5月份手術(shù)并發(fā)癥的分析報告與總結(jié)材料

1、文案婦產(chǎn)科科室會議記錄婦產(chǎn)科科室會議記錄時間：2015 年 6 月 10 日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主題：關(guān)于 5 月份我科手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及總結(jié)主持人：參加人員：會議容：一、XXX 住院醫(yī)師匯報病史：1、產(chǎn)婦徐建華，女,31 歲。因“停經(jīng) 38+4 周，腹痛 3+小時”入院。既往體健，G6P2,10+年前、3+年前剖宮產(chǎn)術(shù) 1 次，人流 1 次，孕4+月引產(chǎn) 1 次，自然流產(chǎn) 1 次，無安環(huán)避孕及陰道大流血史。入院查體：T36.6CP86 次/分 R20 次/分 BP130/80mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕， 下腹正中可見長約 12cm 縱行手術(shù)疤痕， 肝脾未捫及，雙下肢輕度水

2、腫。產(chǎn)檢：宮高 34cm，腹圍 111cm，規(guī)律宮縮，強度中，20-30 秒/3-4分鐘，胎心 140 次/分，律齊。陰查：宮頸容受 90%，宮口開 3+cm,先露頭，未銜接，先露-2，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動。宮頸評分 10 分，胎兒體重估計約 3700g。入院后完善相關(guān)檢查后急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)，術(shù)中見羊水 1 度，手術(shù)順利，術(shù)后予預(yù)防感染、對癥治療?；颊哂谄蕦m產(chǎn)術(shù)后第二天開始出現(xiàn)腹部切口少量淡紅色液體滲出，予加強抗感染補液、腹部切口擴開換藥等對癥處理，于剖宮產(chǎn)術(shù)后第 10 天在局麻下行腹部切口二期縫合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后產(chǎn)婦腹部切口愈合欠佳，

3、二期縫合術(shù)后第七天拆線后出院。2、患者淑群,女,31 歲。因“停經(jīng) 39+3 周，少量陰道血性分泌物2 天”入院。既往體健，無其它系統(tǒng)疾病。入院查體：T36.5CP77 次/分 R20 次/分 BP120/78mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。產(chǎn)檢：宮高 30cm,腹圍 102cm,無宮縮，胎心 140 次/分，律齊。骨盆外測量 24-26-20-9cm。陰查：少量文案陰道血性分泌物,宮頸容受 30%,宮口未開,先露頭,未銜接,先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動。宮頸評分 5 分，胎兒體重估計約 3400g。入院后完善相關(guān)檢查，未見明顯異常

4、。于 2015年 04 月 30 日因“持續(xù)性枕后位”在腰硬聯(lián)合麻醉下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中胎頭取出困難，經(jīng)助產(chǎn)士經(jīng)陰道上推胎頭后胎兒順利取出，術(shù)后予預(yù)防感染、對癥治療，患者于術(shù)后第一天開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，予退熱、加強抗感染等對癥處理后血象較前下降，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)高熱，于術(shù)后第四天擴開腹部切口，腹部切口分泌物培養(yǎng)未見細菌生長，予換藥對癥處理，術(shù)后第八天行胸部 CT 檢查提示雙下肺肺炎及胸腔積液。術(shù)后第九天患者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。3、患者群,女,35 歲。因“停經(jīng) 38+2 周”入院。既往病史無特殊，G4P1 存 1，藥流 2 次。入院查體：T36.0CP88 次/分 R20 次/分

5、 BP129/76mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。產(chǎn)檢：宮高 35cm，腹圍 115cm，不規(guī)律宮縮，胎心 140次/分，律齊。經(jīng)產(chǎn)婦未作骨盆外測量。陰查：宮頸容受 30%，宮口開1cm，先露頭，未銜接，先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動。宮頸評分 5 分，胎兒體重估計約 3800g。入院后完善相關(guān)檢查，于二、分析與總結(jié)：XX 住院醫(yī)師：病史無特殊補充，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)腹部切口感染的原因考慮系多種因素引起：1、解剖因素：女性陰道與子宮相通，陰道細菌易逆行感染至宮腔；2、外在因素：術(shù)前反復(fù)多次陰道檢查、術(shù)中羊水污染腹腔、術(shù)中組織損失壞死、

6、術(shù)后腹部切口清潔護理不到位均可增加術(shù)后腹部切口的感染。XX 主治醫(yī)師：病史無特殊補充，同意易濤醫(yī)師的觀點，另外產(chǎn)婦自身因素也可增加術(shù)后切口感染的風險，產(chǎn)婦入院測宮高 35cm,腹圍107cm,術(shù)后新生兒體重 3500g，考慮產(chǎn)婦自身比較肥胖，腹壁脂肪較厚文案也增加了術(shù)后腹部切口脂肪液化甚至感染的風險。XXX 副主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的觀點，該產(chǎn)婦出現(xiàn)腹部切口感染的原因是多方面的，部分可能是我們醫(yī)生對于術(shù)前風險評估不夠，未能早期預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，該產(chǎn)婦入院時測宮高 35cm，腹圍107cm，產(chǎn)婦入院時孕 39+3 周，對于初產(chǎn)婦孕晚期胎頭應(yīng)逐漸下降，接近預(yù)產(chǎn)期時胎頭常已入盆，該產(chǎn)婦入院時

7、檢查胎頭高浮，規(guī)律宮縮后胎頭下降無任何進展，根據(jù)產(chǎn)婦入院的相關(guān)檢查，我們應(yīng)高度考慮存在頭盆不稱，經(jīng)陰道分娩較困難，有相對的手術(shù)指征，產(chǎn)婦入院時伴有陰道少量流血的癥狀，陰道流血時間長易滋生細菌，加上術(shù)前反復(fù)陰道檢查，陰道細菌易逆行感染至宮腔，這些均增加了術(shù)后感染的風險。XX 主任總結(jié)：各位醫(yī)師的分析非常有理，相信各位醫(yī)師都清楚我們科室手術(shù)病人的特殊性，我科手術(shù)切口為清潔-污染切口，本身就是術(shù)后感染的高危因素，再加上患者自身機體和疾病因素都可增加術(shù)后感染的風險除了需要提高各位醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力和手術(shù)能力，確保在手術(shù)操作中的醫(yī)療安全外，還需要各位醫(yī)師加強對圍手術(shù)期患者的管理，做到對手術(shù)并發(fā)癥的早期預(yù)

8、防。我們所說的圍手術(shù)期管理主要包括以下幾個容：一、術(shù)前管理術(shù)前主刀查房明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥、風險評估、術(shù)式選擇、術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等。1. 對擬施手術(shù)治療的患者，應(yīng)遵循規(guī)化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)癥；2. 在存在多種手術(shù)方式的情況下，主導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情、患者的意愿及相關(guān)科室的會診意見，選擇先進、損害小、預(yù)后好的方式；3. 術(shù)前應(yīng)完成必要的檢查，按醫(yī)院感染管理要求和臨床輸血技術(shù)規(guī)做好有關(guān)檢測。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者文案的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實標明感染和

9、感染的菌種或病毒；4. 手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)患者的病史、體格檢查、影像與實驗室資料等做好風險評估，必要時請相關(guān)科室會診及時糾正患者全身不良情況，使患者能在較好的狀態(tài)下安全度過手術(shù)和術(shù)后的治療過程；5. 醫(yī)護人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情、實行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等方面，以恰當?shù)难哉Z對患者進行解釋，協(xié)助做好患者的心理準備工作，是患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療；6. 術(shù)前由主刀醫(yī)師或第一助手同患方進行談話，但危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術(shù)應(yīng)有主刀醫(yī)師同患方談話。外院專家來院主刀手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專家

10、同患方進行術(shù)前談話，特殊情況下可由第一助手（限本院醫(yī)師）進行術(shù)前談話；7. 對手術(shù)患者應(yīng)嚴格執(zhí)行書面知情同意手續(xù)，在主刀和實施麻醉的醫(yī)師向患方做出詳細介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書。否則不可實施手術(shù)。但作為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)時，在患方無法及時簽字的情況下，由醫(yī)務(wù)科或總值班或醫(yī)院授權(quán)委托的其他人員簽字后實行手術(shù)；8. 危重患者、毀損性、探查性、三類及以上手術(shù)、新開展的手術(shù)、高齡伴其他基礎(chǔ)疾病患者的手術(shù)、患者的全身狀況及其他情況決定是否進行術(shù)前討論。根據(jù)病情評估結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)方案。術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前三天完成；9. 嚴格執(zhí)行手術(shù)審批制度。1）一、二類手

11、術(shù)由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，三類手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，四類手術(shù)由科主任審批，特類、危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術(shù)經(jīng)科主任同意后，報請醫(yī)務(wù)科、分管院長審批。文案2）在急診或緊急情況下，為挽救患者生命，當班醫(yī)師遇來不及辦理審批的手術(shù)，應(yīng)盡快通知上級醫(yī)師或科主任，由上級醫(yī)師或科主任決定， 但事后應(yīng)即時報告有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)， 并在 48 小時補辦審批手續(xù)。3）特殊手術(shù)須科討論，主管醫(yī)師填寫手術(shù)審批單，科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，由分管院長或院長審批。4）外請專家來院手術(shù)，須由有關(guān)科室填寫邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單，由科主任審核。簽字，報醫(yī)務(wù)科審批，并經(jīng)被邀醫(yī)院有關(guān)部門的同意后，方可

12、參加手術(shù)。5）開展須衛(wèi)生行政部門準日許可的手術(shù)項目應(yīng)有相應(yīng)的許可手續(xù)。10.科主任或上級醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)資質(zhì)準入制度和相應(yīng)的手術(shù)類別規(guī)定安排手術(shù)。各級醫(yī)師擔任手術(shù)的圍如下：1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)后，可擔任一類手術(shù)的術(shù)者。2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握二類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)，熟練后可擔任二類手術(shù)的術(shù)者。3）低年資主治醫(yī)師：在熟練掌握二類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。4）高年資主治醫(yī)師：逐步掌握三類手術(shù)，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些四類手術(shù)?？蓳味愂中g(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可擔任三類手術(shù)的術(shù)者。5）低

13、年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。6）高年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三類手術(shù)的基礎(chǔ)上，可在主任醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)嗡念愂中g(shù)的術(shù)者，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)，可擔任三類手術(shù)和特殊手術(shù)的術(shù)者，參與本診療組三類及三類以下手術(shù)方案的制定和開展。7）主任醫(yī)師：熟練完成四類手術(shù)，可擔任四類手術(shù)和特殊手術(shù)的文案術(shù)者，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)或重大探索性科研手術(shù)，負責本科（診療組）各類別手術(shù)方案的制定和開展。11.外院專家來院手術(shù)，須由有關(guān)科室填寫邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院有關(guān)部門同意后，方可參加手術(shù)。12.麻醉

14、醫(yī)師應(yīng)對每一位需麻醉的患者做好術(shù)前麻醉會診工作，并根據(jù)手術(shù)類別、患者狀況及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。13.主刀醫(yī)師（特殊情況下可由第一助手）術(shù)前做好查房工作，仔細核實護理工作的實施情況，并根據(jù)手術(shù)需要，盡早通知手術(shù)室做好特殊器械和一次性植入物的準備工作。擬在術(shù)中實施冰凍切片檢查的，應(yīng)提前一天將申請單送至病理科，病理科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前查房患者的病情。14.在將手術(shù)患者送手術(shù)室前，應(yīng)給患者佩戴標有患者身份識別信息的標識，并對手術(shù)部位按規(guī)定進行標示，以便手術(shù)安全核查。15.巡回護士和器械（洗手）護士應(yīng)在手術(shù)開始前，共同清點、核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷

15、料的名稱、數(shù)量，并逐項準確記錄。16.在麻醉實施前，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的主刀醫(yī)師或第一助手主持，與麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體植入物、影像學(xué)資料等容。17.在手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)師主持三方共同核查患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和文案麻醉醫(yī)師報告。18.手術(shù)安全核查應(yīng)按照上述容依次進行，每一步核查無

16、誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)主刀（特殊情況下可由第一助手代替）主持并填寫表格。二、術(shù)中管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、術(shù)中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等1. 對按規(guī)定進行術(shù)前討論和術(shù)前談話的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師在實施手術(shù)時，原則上應(yīng)按已定的方案執(zhí)行。術(shù)中若遇到意外或疑難問題，需改變手術(shù)方案或更換主刀醫(yī)師時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄和請患方簽字，同時應(yīng)向上級醫(yī)師匯報。2. 巡回護士和器械（洗手）護士應(yīng)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時記錄，在手術(shù)結(jié)束縫合前，應(yīng)共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核

17、對無誤后，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄手術(shù)護理記錄單，雙簽名。清點時，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，若醫(yī)護雙方不能達成一致意見，應(yīng)應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單如實記錄。3. 器械（洗手）護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束縫合后，應(yīng)再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后記錄。巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。4. 術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。5. 在實施手術(shù)的過程中， 手術(shù)及麻醉操作程序應(yīng)規(guī)， 如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問題時，應(yīng)

18、及時搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科（處）或總值班匯報。在搶救處理過程中，臺上文案臺下應(yīng)相互配合，且就想埋怨或推卸責任。6. 術(shù)中切下的組織或標本應(yīng)按要求及時處理，及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。病理科在收到術(shù)中切下的實施冰凍切片檢查的標本后，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求取樣，按規(guī)盡快完成診斷和發(fā)送報告。7. 術(shù)中置入患者體的醫(yī)用植物的標識，由手術(shù)醫(yī)生核對后粘貼于手術(shù)記錄紙背面。8. 參加手術(shù)的醫(yī)護人員在手臺上不得使用手機。上級醫(yī)師或帶有輪轉(zhuǎn)、實習、進修醫(yī)師的主刀醫(yī)師，應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺。9. 手術(shù)器械商或代表在手術(shù)期間，臨時提供手術(shù)所需的器材或植入物，需提前在本院醫(yī)務(wù)科辦

19、理準入證明，經(jīng)備案后方可進入手術(shù)室。三、術(shù)后管理術(shù)后主刀查房明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括麻醉復(fù)、離開手術(shù)室前核查及并發(fā)癥的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等1. 在患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士核查患者身份（、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完成性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等容，三方確認后分別在手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表上簽名。2. 住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表應(yīng)由手術(shù)室負責按門診病歷要求進行保存。3. 對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等患者術(shù)后的麻醉復(fù)應(yīng)實施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護