患者病情評(píng)估操作規(guī)范與流程范本

1、患者病情評(píng)估操作規(guī)范與流程為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則等有關(guān)文件精神要求，在我院患者病情評(píng)估制度基礎(chǔ)上制定本流程，自發(fā)布之日起開(kāi)始執(zhí)行。重點(diǎn)范圍：所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估包括：住院病人病情評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評(píng)估。患者評(píng)估的項(xiàng)目：包括入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估、出院前情況評(píng)估、生存質(zhì)量測(cè)定量表等。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：主要采

2、用APACHE評(píng)分法、住院患者病情評(píng)估表等。評(píng)估時(shí)限要求：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行危重患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。手術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。記錄文件格式：新入院患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)住院患者病情評(píng)估表。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。病情發(fā)生變化或住院超過(guò)30天患者填寫(xiě)住院患者再評(píng)估表，對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估。住院患者的專(zhuān)科項(xiàng)目評(píng)估，設(shè)計(jì)有專(zhuān)用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專(zhuān)

3、用表格；無(wú)專(zhuān)用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20年月圧；繇病情（彌）評(píng)估記錄生維師XH準(zhǔn)馬囲帀啦劣Oto今日査關(guān)，采廉XX*出褫翻鳩況的了胱b覷圧-、采用刪i旅二評(píng)骼企結(jié)論：上級(jí)珈評(píng)估人員資質(zhì)要求：患者病情評(píng)估由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。評(píng)估操作規(guī)范與程序：入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員參與。病人病情評(píng)估流程主管醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面