中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016

1、中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（和治療指南（2016年版）年版） 近日，中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布了近日，中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布了中國成中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年年版）版），指南適用范圍：年齡，指南適用范圍：年齡18周歲以及以上非周歲以及以上非免疫缺陷的免疫缺陷的CAP患者，指南共分為患者，指南共分為8個部分，涵個部分，涵蓋內(nèi)容包括蓋內(nèi)容包括CAP的定義與診斷、的定義與診斷、CAP病情嚴重程病情嚴重程度評價與住院標準、重癥度評價與住院標準、重癥CAP診斷標準、診斷標準、CAP病病原學診斷、原學診斷、CAP

2、抗感染治療、抗感染治療、CAP的輔助治療、的輔助治療、CAP治療后評價和處理、出院標準、特殊類型治療后評價和處理、出院標準、特殊類型CAP以及以及CAP預防。預防。一、cAP病情嚴重程度評價CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點（表3），可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結(jié)合臨床經(jīng)驗做出作出判斷，動態(tài)觀察病情變化（A）。CURB-65、CRB-6（C：意識障礙， U：尿素氮， R：呼吸， B：血壓，65：年齡）和肺炎嚴重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）評分低估流感病毒三、重癥CAP診斷標準重癥cAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥

3、肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療（A）。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率30次min;（2）氧合指數(shù)250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮7.14 mmol/L；（6）收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。CAP抗感染治療一、cAP經(jīng)驗性抗感染治療1首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時問。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（B）。2對

4、于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的日服抗感染藥物治療。建議口服及阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療（B）；青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素米諾環(huán)素（B）；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酚類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療（B）；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏不耐受患者的替代治療（B）。3對于需要住院的CAP患者，推薦單用價內(nèi)酞胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)醞類或單用呼吸喹諾酮類（B）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。4對于需要入住ICU的無基礎病青壯年催患重癥CAP患者，推薦青霉素

5、類酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯(lián)合用藥（B）。5對有誤吸風險的CAP患者應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等（A）。6年齡65歲或有基礎疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL（超廣譜-內(nèi)酞胺酶）菌感染風險（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭抱菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等），高風險患者經(jīng)驗

6、性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（B）。7在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應用（A）。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見（A）。8抗感染治療一般可于熱退23d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程57d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者

7、可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反應較慢者療程延長至1014d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14-21d（B）。CAP病原學診斷一、CAP病原學診斷方法選擇1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查（B）。2住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等。當經(jīng)驗抗性感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學檢查尤其重要（A）。3.CAP特定臨床情況下病原學檢查項目的建議參見表4。4侵入性病原學標本采集技術僅選擇性地適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學檢查；（2）接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本（包括ETA、BALF、PSB等）進行病原學檢查；（3）經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸