胸腔積液的診斷與治療

1、胸腔積液的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海潮 內(nèi)容n胸腔積液的生成n胸腔積液的診斷n胸腔積液的性質(zhì)分析n惡性胸水n結(jié)核性胸膜炎n肺炎旁胸水和膿胸n乳糜胸 n其他胸腔積液的生成n傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收n現(xiàn)代觀點：胸液由體循環(huán)濾過，由淋巴管吸收Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012胸液的來源n正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血漿蛋白比0.150.2）n漏出液23

2、g/dln肺泡液蛋白血漿蛋白（0.60.7） 胸水來源于體循環(huán)n自發(fā)性高血壓大鼠胸液的蛋白含量低于正常對照，胸膜較正常對照厚Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84n胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分別為0.50、0.27、0.15Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41胸膜解剖n壁胸膜：肋間動脈，微血管距胸膜腔10-12mn臟胸膜：支氣管動脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要來源于壁胸膜n間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細胞流至胸膜腔正常胸液的產(chǎn)生量n早先由于受有創(chuàng)檢查

3、所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。n利用放射性標記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kgh，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml胸液的吸收n壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同n胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收n胸水吸收時蛋白含量不增加n胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)n淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90胸

4、腔積液的診斷 n結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進行確定n常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 n300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征 無癥狀無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有癥狀有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像學(xué)檢查 單側(cè)積液雙側(cè)積液n感染性：結(jié)核、病毒、肺炎n結(jié)締組織?。豪钳彙㈩愶L(fēng)濕n腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病n其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎n膈下疾?。?n漏出液：最常見n滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)

5、締組織病等 影像學(xué)合并其他情況 n間質(zhì)病變：n心衰n類風(fēng)濕n石棉肺n癌性淋巴管炎n淋巴血管平滑肌瘤?。↙AM）n病毒或支原體感染n結(jié)節(jié)病n卡 氏 肺 囊 蟲 肺 炎（PCP）n多發(fā)結(jié)節(jié)：n轉(zhuǎn)移瘤nWegeners肉芽腫n類風(fēng)濕n膿毒性肺栓塞n結(jié)節(jié)病 葉間積液n鑒別腫瘤肺膿腫n鑒別包裹性積液纖維肉瘤n鑒別大量積液胸膜鈣化n鑒別肺內(nèi)病變B超的價值n定位n觀察胸膜腔的病變n引導(dǎo)穿刺、活檢CT的價值n胸膜病變n發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）n引導(dǎo)活檢胸水分析 n新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進行胸水檢查 n有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺 n高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDHn滲出液 n細胞總數(shù)、分

6、類、pH和葡萄糖 n淀粉酶 n狼瘡細胞和ANA nTG和膽固醇 n細胞學(xué)檢查 n細菌、真菌和抗酸桿菌nADA 診斷困難的胸水 n觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查 n最常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水n結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時試用抗結(jié)核治療n肺栓塞n少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔積液性質(zhì)分析 n常規(guī)檢查n生化n病原學(xué)n細胞學(xué)n免疫學(xué)檢查胸水表觀特性顏色 草黃色 漏出液、少細胞的滲出液 紅色 Hct0.5 白色（奶狀） 乳糜或膽固醇胸水 棕色 慢性血性胸水、阿米巴肝膿腫 黃綠色 類風(fēng)濕 胃腸營養(yǎng)管或中心靜脈插管液的顏色 導(dǎo)管

7、移位 胸水性質(zhì) 膿性 膿胸 粘稠 間皮瘤 碎屑 類風(fēng)濕 渾濁 炎癥性滲出液或脂肪性積液 氣味 腐臭味 阿米巴膿胸 氨味 尿胸 滲出液和漏出液的鑒別 nLight標準：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。n敏感性為98%，特異性為74%。n改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。n敏感性和特異性為97.3/80.3n膽固醇標準，敏感性低而特異性高n建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別紅細胞n細胞總數(shù)500010000/mm3:血性胸水n

8、腫瘤、肺栓塞、結(jié)核n胸水Hct/血Hct0.5:血胸n創(chuàng)傷n胸膜撕裂n主動脈夾層有核細胞 n總數(shù)n滲出液的細胞數(shù)常常超過1000/mm3n10000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。n50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。n穿刺液為膿性時，細胞數(shù)可以低至數(shù)百 有核細胞分類 n一般規(guī)律n急性胸膜炎都是中性粒細胞首先進入胸膜腔n急性胸膜炎癥終止后48-72小時單核細胞進入到胸膜腔中，成為最主要的細胞n超過2周后，以淋巴細胞為主 n急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細

9、胞為主。n隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細胞為主。n漏出液以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。 淋巴細胞超過80% 疾病 特征 結(jié)核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黃甲綜合征 類風(fēng)濕性胸膜炎 結(jié)節(jié)病 肺萎陷 急性肺臟排斥 冠脈搭橋術(shù)后 最常見，90-95% 2000-20000/mm3 常見于淋巴瘤 幾乎 100%。 通過細胞學(xué)和活檢對于NHL 診斷價值高 胸水可存在數(shù)月到數(shù)年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎癥或腫瘤，常常為漏出液 移植后 2-6 周新出現(xiàn)或胸水增加 術(shù)后 2 月以上發(fā)生，和肺萎陷無關(guān) 胸水嗜酸性粒細胞增多癥（PEE） n嗜酸性粒細胞超過10

10、% 疾病 特征 氣胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生蟲 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)節(jié)病 胸水 10-20% 1-2 周后出現(xiàn) 30%出現(xiàn) 和梗死及血性積液有關(guān) 棘球蚴、阿米巴、蛔蟲 組織孢漿菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有關(guān) 少見 少見 其他細胞n巨噬細胞：沒有診斷價值n間皮細胞：n結(jié)核少見n間皮細胞減少還見于其他慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水 pHn低pH: pH7.30疾病 低 pH 的發(fā)生率 單純性肺炎旁胸水 0-5 復(fù)雜肺炎旁胸水或膿胸 100 食管破裂 100 類風(fēng)濕性胸膜炎 100 惡性胸水 30-40 狼瘡 15-20

11、結(jié)核 10-20 血胸 10 低pH胸水的臨床意義n肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠遠低于單純性肺炎旁胸水。n結(jié)合臨床情況進行判斷n惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。npH低于7.28預(yù)測胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。npH7.28在3個月的生存率分別為39%和62%。n最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存時間可以超過3個月 葡萄糖 n胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。n胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見于膿胸和類風(fēng)濕 疾病 低糖的發(fā)生率 類風(fēng)濕性胸膜炎 85-90 膿胸 80-90 食管破裂 40-50

12、 惡性胸水 30-40 狼瘡 20-30 結(jié)核 20-30 淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 n主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水n少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 n唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌 甘油三酯和膽固醇 n甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸n甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸n介于兩者之間時需要進行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒n乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位 n膽固醇水平超過200mg/dl時可以呈現(xiàn)乳狀n不能確定可進行脂蛋白電泳n膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎

13、陷，且縱隔不移位。免疫學(xué)檢查 nSLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。n發(fā)現(xiàn)LE細胞則具有確診價值。nRF對RA胸水的價值有限細胞學(xué) n惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細胞學(xué)陽性率為40-90%。n擬惡性胸水：部分患者因為阻塞性肺不張、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。 ADA nADA增高主要見于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸nADA2多見于結(jié)核（占ADA活性的80%）n而ADA1多見于膿胸（占ADA活性的70%）nADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值胸水分析可以直接確診的疾病 疾病 診斷性胸水檢查 膿胸 觀察（膿性、惡臭） 惡性胸水 細胞學(xué)陽性 狼

14、瘡性胸膜炎 LE細胞陽性 結(jié)核性胸膜炎 抗酸桿菌陽性，ADA40-60U/L 食管破裂 高濃度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH110mg/dl） 、脂蛋白電泳見乳糜微粒 血胸 血球壓積0.5 尿胸 肌酐（1） 腹膜透析 蛋白（1 腦脊液-胸膜漏 =CSF 惡性胸水n最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌n胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。 n發(fā)生機制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)n瘤栓到達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）n直接侵犯胸膜n擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞 臨床表現(xiàn)n勞力性呼吸困難n咳嗽n咳嗽顯著者對治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。n胸

15、痛：n早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時間進展加重。n癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。 影像學(xué)表現(xiàn)n縱隔向健側(cè)移動：常常需要立即胸穿，并且對胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好。n縱隔不移位或向同側(cè)移位：n同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠處腫瘤轉(zhuǎn)移；n惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；n惡性間皮瘤；n腫瘤巨大和大量胸水相似。 大量胸腔積液的影象學(xué)n縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤 大量胸腔積液的影象學(xué)n大量積液，阻塞性肺不張大量胸腔積液的影象學(xué)n縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤巨大腫瘤類似于大量胸水診斷n胸水細胞以淋巴細胞或其他單核細胞為主n中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，但是不能除外腫瘤。n幾乎所有的腫瘤均為滲出液n漏出液見于

16、淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。n1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。 處理n大約2/3的患者需要胸膜固定n大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。n縱隔不移位的大量胸水，強烈建議進行增強CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。n少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。n肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。 少量胸水 細胞學(xué)陽性 細胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 原發(fā)灶不明 化療？ 胸腔鏡+滑石粉吹入 觀察 胸水進展則行胸膜固定術(shù) 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡 陰性， 觀察 滑石粉吹入 少量胸水的處理 大量胸水，

17、縱隔向健側(cè)移位 細胞學(xué)陽性 診斷和治療性胸穿 細胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 化療？ 胸膜固定 原發(fā)灶不明 胸腔鏡 化療 滑石粉吹入 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡 + 滑石粉吹入 大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理 大量胸水，縱隔不移位 胸穿+超聲 成功 細胞陽性：化療？ 細胞陰性 增強 CT 纖支鏡 胸腔鏡 經(jīng)胸活檢 陰性則活檢 陰性則纖支鏡 陰性則纖支鏡 不成功 增強 CT 纖支鏡 經(jīng)胸活檢 胸腔鏡 陰性則纖支鏡 陰性則胸腔鏡 開胸活檢？ 大量胸水（縱隔不移位）的處理 胸膜固定技術(shù)引流n胸膜固定前要徹底放盡胸水n肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日n肺復(fù)張過程中容易出現(xiàn)漏氣，

18、尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。n引流時間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果胸膜固定技術(shù) n滑石粉是最好的固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行А混懸液的缺點包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹nManes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多n滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3） Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s胸腔鏡的使用n容易放盡胸水n使肺臟完全塌陷，仔細觀察胸膜，并進行活檢n檢查滑石粉是否分布均勻術(shù)后引流n建議使用24-32French胸管，以防堵塞胸膜固定術(shù)的副作用n

19、復(fù)張性肺水腫：過快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。nARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。n全身副作用：n增加血栓形成的發(fā)生機會（注射肝素可預(yù)防）n部分患者在進行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)。Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458其他治療方法n重復(fù)的胸膜固定n可適當(dāng)增加滑石粉的劑量n胸腔腹腔分流n肺萎

20、陷、無腹水n部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進行）n放置胸管-持續(xù)引流n反復(fù)胸穿 結(jié)核性胸膜炎 n結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周n胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞。nTh1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動n65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核 IL-1，IL-6，TNF- ADA2 分支桿菌糖脂 趨化因子- 趨化因子- IL-8，NAP2 MIP-1， MCP-1，TNF- IL-1，TNF- INF- ， IL-12 間皮細胞/內(nèi)皮細胞 中性粒，淋巴細胞 單核巨

21、噬細胞/結(jié)核桿菌 間皮細胞 活化的淋巴細胞 Th1 ADA1 結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制假說 臨床表現(xiàn)n平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加n主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。nHIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時間較長。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)檢查n多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。n14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核nHIV陽性者大量積液更常見。n10%）和間皮細胞增多（5%）具有排除診斷價值A(chǔ)DAnADA升高對于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。nADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)

22、濕。nHIV陽性者ADA仍具有一定的診斷價值，而且胸水中的淋巴細胞比例和HIV陰性者差別不大其他檢查nIFN-、溶菌酶、Ils等的檢測由于價值和假陽性等問題臨床使用很少。 疑似結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 非結(jié)核性胸水 胸水分析 蛋白、LDH pH，糖 ADA 細胞計數(shù) 分支桿菌 漏出液 滲出液 分支桿菌 ADA40IU,L/N0.75, 2/3 1/3 胸膜活檢 結(jié)核 干酪樣肉芽腫 /結(jié)核菌 無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌 不是結(jié)核 診斷流程 治療中的一些問題n常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長使用時間。nHIV陽性者可以采用同樣的方案n充分地穿刺抽液為

23、合理的治療方法n糖皮質(zhì)激素：無明顯療效Matchaba PT, et al.Steroids for treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001預(yù)后n并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見。n經(jīng)過治療后43-50%的患者胸膜厚度超過2mm，20%超過10mm。n胸膜肥厚對肺功能的影響一般不大。結(jié)核性膿胸n常見于支氣管胸膜瘺。n由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。n有報道經(jīng)過反復(fù)穿刺及24個月的三聯(lián)治療效果良好者。肺炎旁胸水

24、及膿胸 n胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。n大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。n醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預(yù)后差。n外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%n免疫功能低下者可達38%。 胸膜感染的病生理 n滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，pH7.20。胸水中檢測不到細菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。n纖維素化膿期：細菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。n機化期：成纖維細胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。n該

25、期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。 細菌學(xué)n厭氧菌最常見，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。n陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。n陰性桿菌中常見的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。n社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。n醫(yī)院獲得性膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。 診斷n 57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。n由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。n胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用

26、n胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時也應(yīng)考慮引流的可能。n膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進行鑒別。 治療-抗生素n社區(qū)獲得性感染：n二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑n可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）n醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：n抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌n存在MRSA感染時加用萬古霉素n根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用n不推薦使用氨基糖甙n抗生素的療程一般需要2周甚至更長的時間治療-其他n引流n充分的營養(yǎng)支持n纖溶治療n外科治療：纖維膿性晚期或機化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張 纖溶治

27、療n50余年的歷史n常用藥物為溶栓藥物，如SK、UK、rtPA等。n打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。n80%的患者避免了外科手術(shù)。纖溶治療nSK250000IU + 30ml NS （2-4小時）qd-bid 數(shù)天nUK 100000IU qd 3天。n副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。纖溶治療的對照試驗作者研究設(shè)計患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SK vs NS對照雙盲12SK：12NS25萬IU qd3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù) 0/12-3/12Wait(1997)SK vs VATS隨機9SK：11VATS25萬IU qd3VATS住

28、院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997) SK vs UK隨機25SK：25UK25萬IU qd310萬IU qd3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK 7/25、UK 0/25Bouros(1999) UK vs NS隨機、雙盲15UK：16NS10萬IU qd3UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SK vs NS歷史對照23SK：29NS25萬IU qd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)比例無差別；住院日和治療失敗無差別Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK 23；SK+早期開胸3025萬IU qd（可重復(fù)）非隨機；SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低心源性疾病所致胸水 n漏出液中最常見的病因。n80%為雙側(cè)胸水n左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。n雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。n左側(cè)大量胸水且心影增大時，應(yīng)考