藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書模板

1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)人郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬辦企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式擬經(jīng)營(yíng)類別擬經(jīng)營(yíng)范圍擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷、職稱聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師總面積m2辦公面積營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積1000年月曰受理編號(hào):藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱:申請(qǐng)人:填報(bào)日期:年月曰來源于網(wǎng)絡(luò)受理部門:受理

2、日期：年月日填報(bào)說明一、申請(qǐng)人填寫封面和表1,報(bào)區(qū)藥品監(jiān)督管理部門。二、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申請(qǐng)開辦企業(yè)、區(qū)、市藥品監(jiān)督管理部門各一份。四、其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。表1五、“申請(qǐng)人”包括法人和自然人。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)類別處方藥、非處方藥經(jīng)營(yíng)范圍中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）法定代表人職務(wù)負(fù)責(zé)人職務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷技術(shù)職稱學(xué)歷技術(shù)職稱學(xué)歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷、職稱聯(lián)系人職工總數(shù)總面積設(shè)施辦公面積從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備電話執(zhí)業(yè)藥師主任藥師常溫庫(kù)面積郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)副主主管從業(yè)任藥陰涼庫(kù)面積藥師倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備藥師藥士藥師驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室冷庫(kù)面積面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備設(shè)備表2現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：參加檢查員所在單位姓名職務(wù)檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字：年月日表3審批意見公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月曰至：年月曰發(fā)證部門審查意見經(jīng)辦人：年月曰審批意見審核意見審核人：年月曰審批意見審批人：年月曰（公章）許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人