呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病

1、呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病2021/4/272定義 lCOPDCOPD是一種具有是一種具有氣氣流流受限特征的疾病，受限特征的疾病，氣流受限氣流受限不完全可逆、不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)有關(guān)。 正常正常COPD2021/4/273與慢支、肺氣腫與慢支、肺氣腫l慢支慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)個(gè)月以上，并連續(xù)2年者年者l肺氣腫肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無明

2、顯的肺纖維化l當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，能完全可逆時(shí)，則能診斷則能診斷COPDl如患者只有慢支和（或）肺氣腫，而無氣流受限，則如患者只有慢支和（或）肺氣腫，而無氣流受限，則不不能診斷為能診斷為COPD，可視為可視為COPD的高危期的高危期 2021/4/274與支氣管哮喘與支氣管哮喘l哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它限具可逆性，它不屬于不屬于COPDl某些在患病過程中，可能慢支合并哮喘或哮喘某些在患病過程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在這種情況

3、下，表現(xiàn)為氣流受限不合并慢支，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分使兩種疾病難以區(qū)分2021/4/275l一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于屬于COPDCOPD2021/4/276病因病因吸煙吸煙l損傷氣道上皮細(xì)胞損傷氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低能降低l支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生黏液分泌增加支氣管粘液腺肥大

4、，杯狀細(xì)胞增生黏液分泌增加l支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚l副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮l氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫2021/4/277 病因病因 l職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)l空氣污染空氣污染l感染：本病急性加重期重要因素感染：本病急性加重期重要因素l蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡l其他其他2021/4/278發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 l 氣道炎癥氣道炎癥l 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激l 蛋白酶蛋白酶/ /抗

5、蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡lCOPDCOPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對(duì)抗此作患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡用的抗蛋白酶之間存在失衡l彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的可逆的2021/4/279病理病理l按累及肺小葉的部位按累及肺小葉的部位l小葉中央型小葉中央型l全小葉型全小葉型l混合型混合型2021/4/2710病理生理病理生理l粘液高分泌粘液高分泌l纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)l氣流受限氣流受限l肺過

6、度充氣肺過度充氣l氣體交換異常氣體交換異常l肺動(dòng)脈高壓和肺心病肺動(dòng)脈高壓和肺心病2021/4/2711 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 慢性咳嗽慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀，晨間咳嗽明顯通常為首發(fā)癥狀，晨間咳嗽明顯 咳痰咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫痰一般為白色粘液或漿液性泡沫痰 劇咳：痰中帶血?jiǎng)】龋禾抵袔а?合并感染：黃色膿痰合并感染：黃色膿痰 氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 呈進(jìn)行性加重呈進(jìn)行性加重 喘息和胸悶喘息和胸悶 其他其他 晚期患者常有體重下降，食欲減退，精神抑郁晚期患者常有體重下降，食欲減退，精神抑郁焦慮等焦慮等2021/4/2712體征體征早期：體征可無異常早期：體征可無異常視診：視診：

7、桶狀胸：前后徑增大桶狀胸：前后徑增大 ，腹上角增寬，腹上角增寬 呼吸變淺，頻率加快呼吸變淺，頻率加快 嚴(yán)重者可出現(xiàn)縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，前傾坐位嚴(yán)重者可出現(xiàn)縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，前傾坐位觸診：觸診：語顫減弱語顫減弱叩診：叩診：呈過清，心濁音界縮小，肺下界下移呈過清，心濁音界縮小，肺下界下移聽診：聽診：兩肺呼吸音減低；呼氣延長(zhǎng)；可聞及干、濕羅音；兩肺呼吸音減低；呼氣延長(zhǎng)；可聞及干、濕羅音； 心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn)2021/4/2713實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查肺功能檢查肺功能檢查l FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)l FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值是評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)

8、COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。l 吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及FEV180% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值確定為不能完全可逆的氣流受限。確定為不能完全可逆的氣流受限。l 肺過度充氣指標(biāo)：肺過度充氣指標(biāo)：TLC、RV、RV/TLC增高；增高；VC下降下降2021/4/2714胸部胸部x線檢查線檢查早期：胸片可無明顯變化早期：胸片可無明顯變化中期：肺紋理增多、紊亂中期：肺紋理增多、紊亂 肺過度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂肺過度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心?。簞?dòng)脈圓錐凸

9、出，右下肺動(dòng)脈并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心?。簞?dòng)脈圓錐凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心增大干擴(kuò)張，右心增大2021/4/27152021/4/2716l胸部胸部CT檢查檢查：不應(yīng)作為：不應(yīng)作為COPD?，F(xiàn)檢查?，F(xiàn)檢查l血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯篎EVFEV1 14040預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)鈾z查對(duì)晚期病人十分重要血?dú)鈾z查對(duì)晚期病人十分重要2021/4/2717診斷診斷l(xiāng)COPDCOPD的診斷的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體應(yīng)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資

10、料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是不完全可逆性氣流受限是診斷診斷COPDCOPD的必備條件的必備條件l用支氣管舒張劑后用支氣管舒張劑后FEVFEV1 180%80%預(yù)計(jì)值及預(yù)計(jì)值及FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%可確定為不完全可逆性氣流受限可確定為不完全可逆性氣流受限2021/4/2718l部分患者無咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能做檢部分患者無咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能做檢查時(shí)查時(shí)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%預(yù)計(jì)值，除外預(yù)計(jì)值，除外其他疾病也可診斷其他疾病也可診斷l(xiāng)COPDCOPD的早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。的早

11、期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部胸部X X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別與其他肺部疾病鑒別2021/4/2719l中年起病中年起病l癥狀逐漸進(jìn)展癥狀逐漸進(jìn)展l長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史l運(yùn)動(dòng)后呼吸困難運(yùn)動(dòng)后呼吸困難l氣流受限大部分不可氣流受限大部分不可逆逆l發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕(常在兒童期常在兒童期)l每日癥狀變化較大每日癥狀變化較大l癥狀好發(fā)于夜間和清晨癥狀好發(fā)于夜間和清晨l常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹l哮喘家族史哮喘家族史l氣流受限大部分可逆氣流受限大部分可逆COPDCOPD支氣管哮喘支氣管哮喘2021/4/2

12、720l支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張l肺結(jié)核肺結(jié)核l肺癌肺癌l其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大 呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞（代償性呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞（代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒有氣流受限，即勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒有氣流受限，即FEV1/FVC70%2021/4/2721并發(fā)癥并發(fā)癥l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸l慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病2021/4/2722COPDCOPD嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) lCOPD

13、COPD嚴(yán)重度分級(jí)是嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度基于氣流受限的程度l氣流受限是診斷氣流受限是診斷COPDCOPD的主要指標(biāo)，也反映了病的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度理改變的嚴(yán)重度lFEVFEV1 1的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)l臨床嚴(yán)重度分為臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)四級(jí) 2021/4/2723 COPDCOPD的嚴(yán)重程度分級(jí)的嚴(yán)重程度分級(jí)l級(jí)別級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)l級(jí)（輕度）級(jí)（輕度） FEV1/FVC70%l FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值l 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀l級(jí)（中度）級(jí)（中度） FEV1/FVC70%l 50% FEV180%預(yù)

14、計(jì)值預(yù)計(jì)值l 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀l級(jí)（重度）級(jí)（重度） FEV1/FVC70%l 30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值l 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀l級(jí)（極重度）級(jí)（極重度） FEV1/FVC70%l FEV130%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值l 或或FEV150%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭2021/4/2724COPDCOPD病程分期病程分期l急性加重期急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。呈膿

15、性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。l穩(wěn)定期穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?；虬Y狀輕微。 2021/4/2725COPDCOPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療治療目的治療目的1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2緩解或阻止肺功能下降緩解或阻止肺功能下降3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4降低死亡率降低死亡率2021/4/2726治療原則治療原則l（一）教育與管理（一）教育與管理l A A 教育和督促患者戒煙教育和督促患者戒煙l B B 使患者了解使患者了解COPDCOPD的基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)l C C 掌握一般和某些特殊的治療

16、方法掌握一般和某些特殊的治療方法l D D 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉唇呼吸鍛煉l（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入霧及有害氣體吸入2021/4/2727藥物治療藥物治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑（1） 2腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑短效定量霧化吸入劑：（沙丁胺醇，特布他林）療效持短效定量霧化吸入劑：（沙丁胺醇，特布他林）療效持續(xù)續(xù)4-5小時(shí)，小時(shí)，5毫克毫克/升，即有治療作用升，即有治療作用 15毫克毫克/升，副作用明顯增加升，副作用明顯增加 20毫克毫

17、克/升，中毒劑量升，中毒劑量 24小時(shí)一般不超過小時(shí)一般不超過1克克2021/4/2729祛痰藥祛痰藥l常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸l除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切并非十分確切l(wèi)對(duì)對(duì)COPDCOPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥 2021/4/2730長(zhǎng)期家庭氧療（長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）l指征指征PaO2 55mmHg或或SaO2 88%，有或沒，有或沒有高碳酸血癥；有高碳酸血癥；PaO2 55-60mmHg或或SaO215h/dl目的目的 使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下PaO2 60mmHg和（或）和（或） SaO2升至升至90%2021/4/2731COPDCOPD加重期的