臨床路徑管理制度及實施方案

1、臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，指導我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行），結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的院領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員，負責臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導評價小組。指導評價小組由分管醫(yī)療工作的院領導任組長，相關職能部門負責人任成員，負責對臨床路徑的實施進行督導、檢查、評比、考核并提供技術指導。三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療

2、、護理人員和相關科室人員任成員，負責本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實施小組設立個案管理員，由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔任。五、臨床路徑工作管理委員會應定期召開會議，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月度總結(jié)評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院相關科室和行政后勤部門要全力保障臨床路徑管理工作的實施，對醫(yī)院臨床路徑工作指導評價小組和各臨床科室提出的有關工作事項應優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺，實現(xiàn)對臨床路徑管理實時監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質(zhì)

3、量檢查考核體系，與醫(yī)院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關科室主任的責任。附：臨床路徑實施方案二O五年九月十六日臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人

4、員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務計劃，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預算的費用內(nèi)達到預定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預期結(jié)果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標通過臨床

5、路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責1、成立臨床路徑管理委員會:（由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員）主任：副主任：成員（按姓氏筆畫排序）：2、成立臨床路徑指導評價小組：（分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員）。組長：副組長：成員（按姓氏筆畫排序）：3、院成立臨床路徑管理辦公室，設在醫(yī)務

6、科。由醫(yī)務、護理、臨床藥學、醫(yī)院感染科、臨床檢驗科、麻醉科、影像學科、財務、信息、病案等部門負責人組成辦公室成員。主任：副主任：組員（按姓氏筆畫排序）：秘書：4、各臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關內(nèi)容進行認真學習，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護培訓、實施臨床路徑管理。5、工作職責（1）臨床路徑管理委員會職責： 制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度； 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； 確定實施臨床路徑的病種； 審核臨床路徑文本； 組織臨床路徑相關的培訓工作； 審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（2）臨床路徑指導

7、評價小組職責： 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導； 明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作； 督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價； 定期召開專題會議，硏究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（3）臨床路徑管理辦公室職責： 制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案； 制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程序； 組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析； 定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進措施； 審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單； 完成每月督查職責，每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報告。（4）科室臨床路徑實施小組職責: 負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

8、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本； 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（5）臨床路徑個案管理員職責: 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導每曰臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（6）臨床醫(yī)生職責： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施； 決定病人是否進

9、入或退出臨床路徑,并在臨床路徑記錄本中注明； 臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行； 對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標； 定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。（7）護理部職責: 根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑標準原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑； 負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關內(nèi)容； 負責督導臨床路徑中護理相關內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（8）護士職責: 依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關的部分； 監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目； 病人的活動、飲食和相關的護理措施； 協(xié)調(diào)病人按時完成項目； 評價是否

10、達到預期結(jié)果； 提供病人與家屬的健康教育； 執(zhí)行出院計劃； 出現(xiàn)變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理； 閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。（9）藥劑科的職責: 合理用藥； 保證質(zhì)量的基礎上，降低用藥成本； 處理與藥物有關的變異； 藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。（10）麻醉科職責： 負責制定臨床路徑手術麻醉的規(guī)范和工作流程； 執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應執(zhí)行的項目； 積極處理與本科室有關的變異。（11）信息科的職責: 負責臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應用及更新； 負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護； 按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標

11、； 注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行； 及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。（12）其他相關科室（財務部、醫(yī)保辦、檢驗科、影像科）職責: 財務部和醫(yī)保辦負責收費、住院費用的實時監(jiān)控。 檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目；參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關的變異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術，經(jīng)科室討論、認證后再設計路徑，保

12、證本病種診療措施的前瞻性、科學性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑管理辦公室審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設計。同時結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種，并加以修訂，以適合我院實際情況。（修訂流程圖見附表2）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎上，總結(jié)經(jīng)驗，開展廣泛研究、討論等工作，逐步將其它常見、多發(fā)疾病納入臨床路徑管理之中。4、科室在相關病種臨床路徑基礎上，依據(jù)臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、國家基本藥物目錄和中國國家處方集（化學藥品與生物制

13、品卷及其兒童版）等規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則（1）常見病、多發(fā)病。（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。（3）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項目臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目），醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）

14、和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）（1）醫(yī)師（護理）版臨床路徑表：見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（2）患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。4、培訓醫(yī)務科在臨床路徑實施前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內(nèi)容應當包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相

15、關制度。（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表5）（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關護理組。（3）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的

16、診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。7、退出路徑指征（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務人員應當及時

17、將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。（附表6變異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1）臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等）

18、，上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。（2）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。（3）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。(4)非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。(5) 滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查由各科護理單元進行，包括對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查和對病人的滿意度調(diào)查兩個部分。所有進入臨床路徑的病人都應進行滿意度調(diào)查，對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進行。附表1科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖19附表2修改衛(wèi)計委臨床