《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表》填報(bào)說(shuō)明.

1、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說(shuō)明填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。備案號(hào)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、申報(bào)單位基本情況1、【單位名稱】和【單位注冊(cè)地址】嚴(yán)格按工商局注冊(cè)的名稱填寫。2、【作業(yè)場(chǎng)所地址】按實(shí)際作業(yè)的地址填寫。3、【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人4、【注冊(cè)類型】按工商局注冊(cè)的類型，參照下表1給出的10種企業(yè)注冊(cè)類型代碼填寫。表1企業(yè)注冊(cè)類型代碼表代碼企業(yè)注冊(cè)類型代碼企業(yè)注冊(cè)類型110國(guó)有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)130股份合作企業(yè)190個(gè)人獨(dú)資企業(yè)（及其他）140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)150有限

2、責(zé)任公司300外商投資企業(yè)5、【職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人】職工總數(shù)50人以上必須填寫。職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)即負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理的科室。6、【行業(yè)分類】按GB/T47542002國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報(bào)，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。7、【變更原因】進(jìn)行變更申報(bào)時(shí)才需要填寫，參照本手冊(cè)附表3變更原因代碼表。表3變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因1米用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2米用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3米用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變8其他原因（此

3、欄請(qǐng)具體說(shuō)明）8、【建廠日期】年、月、日必須填寫數(shù)字，其中年必須為4位數(shù)，例如：2007。9、【在崗職工總?cè)藬?shù)】包括單位的所有人員10、【接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)】和【體檢總?cè)藬?shù)】等項(xiàng)數(shù)值應(yīng)與表四、五各對(duì)應(yīng)項(xiàng)數(shù)值相一致11、統(tǒng)計(jì)范圍為上一年度。二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況1、主要原輔材料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品、副產(chǎn)品主要指屬于化學(xué)性毒物的物質(zhì)。副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。2、年用量、年產(chǎn)量應(yīng)包含單位，如千克/年、噸/年、立方米/年等。三、主要工藝流程簡(jiǎn)圖【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框表明工藝、裝置和設(shè)施的名稱;用線條表明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁(yè)說(shuō)明。四

4、、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照表4職業(yè)病危害因素分類表代碼索引及附表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不包括在該表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過(guò)12個(gè)可加續(xù)頁(yè)填。如果一個(gè)崗位同時(shí)接觸多種有害因素A、B、C,則按照“A+B+C”格式填寫。表4業(yè)病危WS素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生匸產(chǎn)性粉塵FC1FC14化學(xué)毒物金屬及其化合物HX1HX16類金屬及其化合物HX17HX21刺激性氣體HX22HX30窒息性氣體HX31HX35酸、堿HX36HX40有機(jī)溶劑HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇

5、、醚類化合物HX66HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74HX82油類、合成樹脂HX83HX93農(nóng)藥及藥物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5職業(yè)病危害來(lái)源】指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況；操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫?！咀鳂I(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度時(shí)，注明檢測(cè)數(shù)據(jù)

6、的類型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時(shí)間接觸容許濃度）或TWA（時(shí)間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場(chǎng)所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計(jì)算?！韭殬I(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)備或裝備的配備情況。防護(hù)設(shè)施應(yīng)與存在的職業(yè)病危害因素相適應(yīng)?！緜€(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動(dòng)者配備的防護(hù)用品情況。五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。職業(yè)病危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動(dòng)者接觸單一職業(yè)病危害因素或同時(shí)接觸多種職業(yè)病危害因素的不同情況。附表5職業(yè)病危害因素分類表代碼

7、粉塵HX57對(duì)硝基苯胺FC1矽塵HX58對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯FC2煤塵（游離SiO2#量10%）HX59二苯胺FC3石墨塵JHX60二甲基苯胺FC4炭黑塵HX61聯(lián)苯胺FC5石棉塵HX62硝基苯FC6滑石塵HX63二硝基苯（全部異構(gòu)體）FC7水泥塵（游離SiO2#量V10%）HX64二硝基甲苯FC8云母塵HX65三硝基甲苯FC9陶瓷塵HX66苯酚FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）HX67對(duì)苯二酚FC11電焊煙塵HX68多氯酚（含五氯酚）FC12鑄造粉塵HX69硫氯酚FC13棉塵HX70甲醇FC14其他粉塵HX71乙醇代碼化學(xué)毒物HX72醚類化合物HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX73

8、氯甲醚HX2汞及其化合物HX74多氯聯(lián)苯HX3錳及其化合物HX75氯化萘HX4鎘及其化合物HX76多氯萘HX5鈹及其化合物HX77醌HX6鉈及其可溶性化合物HX78蒽醌HX7鋇及其化合物HX79吖啶HX8釩及其化合物HX80非HX9鈾及其化合物HX81-Hl/火光素HX10鉻及其化合物HX82熒光增白劑HX11鎳及其化合物（不含羰基鎳）HX83油彩HX12四乙基鉛HX84柴油HX13羰基鎳HX85煤油HX14氧化鋅HX86蒽油HX15有機(jī)錫HX87木酚油HX16磷及其化合物（磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外）HX88松節(jié)油HX17磷化鋅HX89潤(rùn)滑油HX18磷化鋁HX90焦油HX19氰化鈉、氰化鉀H

9、X91環(huán)氧樹脂HX20砷及其化合物（不含砷化氫）HX92尿醛樹脂HX21氟及其化合物（不含氟化氫）HX93酚醛樹脂HX22甲醛HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX23氮氧化合物HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX24碳酰氯（光氣）HX96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥HX25二氧化硫HX97殺蟲脒HX26氨氣HX98溴甲烷HX27氯氣HX99六氯苯HX28硫酸二甲酯HX100氯丙嗪HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯（TDI）HX101氯噻嗪HX30一甲胺HX102酚噻嗪HX31硫化氫HX103異丙嗪HX32磷化氫（膦）HX104聚氯乙烯HX33一氧化碳HX105丙烯酰胺HX34砷化三氫（胂）HX106丙烯腈HX35氰化氫HX10

10、7肼類化合物（含肼）HX36氟化氫HX108二甲基甲酰胺HX37硫酸HX109瀝青HX38硝酸HX110焦?fàn)t逸散物HX39鹽酸HX111肥皂添加劑HX40氫氧化鈉HX112合成清潔劑HX41苯代碼物理因素HX42甲苯WL1高溫HX43二甲苯WL2噪聲HX44正己烷WL3局部振動(dòng)HX45汽油WL4高氣壓HX46二硫化碳WL5低氣壓HX47二氯乙烷WL6高濕HX48三氯甲烷（氯仿）WL7紫外線HX49氯乙烯WL8激光HX50氯丙烯WL9電離輻射（a、B、y、X射線等，包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）HX51三氯乙烯代碼生物性因素HX52氯丁二烯SW1炭疽HX53四氯化碳SW2森林腦炎病毒HX54

11、苯胺SW3布魯氏桿菌HX55N-甲基苯胺SW4嗜熱性放線菌HX56N-異丙基苯胺SW5寄生蟲類：螨、羌、蚤表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動(dòng)化15機(jī)械化16手工操作17隔離操作是否隔離18非隔離操作19其它附件12009年11月23日申報(bào)登記號(hào)：年度第號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）XX縣XX建材有限責(zé)任公司申報(bào)日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、申報(bào)單位基本情況單位名稱XX縣XX建材有限責(zé)任公司建廠時(shí)間1971年6月單位注冊(cè)地址XX縣XX鎮(zhèn)XX路XX號(hào)郵政編碼547000作業(yè)場(chǎng)所地址XX縣XX鎮(zhèn)XX路XX號(hào)郵政編碼

12、547000法定代表人張三聯(lián)系電話0778-XXXX注冊(cè)類型110行業(yè)分類3110主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值（萬(wàn)兀）100資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）500是否有專門的職業(yè)衛(wèi)牛管理機(jī)構(gòu)有職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)辦公室負(fù)責(zé)人李四聯(lián)系電話0778-XXXXXXX職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)5填報(bào)類別申報(bào)變更原因在崗職工總?cè)藬?shù)100其中：女工30農(nóng)民工50參加職業(yè)危害培訓(xùn)總?cè)藬?shù)80接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)80其中：女工30農(nóng)民工50職業(yè)病累計(jì)人數(shù)10新增人數(shù)3疑似人數(shù)2體檢總?cè)藬?shù):崗前80崗中80離崗80申報(bào)人聯(lián)系電話王五0778-xxxxxxx填表日期2009*年11月23日二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名

13、稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位石灰石66000噸/年水泥60000噸/年煤12000噸/年硅石3000噸/年石膏1200噸/年礦渣4200噸/年三、申報(bào)單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場(chǎng)所序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所1均化車間XXX工序2窯頭車間XXX工序3原料車間XXX工序4熟料車間XXX工序5XXX車間XXX工序四、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)XX縣XX檢測(cè)中心序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場(chǎng)所危害來(lái)源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃(強(qiáng))度總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)1煤塵(FC2)均化車間均化1214182512124.0mg/m3(TWA12.7mg/m3(STEI2煤塵(

14、FC2窯頭車間供料12141810003.5mg/m3(TWA5.7mg/m3(STEL3水泥塵(FC7)窯爐車間生料煅燒12141815003.0mg/m3(TWA5.3mg/m3(STEL4水泥塵(FC7)熟料車間熟料冷卻、熟料磨粉12141820663.8mg/m3(TWA6.9mg/m3(STEL5水泥塵(FC7)均化車間水泥均化12141810662.8mg/m3(TWA3.7mg/m3(STEL6水泥塵(FC7)包裝車間水泥包裝12141815881.7mg/m3(TWA4.2mg/m3(STEL7高溫(WL1)窯爐車間供料、生料煅燒121418150029.5°C8高溫(WL1)熟料車間熟料冷卻12141831161627.0°C9噪聲(WL2)原料車間生料破碎、研磨12141734121292.3dB10噪聲(WL2)均化車均化121418100091.3dB五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表附件2作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)：年度第號(hào)單位）:你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共件，現(xiàn)已接收，如你單位相關(guān)申報(bào)