中國心力衰竭診斷和治療指南學習教案

1、會計學1中國心力衰竭中國心力衰竭(xn l shui ji)診斷和治療指診斷和治療指南南第一頁，共96頁。第1頁/共96頁第二頁，共96頁。的心血管病之一第2頁/共96頁第三頁，共96頁。第3頁/共96頁第四頁，共96頁。n在原有慢性心臟疾病基礎土逐漸出現(chxin)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。n慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。第4頁/共96頁第五頁，共96頁。第5頁/共96頁第六頁，共96頁。段(jidun)A進展至階段(jidun)B，即防治發(fā)生機構性心臟

2、?。活A防從階段(jidun)B進展至階段(jidun)C，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要。第6頁/共96頁第七頁，共96頁。心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例階段階段A A（前心衰階段）（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結構或功能異常臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段階段B B（前臨床心衰）（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心臟病但已發(fā)展成結構性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段階段C C（臨床心衰階段）（

3、臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征有心衰的癥狀和（或）體征。有結構性心臟病伴有癥狀、體征。階段階段D D（難治性終末期（難治性終末期) )）患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。因心衰須反復住院，且不能安全出院者第7頁/共96頁第八頁，共96頁。第8頁/共96頁第九頁，共96頁。第9頁/共96頁第十頁，共96頁。第10頁/共96頁第十一頁，共96頁。為評價治療效果(xiogu)提供客觀指標。第11頁/共96頁第十二頁，共96頁。第12頁/共96頁第十三頁，共96頁。第13頁/共96頁第十四頁，共96頁。第14頁/

4、共96頁第十五頁，共96頁。其他生物學標志物:纖維化、炎癥、氧化應激、神經激素(j s)紊亂及心肌和基質重構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級)及半乳糖凝集素-3( IIb類，B級)等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。第15頁/共96頁第十六頁，共96頁。第16頁/共96頁第十七頁，共96頁。第17頁/共96頁第十八頁，共96頁。第18頁/共96頁第十九頁，共96頁。第19頁/共96頁第二十頁，共96頁。第20頁/共96頁第二十一頁，共96頁。2、6min步行實驗：6min步行距離450m為輕度心衰。第21頁/共96頁第二十二頁，共96

5、頁。頸靜脈充盈(chngyng)下肢水腫第22頁/共96頁第二十三頁，共96頁。步可嚴重影響左心室收縮功能(gngnng)。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。第23頁/共96頁第二十四頁，共96頁。第24頁/共96頁第二十五頁，共96頁。病死率和住院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者(hunzh)利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益。第25頁/共96頁第二十六頁，共96頁。第26頁/共96頁第二十七頁，共96頁。第27頁/共96頁第二十八頁，共96頁。第28頁/共96頁第二十九頁，共96頁。其他標志物，如可溶

6、性ST2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽的預后評估作用有一定的補充價值。第29頁/共96頁第三十頁，共96頁。第30頁/共96頁第三十一頁，共96頁。第31頁/共96頁第三十二頁，共96頁。第32頁/共96頁第三十三頁，共96頁。第33頁/共96頁第三十四頁，共96頁。第34頁/共96頁第三十五頁，共96頁。n4.休息(xi xi)和適度運動:失代償期需臥床休息(xi xi)，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII-III級患者可在康復專業(yè)人員指導下進行運動訓練(I類，B級)，能改善癥狀、提高生活質量

7、。第35頁/共96頁第三十六頁，共96頁。通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。第36頁/共96頁第三十七頁，共96頁。n(九)的藥物第37頁/共96頁第三十八頁，共96頁。換酶抑制劑(ACEI)替代利尿劑的試驗均導致肺和外周淤血。這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。第38頁/共96頁第三十九頁，共96頁。第39頁/共96頁第四十頁，共96頁。第40頁/共96頁第四十一頁，共96頁。第41頁/共96頁第四十二頁，共96頁。V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴

8、頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。第42頁/共96頁第四十三頁，共96頁。第43頁/共96頁第四十四頁，共96頁。第44頁/共96頁第四十五頁，共96頁。病)等。n3.制劑和劑量:參見表4。第45頁/共96頁第四十六頁，共96頁。第46頁/共96頁第四十七頁，共96頁。水腫。第47頁/共96頁第四十八頁，共96頁。體阻滯劑發(fā)揮了改善內源性心肌功能的“生物學效應”。這種有益的生物學效應與此類藥的急性藥理作用截然不同。n3個經典的、針對慢性(mn xng)收縮性心衰的大型臨床試驗(CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分別應用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選

9、擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34% ,34%和35 %，同時降低心衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。第48頁/共96頁第四十九頁，共96頁?；虻玫礁纳坪髴M快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據更充分(chngfn)，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。第49頁/共96頁第五十頁，共96頁。yo)2-3個月才逐漸產生，而初始用藥(yn yo)主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須

10、小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。第50頁/共96頁第五十一頁，共96頁。第51頁/共96頁第五十二頁，共96頁。第52頁/共96頁第五十三頁，共96頁。n(3)心動過緩和房室傳導(chundo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現二度或三度房室傳導(chundo)阻滯，應減量甚至停藥。第53頁/共96頁第五十四頁，共96頁。第54頁/共96頁第五十五頁，共96頁。第55頁/共96頁第五十六頁，共96頁。:者不宜應用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其

11、是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。第56頁/共96頁第五十七頁，共96頁。第57頁/共96頁第五十八頁，共96頁。第58頁/共96頁第五十九頁，共96頁。(yow)與ACEI相比，不良反應(如干咳)少，極少數患者也會發(fā)生血管性水腫。第59頁/共96頁第六十頁，共96頁。第60頁/共96頁第六十一頁，共96頁。第61頁/共96頁第六十二頁，共96頁。至0. 375 -0. 50 mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。第62頁/共96頁第六十三頁，共96頁。第63頁/共96頁第六十四頁，共96頁。第64頁/共96頁第六十五頁，共96頁。

12、n3.不良反應:心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。第65頁/共96頁第六十六頁，共96頁。劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步(zhb)遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時間段服用。第66頁/共96頁第六十七頁，共96頁。第67頁/共96頁第六十八頁，共96頁。三者合用。第68頁/共96頁第六十九頁，共96頁。第69頁/共96頁第七十頁，共96頁。抑制劑第70頁/共96頁第七十一頁，共96頁。第71頁/共96頁第七十二頁，共96頁。第72頁/共96頁第七

13、十三頁，共96頁。少大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。第73頁/共96頁第七十四頁，共96頁。第74頁/共96頁第七十五頁，共96頁。第75頁/共96頁第七十六頁，共96頁。、，雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。第76頁/共96頁第七十七頁，共96頁。第77頁/共96頁第七十八頁，共96頁。第78頁/共96頁第七十九頁，共96頁。所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確(mngqu)適用的藥物見表7，慢性HF-REF藥物治療流程見圖1。第79頁/共96頁第八十頁，共96頁。第80頁/共96頁第八十一頁，共96頁。第81頁/共96頁第八十二頁，共96頁。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標準和優(yōu)化的藥物治療后進一步改善慢性心衰的預后。第82頁/共96頁第八十三頁，共96頁。，及心衰住院率，反而增加病死率。第83頁/共96頁第八十四頁，共96頁。第84頁/共96頁第八十五頁，共96頁。且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類，C級)。第85頁/共96頁第八十六頁，共