分）在無(wú)預(yù)防措施下的基線發(fā)生率可達(dá)到中

14、危人群（34分）的2倍（6%vs.3%）。這一風(fēng)險(xiǎn)分層的合理性還在廣泛的手術(shù)病人群體中得到證實(shí)，一系列針對(duì)Caprini模型分層的驗(yàn)證研究在耳鼻咽喉科住院病人9、ICU重癥病人10、婦科腫瘤手術(shù)病人11以及普通外科、血管外科及泌尿外科病人：12中開(kāi)展，結(jié)果都證實(shí)了VTE發(fā)生率與評(píng)分高低之間呈正相關(guān)。盡管Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型和NICE評(píng)估流程中的單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素均是參考既往文獻(xiàn)與研究而確定，但作為一個(gè)整體的評(píng)估系統(tǒng)，前者在真實(shí)世界的廣泛有效性則有更加豐富的循證證據(jù)進(jìn)一步支持。值得注意的是，絕大多數(shù)NICE指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)因素也是納入Caprini評(píng)分體系的風(fēng)險(xiǎn)因素。若對(duì)NICE指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)因素按照

15、Caprini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)予以量化時(shí)（如表4所示），NICE指南的評(píng)估體系中7項(xiàng)參數(shù)（Caprini評(píng)分12分）處于“低危”級(jí)，7項(xiàng)參數(shù)（Caprini評(píng)分n1分）涉及“低?！钡健案呶！奔?jí)其2項(xiàng)（Caprini評(píng)分3分）為明確的“中?！奔?jí)J由于住院手術(shù)病人往往存在多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，例如進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的病人（全身麻醉且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)已構(gòu)成NICE評(píng)估體系中的一項(xiàng)基本的住院危險(xiǎn)因素；Caprini評(píng)分得2分），按NICE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估往往需要進(jìn)行藥物預(yù)防干預(yù)；而此類(lèi)病人除手術(shù)本身外任意攜帶一項(xiàng)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)因素，以Caprini評(píng)分分值至少n盼，即屬于中?；蚋呶Ｈ巳海贏CCP指南中亦被推薦需要藥物干預(yù)。由此可見(jiàn)，N

16、ICE指南對(duì)“中高?！奔?jí)別的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分度雖然不及ACCP指南明確，但對(duì)需要藥物預(yù)防人群卻并未由現(xiàn)顯著風(fēng)險(xiǎn)低估的問(wèn)題。3.3兩項(xiàng)指南VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的優(yōu)劣性分析ACCP指南和NICE指南在普通外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法上存在差異，僅從理論層面很難籠統(tǒng)定論孰優(yōu)孰劣。ACCP指南采用的Caprini模型對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)予以整體篩查、定量、分級(jí)，且在不同國(guó)家、不同人種和多種疾病類(lèi)型病人中被驗(yàn)證有效,與Roger評(píng)分模型和Padua評(píng)分模型比較后也證實(shí)其優(yōu)越性5,13。但從臨床應(yīng)用的角度由發(fā)，由于其涉及參數(shù)眾多，需要一一對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行鑒別，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提由了較高的要求。而NICE指南采用的評(píng)估方法以VTE風(fēng)險(xiǎn)

17、因素是否陽(yáng)性為依據(jù)判斷病人是否存在風(fēng)險(xiǎn)以及可能的風(fēng)險(xiǎn)大小，涉及參數(shù)較少，臨床操作簡(jiǎn)捷，對(duì)于需要反復(fù)評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)的情況，相對(duì)效率可能較高。不足之處是病人情況往往復(fù)雜多樣，其難以對(duì)多風(fēng)險(xiǎn)因素共存時(shí)的整體風(fēng)險(xiǎn)予以量化評(píng)估。止匕外，盡管ACCP指南和NICE指南VTE評(píng)估結(jié)果的形式存在差異，但目前尚無(wú)證據(jù)表明二者在中高危病人檢由敏感度方面有顯著差異。從病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防的全局著眼，ACCP指南評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后即給由相應(yīng)處理措施的推薦意見(jiàn)，而NICE指南則要根據(jù)手術(shù)類(lèi)型并結(jié)合病人VTE風(fēng)險(xiǎn)是否增加進(jìn)行臨床應(yīng)對(duì)5,7o雖然后者存在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素量化不足的問(wèn)題，但并不妨礙其臨床決策。上述兩部指南中

18、預(yù)防措施推薦形式的差異性符合各自風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的特點(diǎn)和要求，二者構(gòu)成完整的“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-預(yù)防推薦”體系，因而單純比較其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的優(yōu)劣性也可能會(huì)有失偏頗。4對(duì)我國(guó)普通外科VTE預(yù)防臨床實(shí)踐的啟示和思考我國(guó)2016年發(fā)布的中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南14,推薦使用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，已有研究證實(shí)，在我國(guó)外科病人中Caprini評(píng)分越高VTE風(fēng)險(xiǎn)越高15，Caprini模型較Pauda模型更適合我國(guó)外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13。與歐美國(guó)家以及日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家相比，中國(guó)從學(xué)科層面提由VTE預(yù)防要求較晚，仍處于觀念建設(shè)和行為轉(zhuǎn)變的初級(jí)階段，對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知仍須建設(shè)和提升。綜合上述對(duì)于ACCP中的Caprini模型以及NICE指南的分析，病人指向明確，賦值精細(xì)有區(qū)分的Caprini模型更能夠幫助中國(guó)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中甄別VTE風(fēng)險(xiǎn)病人。值得注意的是，ACCP指南所依據(jù)的循證證據(jù)中，既包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也包括前瞻性臨床注冊(cè)研究等“真實(shí)世界”的數(shù)據(jù)，能較好驗(yàn)證臨床評(píng)估方法的有效性和準(zhǔn)確性。就我國(guó)臨床實(shí)踐而言，積累和完善不同病人群體和不同醫(yī)療環(huán)境中Caprini評(píng)分模型的研究數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上嘗試進(jìn)一步提高和優(yōu)化