彌漫大B細胞淋巴瘤臨床路徑

1、彌漫大 B 細胞淋巴瘤臨床路徑（2011 年版）一、彌漫大 B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準住院流 程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤（ICD -10:C85.103）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)血液病診 斷和 療效標準 （張之南、沈悌主編 ，科學 出版社，2008 年，第三版）、WorldHealth OrganiZatiOnClassification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic andLymphoid Tissue.（2008 年版）。診斷標準1 .臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫大是主要

2、臨床表現(xiàn)之一。 但 DLBCL 也可原 發(fā)于淋巴 結(jié)以外的淋巴器官或 組織 ，包括 胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng) 系 統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊 浸 潤、 壓 迫周圍組織 而有相 應臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦 等癥候。2. 實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶LDH ）可升高。侵犯骨 髓可造成 貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正常或升 高；涂片或可見到淋巴瘤 細胞。中樞神經(jīng) 系統(tǒng)受累 時有腦脊 液異常。3. 病理組織學檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學 檢查，其特征為大淋巴細胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細胞胞漿量中等，核可有一個以上的 核仁。免疫組織學病理檢查對于確診DLBCL至關(guān)重要

3、。采用的單抗應包括 CD3、CD5、CD10、CD20、BCl -2、BCl -6、Ki -67 和 MUMI 。4. 影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔 CT o DLBCL按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域 進行分期及評價療效。分期標準(Anne ArbOr分期)見表1。PET-CT對于淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行 PET-CT檢查。表 1. Ann Arbor 分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)Ill期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III);

4、伴吉外器官或組織局部侵犯(IIIE),或脾臟受累(IIIS),或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB ;腫塊直徑超 過10 Cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標注X;受累莊器也需 注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記為 S、H、0、D、P 和L(三) 潴方案的選擇根據(jù)淋巴瘤 （石遠凱 主編，北京大學醫(yī)學出版社， 2007 年，第一版）、惡性淋巴瘤 （沈志祥、朱雄增主編 ，人民衛(wèi)生 出版社，2011 年，第二版）、腫瘤學治 療指南 非霍奇金淋 巴瘤 NCCN 2009。首

5、先 進行病理 診斷，然后根據(jù) 臨床分期和國 際預 后指數(shù) （IPI） 制定治 療方案。國際預 后指數(shù) （IPI） 是根據(jù)患者年 齡、血 清 LDH 水平、 ECOG 評分、 Ann Arbor 分期和淋巴 結(jié)外 組織 器官受累部位 5 個特征估 計預 后，并據(jù)此進行分 層治療的一 個體系。若患者年齡 >60 歲、 LDH 升高、 ECOG 2、分期為 III 或 IV 期、結(jié) 外受累超 過 1 個部位，則每個特征 記 1 分，否則 該特征 記 0 分。累加計 分既得 IPI 。 IPI 為 0 或 1 者為低危，4 或 5 者為高危，2 和 3 分別屬低中危和高中危。（四）標準住院日 為

6、 21 天（第一療程含 診斷）。（五）進 入路徑 標準。1. 第一 診斷必 須符合 ICD -10:C85.103 彌漫大 B 細胞淋 巴瘤疾病 編碼。2. 當患者同 時具有其他疾病 診斷，但住院期 間不需要特 殊處理也不影響第一 診斷的 臨床路徑流程 實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的 檢查項 目：（1）病變淋巴 組織 的活 檢，行常規(guī)病理和免疫 組織 病理學檢查；（2）影像學檢查 ：頸、胸、腹、盆腔 CT （根據(jù)臨床表現(xiàn)增 加其它部位）、淺表淋巴結(jié) 及腹部 B 超、超聲心動圖 ；（3）血常規(guī)及分 類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、 LDH 、電解質(zhì)、

7、血型、輸 血前 檢查 ；（5）骨髓穿刺涂片及活 檢 ：形態(tài)學、免疫組 化；（6）病毒學檢查（包括 HBV 、 EBV 、 HSV 、CMV ，有條件 行 HTLV 等 ）；（7）出凝血功能檢查。2. 根據(jù)患者情況可 選擇 的檢查項 目：（1）MRI 、PET-CT 檢查 ；（2）發(fā)熱 或疑有某系 統(tǒng) 感染者 應 行病原微生物 檢查 ；（3）流式細胞儀免疫表型分析、細 胞分子 遺傳學。（七）治療開始于確 診并完善 檢查后第 1 天。（八）治療 方案與 藥 物選擇。1. 化療方案1.R-CHoP （有條件時使用）：利妥昔 單抗：375mgm2, ivgtt, d1;環(huán)磷酰胺：750mgm2, iv

8、gtt, d2;阿霉素：50mg/m2, ivgtt，d2；根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整 劑量;長春新堿：1.4mg/m2, iv，d2；最大劑量為2mg ；潑尼松：100mgd 或 1mgkgd ,酌情選擇，po, d2 - 6; 每14天或每21天重復一療程；通常6 - 8療程。方案 2.CHOP:環(huán)磷酰胺：750mgm2，ivgtt，d1；阿霉素： 50mgm 2， ivgtt ， d1 ；長春新堿：1.4mgm2, IV , d1 ；最大劑量為2mg; 潑尼松：100mgd 或 1mgkgd，酌情選擇,po, d1 - d5;每 14天或每 21 天重復一 療程；通常6- 8療程。 方案3

9、.R-ECHoP（用于耐受性良好的患者，有條件 時使用 ）:利妥昔 單抗： 375mgm2, ivgtt, d1;依托泊苷： 100mgm2, ivgtt, d2- 4;環(huán)磷酰胺： 750mgm2, ivgtt, d2; 阿霉素:50mg/m2, ivgtt, d2;長春新堿：1.4mgm2, iv , d2;最大 劑量為2mg; 潑尼松：100mgd 或 1mgkgd ,酌情選擇,po, d2 - 6;每 21 天重復一 療程，通常 6- 8 療程。 方案4.ECHOP（用于耐受性良好的患者）:依托泊苷：100mgm2, ivgtt, d1 - 3; 環(huán)磷酰胺： 750mgm2 ivgtt

10、d1;阿霉素： 50mgm 2 ivgtt d1;長春新堿： 1.4mgm2 iv d1; 最大劑量為 2mg；潑尼松：100mgd 或 1mgkgd，酌情選擇,po, d1 - 5;每21天重復一療程，通常6- 8療程。2. 抗感染及 對 癥支持治 療。3. 造血干 細 胞移植：年輕高危、復發(fā) 及 難治的患者。4. R-CHoP-14 （有條件時使用）或CHoP-14組化療期間， 常規(guī)使用集落刺激因子（ G-CSF），G-CSF 的使用 劑量為5 gkg（d6-10天/每療程），若白細胞大于20 × l9L，則停用。（九）出院標準。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院 處理的并發(fā)

11、癥和/或合并癥。 （十）變異及原因分析。1. 治 療 中或治 療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者， 進行相關(guān)的 診斷和治 療，并適當延 長住院 時間。2. 若有中樞神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療 藥物直至 腦脊液檢查正常，同時退出此途徑， 進入相關(guān)途徑。3. 年輕高危 預后不良、常規(guī) 治療反應不佳、疾病進 展或 復發(fā)需要選擇 其他治 療的患者退出路徑， 進入相關(guān)路徑。、彌漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月日院日期：年 月日住院日 21天內(nèi)時間住院

12、第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知， 并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同 意書、靜脈插管同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢查 淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病 理） 骨穿（骨髓形態(tài)學、骨髓活檢、免 疫分型、染色體檢測）完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：血液病護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 病毒學檢測：EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢 測 肝腎功能、LDH電解質(zhì)、血型、

13、凝血功能、輸血 前檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查 影像學檢查：胸、腹、盆腔 CT （根據(jù)臨床表現(xiàn)增 加其他部位）,心電圖、腹部B超，全身PET檢查超聲心動靜脈插管術(shù)病原微生物培養(yǎng)輸血醫(yī)囑其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、骨髓活檢、免疫分型、 染色體檢測淋巴組織活檢淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理輸血醫(yī)囑（必要時）其他醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教（血液病知識）病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3 - 10天主 要 診 療 工 作患者家屬簽署化療知情冋意書 上

14、級醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄化療重要臟器功能保護止吐重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） R-CHoP每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）：2 2利妥昔單抗：375mgm , ivgtt , d1;環(huán)磷酰胺：750 mg/m, ivgtt , d2 阿霉素：50mg/m, ivgtt , d2;長春新堿：1.4 mg/m , iv , d2 潑尼松：100mg po, d2-6 CHoP每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）：環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ;阿霉素：5

15、0mg, ivgtt , d12長春新堿：1.4mgm , iv , d1;潑尼松：100mg po, d1-5 R-CHOPE用于耐受性好的患者，每 21天一療程；通常用 6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m2 , ivgtt , d1;環(huán)磷酰胺：750mg , ivgtt , d2阿霉素：50mg/m, ivgtt , d2;長春新堿：1.4mgm , iv , d2潑尼松：100mg po , d2-6 ;依托泊苷：100mgm , ivgtt , d2-4 CHOPE用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用 6-8個療程）：環(huán)磷酰胺：750mgm2 , ivgtt , d1 ;

16、阿霉素 50mg , ivgtt , d1長春新堿：1.4mgm , iv , d1;潑尼松 100mg po , d1-5 2依托泊苷：100mgm , ivgtt , d1-3補液治療（堿化、水化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時）血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥其他醫(yī)囑主要護理工作觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第11 - 20天住院第21天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時） 上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明 確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復