患者病情評估操作規(guī)范與流程

1、鹿泉區(qū)中醫(yī)院患者病情評估操作規(guī)范與流程為加強(qiáng)對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)河北省二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及中醫(yī)病歷書寫規(guī)范等有關(guān)文件精神要求，在我院患者病情評估管理制度基礎(chǔ)上制定本流程，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。病情評估是指通過詢問病史（結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等；體格檢查、輔助檢查、臨床癥狀，對患者的病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力、疾病預(yù)后等做出綜合評價(jià)，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。重點(diǎn)范圍：所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院

2、病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評估?；颊咴u估的項(xiàng)目：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、治療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測定量表等。評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：主要采用APACHES分法、住院患者病情評估表等。評估時限要求：普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，特殊情況除外；對于急危重癥患者實(shí)行危重患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；

3、出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：新入院患者應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫住院患者病情評估表。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度進(jìn)行術(shù)前評估。病情發(fā)生變化或住院超過30天患者填寫住院患者再評估表，對出院患者要進(jìn)行出院前評估。住院患者的?？祈?xiàng)目評估，設(shè)計(jì)有專用表格的評估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20年月曰患者病情（或者xx）評估記錄主治醫(yī)師xxx、住院醫(yī)師xxx、主診醫(yī)師xxx今日查房后，采用xxx方法，對患者xxx情況進(jìn)行了評估，情況如下：、采用的評估方式：二、評估得分，結(jié)論：三、處置意見：記錄醫(yī)師：上級醫(yī)師：患者病情評估記錄要求：分別以入院首程，（包含對病史

4、、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等）、日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、術(shù)后首次病程記錄、急危重癥談話記錄、出院小結(jié)形式表現(xiàn)。評估人員資質(zhì)要求：患者病情評估由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。評估操作規(guī)范與程序：入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診