Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理查房

1、n型呼吸衰竭的護(hù)理查房查房目的：掌握呼吸衰竭的概念、分類、臨床表現(xiàn)和護(hù)理觀察要點，以提高護(hù)士觀察危重病人病情能力、綜合分析問題和解決問題的能力，完善工作效率，提高呼吸科護(hù)士的?？谱o(hù)理能力和護(hù)理質(zhì)量，有效提高呼吸衰竭病人的生存質(zhì)量。培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)和工作態(tài)度及臨危不亂緊張有序搶救病人的職業(yè)素質(zhì)。病史介紹14床，張秀川，男，59歲。因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難20余年加重4天”于2016年5月29日19:00入院?；颊?0年前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，無痰血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)。此后每逢受涼后或天氣轉(zhuǎn)涼均有發(fā)作；反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重。近4-5年，患者咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作頻繁，平

2、均每年發(fā)作持續(xù)時間達(dá)3個月以上，常為白色泡沫痰，伴氣喘，活動后明顯加重，每次經(jīng)抗感染，平喘，化痰等治療后癥狀縮短。4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇、咳痰增多、痰不易咳出、無咯血及痰中帶血，患者胸悶、氣喘明顯，4天前于山亭區(qū)人民醫(yī)院ICU住院治療至今，給予抗炎平喘、止咳化痰對癥治療?；颊甙Y狀時輕時重，病情無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來本院入我科。護(hù)理查體：T36.5C,P105次/分，R30次/分，BP100/60mmHg,SPC290%?；颊咧心昴行?，發(fā)育正常，神志清，精神差，營養(yǎng)差（消瘦）被動體位。查體合作。口唇輕度紫絹，胸部呈桶裝，右上胸部凹陷畸形，2016.5.19本院胸部DR:右側(cè)毀損肺，左肺氣腫。心電

3、圖示：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血。輔助檢查：血氣分析PaCC247mmHg(35-45mmHg),PaC248mmHg（80-100mmHg）,鉀3mmol/L,PH值7.45入院診斷（主要）1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、II型呼吸衰竭3、慢性阻塞性肺氣腫4、右毀損肺5、慢性肺源性心臟病6、肺大泡7、冠心病8、重度營養(yǎng)不良呼吸衰竭概念：是指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥。進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷：動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓PaO2<60m

4、mHg伴或不伴PaCC2>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時呼吸衰竭診斷即可成立。病因：氣道阻塞性病變（慢阻肺）肺血管病變（肺栓塞）肺組織病變（肺結(jié)核、肺水腫）神經(jīng)肌肉病變（重癥肌無力）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）分類：1、按生理分類分為泵衰竭：指神經(jīng)肌肉病變引起者肺衰竭：指呼吸器官病變引起者2、按病理分類分為急性呼吸衰竭：由各種原因引起短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢阻肺、重度肺結(jié)核等。3、按血氣分析分類分為常見I型呼衰見于換氣功能障礙缺氧而無CO2潴留PaO2c60mmHg、PaCO2正?；蚪档虸I型呼衰：系肺泡通氣不足所致

5、，缺氧伴CO2潴留PaQ<60mmHg、PaCQ>50mmHg診斷：PaO2<60mmHg、PaCO2正常為I型呼衰PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg為H型呼衰PaCO2>50mmHg、PHn7.35時代償性呼吸性酸中毒PH<7.35時失代償性呼吸性酸中毒治療原則1、保持呼吸道通暢2、迅速糾正缺氧和CO2潴留3、糾正酸堿失衡和代謝紊亂4、防治多器官功能受損5、積極治療原發(fā)病消除誘因6、預(yù)防和治療并發(fā)癥臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：最早最突出的癥狀，呼吸費力伴有呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快，點頭或提肩呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。2、紫絹是缺

6、氧的典型癥狀，當(dāng)Spo2低于85%時口唇指甲紫絹。3、精神、神經(jīng)癥狀：可表現(xiàn)為精神錯亂；狂躁，昏迷，抽搐等癥狀4、心血管系統(tǒng)癥狀：血壓升高、脈壓增大、心動過速、皮膚紅潤、溫暖多汗、與二氧化碳潴留引起外周血管擴張有關(guān)o5、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有紅細(xì)胞和管型，嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響。因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛、滲血或應(yīng)急潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：出現(xiàn)呼酸、代酸、代堿、呼酸合并代酸、呼酸合并代堿、呼堿護(hù)理措施：（1） 一般護(hù)理1、體位與休息保持室內(nèi)空氣清新，定時消毒，防止交叉感染，協(xié)助

7、患者取舒適體位半臥位或坐位，增加通氣量。2、合理飲食（見健康指導(dǎo)）。3、加強口腔及皮膚護(hù)理。（2） 癥狀護(hù)理1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。鼓勵病人多飲水并指導(dǎo)有效咳嗽排痰，對咳嗽無力者可定時翻身、拍背，給予霧化吸入以濕化氣道。遵醫(yī)囑給予支氣管炎擴張劑、控制感染，必要時建立人工氣道。2、合理氧療（見氧療護(hù)理）。（3） 心理護(hù)理呼吸衰竭病人因呼吸困難，預(yù)感病情危重，可能危及生命，有頻死感，心情十分緊張和痛苦，產(chǎn)生緊張焦慮情緒，護(hù)士要多了解關(guān)心患者，指導(dǎo)患者采取分散注意力等方式緩解緊張和焦慮情緒，以同情、關(guān)切的態(tài)度和有條不紊的工作作風(fēng)給患者以安全感取得患者和家屬的信任和合作。（4） 用藥護(hù)理

8、1、根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物試驗結(jié)果遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素、控制感染。2、呼吸興奮劑：尼可剎米主要興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，洛貝林直接興奮外周中樞，適用于各種呼吸衰竭，二者合用快速發(fā)揮作用。注意輸液速度不宜過快，使用中應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，說明呼吸興奮劑過量，需減慢滴速，及時通知醫(yī)生減量或停藥。3、配合搶救備齊搶救物品和藥品，對病情重或昏迷病人，氣管插管或氣管切開,使用人工器械呼吸器。護(hù)士及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人病情變化及時通知醫(yī)生配合搶救，贏得搶救時機，提高搶救成功率。氧療的護(hù)理1、合理應(yīng)用氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧

9、；在給病人吸氧時一定交代病人及家屬吸氧注意事項。2、氧濃度的計算方法氧濃度=21%+4X氧流量，對II型呼衰病人應(yīng)給予低濃度（25%29%）,低流量（12L/分）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起中樞抑制，如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑，可提高給氧濃度。在給氧過程中若呼吸困難緩解，心率減慢，發(fā)絹減輕，表示氧療有效，若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕CO2潴留。3、氧療的有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)安靜，心率變慢，血壓上升，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤溫暖，發(fā)絹消失。4、在給氧過程中，氧濃度高于60%持續(xù)時間超過24h可能出現(xiàn)氧療的副作用。氧中毒，肺不張，呼吸道分泌物干燥，呼吸抑制。指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的

10、鍛煉呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會調(diào)整自己的活動量，學(xué)會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會縮唇呼吸，用鼻吸氣，然后像吹口哨一樣縮唇，通過嘴唇將氣盡量全部呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將氣呼出，呼氣與吸氣比為2:1或3:1,以不感到費力為適度，每天2次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸5-6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s,繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣35s,身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。健康指導(dǎo)1、絕對臥床休息（急性期）病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2、配合氧療，讓病人及家屬了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)節(jié)氧流量（12L/分）。3、飲食上以高蛋白，高維生素，（肉、蛋、動物肝臟、魚、蝦、堅果、