血管通路的早期評(píng)估

1、我們一起來關(guān)注一組數(shù)據(jù)6312每分鐘6人被診斷為癌癥每年新發(fā)腫瘤病例312萬2013-01-10 10:11 來源：中國新聞網(wǎng) 2012中國腫瘤登記年報(bào)癌癥發(fā)病率2013-01-10 10:11 來源：中國新聞網(wǎng) 2012中國腫瘤登記年報(bào)惡性腫瘤死亡率2013-01-10 10:11 來源：中國新聞網(wǎng) 2012中國腫瘤登記年報(bào)值得關(guān)注的問題2013-01-10 10:11 來源：中國新聞網(wǎng) 2012中國腫瘤登記年報(bào)化療性靜脈炎的概況及危害化療性靜脈炎的概況及危害據(jù)統(tǒng)計(jì) 每年有50%80%的化療病人發(fā)生不同程度的靜脈炎，嚴(yán)重者局部組織潰爛，壞死。 外周靜脈單純輸注長春瑞濱引起的靜脈炎達(dá)36.1%

2、 氟尿嘧啶引起靜脈炎的發(fā)生率為70.6% 去甲長春花堿靜脈注射后的靜脈炎發(fā)生率87% 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（3）：100.臨床醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)保證藥物及輸注液體安全為患者選擇最適合的輸液工具810%醫(yī)療事故分為幾級(jí)醫(yī)療事故分為幾級(jí)?組織損傷導(dǎo)致組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙一般功能障礙屬哪級(jí)醫(yī)療事故屬哪級(jí)醫(yī)療事故? 第號(hào)國務(wù)院令公布了第號(hào)國務(wù)院令公布了 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 自年月日起施行自年月日起施行第四條第四條 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、

3、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重 功能障礙的；功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷組織損傷導(dǎo)致一般導(dǎo)致一般 功能障礙的；功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。：造成患者明顯人身損害的其他后果的。How can we do for it ?Early assessment ! 從從 被被 動(dòng)動(dòng) 治治 療療到到 主主 動(dòng)動(dòng) 治治 療療 理念的推廣理念的推廣靜脈治療的新思路靜脈治療的新思路 被動(dòng)靜脈治療模式Most common

4、 practice:最常見的實(shí)踐模式Peripheral IVs are used for everything試圖用外周留置針來解決所有問題Place multiple peripheral IVs重復(fù)的植入外周留置針Distal arm first 優(yōu)先考慮末端血管Venous exhaustion 耗盡所有可用的血管Central lines (PICC, ports percutanous CVC）utilized when venous exhaustion occurs在耗盡所有血管后，不得以選擇中心靜脈通路（PICC、Port，CVC）31.5% patients get per

5、ipheral chemotherapy31.5%的病人使用外周血管進(jìn)行化療Only 45% of the 31.5% of patients complete theirIV chemotherapy with peripheral IV catheters在31.5%的病人中，只有45%的病人用外周留置針能夠完成化療周期Tom Beggs,Number one reason 52% run out of vasculature52%的病人因?yàn)橛纱艘l(fā)的血管的損傷而無法完成治療主動(dòng)靜脈輸液治療 Assessment of patients at start of therapy 在治療一開始

6、就進(jìn)行病人的評(píng)估 Utilize one device to start and complete therapy based on : 從治療伊始就用一種通道完成患者治療判斷依據(jù)： Length of therapy 治療周期 Patient diagnoses 病人診斷 Infusate pH and osmolarity 治療藥物的理化性質(zhì)評(píng)估通路工具的選擇臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)基于以下原因?yàn)椴∪诉x擇合適的外周或者中心靜脈輸液通路工具：Prescribed therapy or treatment regime治療方案Length of treatment duration of dwell治

7、療周期Vascular integrity 血管條件Patient preferenceresources available to care for the device 病人偏好以及后期護(hù)理因素Infusion Nursing Standards of Practice (2011) pg S37 JIN治療方案的評(píng)估pHPH反映溶液H離子濃度Acidity 酸性 = pHAlkalinity 堿性= pHRisk風(fēng)險(xiǎn)pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞滲透壓溶液滲透壓是指溶液中溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目：溶質(zhì)微粒越多，即溶液濃度越高，對(duì)水的吸引力越大，

8、溶液滲透壓越高滲透壓及細(xì)胞容積滲透壓及細(xì)胞容積等滲低滲高滲藥物藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓滲透壓: :文獻(xiàn)表明：文獻(xiàn)表明：450450mOSM/L mOSM/L 會(huì)引起會(huì)引起 中度靜脈炎中度靜脈炎600600mOSM/L mOSM/L 則必定引起靜脈炎則必定引起靜脈炎pH值值: :低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起靜脈內(nèi)膜引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋損傷需要血液稀釋Infusion Nursing Standards of Practice 2011INS指南, 2011Therapies not appropriate for short pe

9、ripheral catheters include: 不適宜用外周留置針進(jìn)行的治療Continuous vesicant therapy 持續(xù)的發(fā)泡劑注射Parenteral nutrition 腸外營養(yǎng)Infusates with pH9 pH9的藥物Infusates with osmolarity 600mosm/L 滲透壓大于600常見腫瘤化療藥物常見腫瘤化療藥物Drug藥物藥物Dilient稀釋藥物稀釋藥物PH酸堿度酸堿度mOsm/L滲透壓滲透壓順鉑順鉑NS0.05-2mg/ml3.5-6-300柔紅霉素柔紅霉素NS100ml4.5-6.5-300表阿霉素表阿霉素SW2mg/ml3

10、紫杉醇紫杉醇D5W0.3-1.2mg/ml4.4-6.5長春堿長春堿NS1mg/ml3.5-5278格拉司瓊格拉司瓊SW1mg/ml4.7-7.3290BLOOD7 = NeutralVancomycin2.4 4.5Dilantin1012Phenergan4 to 5.5pH值值常見的刺激性及發(fā)皰劑常見的刺激性及發(fā)皰劑常見的刺激性藥物常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素青霉素頭孢菌素頭孢菌素二性霉素二性霉素B阿昔洛韋阿昔洛韋甘昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥苯丙巴比妥二氮卓平（安定）二氮卓平（安定）鉀制劑鉀制劑抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物長春堿長春堿長春新堿長春新堿鹽酸阿霉素鹽酸阿霉素其

11、它腸外輸注藥物其它腸外輸注藥物鈣制劑鈣制劑顯影劑顯影劑鉀制劑鉀制劑多巴胺多巴胺硝化鈉制劑硝化鈉制劑10，20，50%的葡的葡萄糖制劑萄糖制劑能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑 通道和血管通道器材為什么使用中心靜脈通道器材？為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)多數(shù)VADsVADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引

12、起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成 治療周期治療周期通常需要中/長期治療的疾?。≒ICC常見疾病） 骨髓炎 肺炎 心內(nèi)膜炎 Crohns disease Crohn氏病 短腸綜合征 艾滋病 癌癥 蜂窩組織炎根據(jù)治療周期選擇導(dǎo)管ProductProduct產(chǎn)品產(chǎn)品Dwell TimeDwell Time留置時(shí)間留置時(shí)間PIVPIV up to 72 hours up to 72 hoursMidlineMidline up to 4 weeks up to 4 weeksAcute CVCAcute CVC 1 week 1 week 1 weekNon-tunnele

13、d CVCNon-tunneled CVC 4 weeks 4 weeks 4 weeksPortsPorts 6 weeks 6 weeks血管評(píng)估Do all of your patients look like this?Bosma: Journal of Infusion Nursing pg 311 Sept/Oct 2002在進(jìn)行血管評(píng)估時(shí)，血管的狀況 Vancouver General Hospital: Difficult IV Consults外周穿刺成功率 N=371 patients Mean number of IV attempts2.18 Range1-14atte

14、mpts 27%required 3 or more attempts 25%treatment delay for patients requiring IV therapy No visualization technologies utilized Barton: J Nurs Care Qual 1998 pg 78血管的解剖血管的解剖內(nèi)膜：將血液以及輸入靜脈的藥液與血管內(nèi)壁的其他組織隔開一旦內(nèi)膜損傷，就可能導(dǎo)致靜脈炎/血栓 一切都取決于血流量12001200病人的偏好Needle phobia 對(duì)針刺的恐懼Lifestyle 生活方式的維持Occupation 職業(yè) Recreational activities 休閑活動(dòng)Caregiver available 維護(hù)便利性Living conditions 生活狀況Conven