口腔科門診記錄

1、第二十七節(jié)口腔科門診記錄門診記錄（一）門診號911019姓名王成偉性別男年齡25初診記錄1991-10-19右下頜部無痛性隆起已8月余。患者于今年2月初經(jīng)旁人無意中發(fā)現(xiàn)右下頜腫大，無痛，未引起重視，也未作任何治療。以后繼續(xù)腫大，引起面頜部明顯畸形。8月間去本市某區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療，故轉(zhuǎn)來本院。體檢兩側(cè)面頜部明顯不對稱，右側(cè)下頜體及角部骨質(zhì)明顯膨隆，膚色正常，頜骨腫塊質(zhì)硬、無壓痛及乒乓球樣感覺。口內(nèi)可見腫塊，頰側(cè)高876|咬合平面，舌側(cè)牙槽部也隆起。8765|松動度Hm0,牙無移位及叩擊痛，下唇無麻木感覺，恰缺牙。除兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血外，余

2、無異常。參閱外院X線檢查報告，攝片至今已經(jīng)2月，建議重拍下頜骨全景片。復(fù)診記錄1991-10-25經(jīng)下頜骨X線攝片檢查顯示右下頜骨體及升支有2.565cm密度減低，呈分隔多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)病史與頜骨骨質(zhì)破壞情況，應(yīng)考慮為造釉細(xì)胞瘤或頜骨多房性良性腫瘤。建議手術(shù)治療，登記住院。趙正1991-10-25癥狀如前。自訴無明顯改變。解釋手術(shù)與病情有關(guān)問題，囑與住院處聯(lián)系，以便住院手術(shù)。趙正出院小結(jié)1991-12-18王成偉25歲男性工人，因右下頜骨體部無痛性腫塊9月余，于11月25日入院。檢查：右下頜骨體及角部骨質(zhì)膨大，X線顯示骨質(zhì)破壞及多囊性陰影，骨皮質(zhì)變薄

3、，腫瘤區(qū)牙根吸收。初步診斷為下頜骨造釉細(xì)胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下頜骨截除，立即自體骼骨植骨術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，創(chuàng)口I期愈合。下頜外形滿意。術(shù)后病理診斷為下頜骨纖維瘤，粘液性變。今日出院，共住院24天。醫(yī)囑1 .出院后軟食23周。2 .半年后門診復(fù)查、決定拆除下頜骨緣固定鈦鋼板。復(fù)診記錄1992-6-15患者因右下頜骨纖維瘤粘液性變，于去年12月2日行右側(cè)下頜骨截除、自體骼骨游離植骨術(shù)，同年12月18日出院迄今已6月。檢查植骨外形滿意，攝右下頜骨X線片檢查。齊毅1992-6-19右下頜骨X線片顯示植骨愈合良好，已囑安裝托牙，恢復(fù)右側(cè)咀嚼功能。齊毅門診記錄（二）姓名高光榮性別男年齡67

4、門診號910710初診記錄1991-7-10口腔手術(shù)后左面部疼痛和麻木感已九月余。去年11月25日患者經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，在全麻下行病牙逆魂'拔除、上頜竇根治術(shù)，出院后二周，術(shù)區(qū)牙槽部出現(xiàn)口腔上頜竇痿，繼而有左面部疼痛和皮膚麻木感。經(jīng)該院消炎藥物治療，疼痛時輕時重，痿管持續(xù)不愈，時有分泌物向口內(nèi)溢出。體檢左側(cè)面部無明顯畸形或腫脹，皮膚感覺稍遲鈍，觸覺、痛覺存在，張口度不受限，117ft,左上頜竇區(qū)壓痛明顯?？趦?nèi)粘膜正常，右側(cè)術(shù)區(qū)區(qū)絲'牙缺失，牙槽崎明顯萎縮，頰溝處可見一長條形痿口，約為2.5W5cm,內(nèi)有淺黃色分泌物溢出，但無膿血及惡臭，痿口未見肉芽組織，余無

5、特殊。處理診斷1.頭抱氨葦（先鋒IV號）0.25g,4/d口腔上頜竇屢，術(shù)后，左2 .復(fù)方硼砂溶液200ml,嗽口，3/d3 .待床入院手術(shù)出院小結(jié)1991-10-10去年7月下旬患者因左側(cè)牙源性上頜竇炎在當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院手術(shù)治療后遺留口腔上頜竇痿，該院治療未效，于今年8月12日入我院手術(shù)治療。體檢：雙耳減退，面頰部、左上頜竇區(qū)壓痛明顯，眶下區(qū)輕度麻木感，里田牙缺失，牙槽崎明顯萎縮，處頰溝有2.5>0.5cm長條形痿口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出。痿口組織病理檢查2次未見瘤細(xì)胞。X線胸片見右上肺Z核灶。頭顱CT顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有新生物占位病變。心電圖示竇性心律伴多發(fā)房早，完全性右束支及

6、左前分支傳導(dǎo)阻滯。入院后經(jīng)確診，于9月8日在全麻下行上頜骨次全截除、翼腭窩腫瘤摘除、創(chuàng)面游離植皮。手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理檢查確診為左上頜竇及翼腭侵襲性纖維瘤樣病變。今日出院，共住院59天。出院診斷1 .上頜竇和翼腭侵襲性纖維瘤，左側(cè)2 .心律不齊，多發(fā)性房早，束支傳導(dǎo)阻滯3 .肺結(jié)核，右上醫(yī)囑1 .繼續(xù)練習(xí)張口，注意口腔衛(wèi)生。2 .繼續(xù)隨訪、復(fù)查，擇期行膺復(fù)治療。3 .心臟及肺結(jié)核去有關(guān)?？崎T診診治。王永成/范群復(fù)診記錄1992-8-5患者因右上頜竇和翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，曾于去年9月8日行上頜骨次全截除術(shù)、骨創(chuàng)面植皮。同年10月10日出院，迄今已9月。體檢：左面頰部塌陷畸形，口內(nèi)檢查缺損

7、區(qū)植皮生長良好，張口度在正常范圍，可行膺復(fù)治療，恢復(fù)左頰部塌陷畸形，已與修復(fù)室聯(lián)系，約期作上頜骨托牙膺復(fù)體修復(fù)。1992-8-13左上頜骨缺損已用上頜骨膺復(fù)體修復(fù)，左面部塌陷畸形恢復(fù)正常，咬合功能基本恢復(fù)。囑咐咀嚼功能的完全恢復(fù)需有一個適應(yīng)過程，患者表示理解，并對治療效果表示滿意。范群門診記錄（三）姓名劉小桂性別男年齡40門診號910205初診記錄1991-2-5上前牙外傷性缺失1年余。一年前不慎由自行車上跌下，上前牙折斷，殘留牙根，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除，迄今仍未鑲牙，講話與上課時語言不清，妨礙進(jìn)食及外形，迫切要求鑲牙。體檢上前牙21|12缺失,牙創(chuàng)已愈合，牙槽崎輕度萎縮，咬合關(guān)系正常，口腔衛(wèi)生較好

8、，余牙無齦壞。處理診斷1 .X線攝片21|12。外傷性牙缺失21|122 .約期作人工牙根種植體椿釘修復(fù)常立新復(fù)診記錄1991-2-10參閱X線牙片，牙槽突骨質(zhì)愈合良好，選擇人工牙根種植體（華西醫(yī)科大學(xué)研制生產(chǎn)）HT35號、33號各2根備用。種植體為圓柱體，內(nèi)為鈦合金樁柱，外噴涂羥基磷灰石，表面為螺紋狀。局麻下（2%利多卡因液）在21|12唇側(cè)作梯形翻瓣,暴露牙槽骨，以同號專用鉆頭分別在牙槽崎鉆孔，4孔與牙槽骨長軸平行，將種植體全部種入后，齦瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合。處理1 .青霉素80萬U,1M,2/日2 .去痛片0.5g3/d,必要時3 .1周后復(fù)診常立新門診病歷（四）姓名馬必超性別男年齡42門診

9、號910201初診記錄1991-2-1前牙牙齦腫痛，向外超出，已兩年余?；颊咔把离駛?cè)牙齦紅腫，時有出血，溢膿，下前牙咬至上前牙腭側(cè)牙頸部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散開，開唇露齒，影響咬合功能和面容，患者十分煩惱，迫切要求治療。體檢神情憂郁，自卑明顯。上前牙明顯超出唇外，深覆，呈扇形用力方可閉攏，張口度正常，開閉不受限?？趦?nèi)衛(wèi)生情況尚可。321|123牙間隙稀疏,321|123向唇側(cè)傾斜，緊咬于上前牙腭側(cè)牙頸部，腭齦乳頭有深咬痕，齦緣糜爛，明顯觸痛，觸及易出血。321|123牙松動度I。牙周袋深為34mm,少量溢膿。處理診斷1 .頭抱氨葦（先鋒IV號）0.25g,4/d1.牙牙合深覆和超牙合

10、畸形。2 .3%過氧化氫液200ml嗽口，3/d2.慢性牙周炎321|1233 .碘甘油10ml涂齦袋內(nèi)，3/d,飯后延1134 .X線攝牙片肛I5 .建議作上前牙去髓截冠術(shù)矯治。孫立門診記錄（五）姓名張芷沁性別女年齡24門診號910221初診記錄1991-2-21左下后牙自發(fā)性劇烈陣痛1天。昨正午12時始，左下后牙突然劇痛，陣發(fā)性，每次約持續(xù)1刻鐘后漸緩解，間歇10-30min后又發(fā)，夜間痛尤重，遇熱加劇，冷水含漱痛可減輕，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。過去無類似病史。體檢|6遠(yuǎn)中面深齦，探痛明顯。無松動，叩痛輕，冷熱試驗（+）,齦及其前庭粘膜無紅腫，齦隙無明顯溢膿，8|8近中阻生，冠周無紅

11、腫，張口度正常，了殘根?？谇恍l(wèi)生欠佳，結(jié)石+,舌及口腔粘膜未見異常。診斷1.急性牙髓炎|6處理1 .|6開髓OC開放2.索密痛0.5gtidprnJ_42.弱病殘根不一3.頭抱氨葦0.25gqid3.近中阻生8|84.3天后復(fù)診5.建議拔除朱雨生門診記錄（六）姓名鐘尚賢性別男年齡39門診號9102241991-2-24要求拔除殘根6|7殘根，齦充血，稍腫脹，壓痛存在，余牙未見異常，口腔衛(wèi)生欠佳，結(jié)石+,全口齦緣充血，易出血。處理診斷1.6|7常規(guī)拔除1.弱病殘根6|72.SMZco0.96g,bid2.不潔性齦炎3.建議全口潔治朱雨生急診記錄（一）姓名袁毋傷性別男年齡24門診號91022619

12、91-2-2618:00右下后牙腫痛伴發(fā)熱2天。2天來右下后牙齦腫痛漸加劇，伴張口困難、吞咽疼痛，曾服先鋒IV號未見效。體檢右面頰稍腫，張口受限不及1橫指，一近中阻生，冠周齦瓣紅腫，其上有壓迫性潰瘍（笆一I已萌出），頰溝消失，盲袋深，可見溢膿少許；壓痛明顯，無波動感。右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。體溫38.9C,WBC10109/l,N80%,L20%。診斷處理1.局部沖洗，盲袋內(nèi)涂復(fù)方碘甘油。1.急性智齒冠周炎2.青霉素80萬U1Mbid2.近中阻生急診記錄（二）姓名萬無疆性別男年齡16門診號9104211991-4-218:00門牙缺傷4小時。行走不慎滑倒，上前牙撞擊在水泥地面上，無昏迷及嘔吐。體檢上唇腫脹，唇結(jié)節(jié)上方表皮擦傷，