腎上腺素與血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的評價

1、腎上腺素與血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的評價原著觀點(diǎn)：心肺復(fù)蘇中腎上腺素當(dāng)為首選藥物2000年8月15日，美國心臟協(xié)會（AHA）在Circulation雜志上頒布了新的國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000,新指南在關(guān)于心臟停搏中應(yīng)用升血壓藥物上，對腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的作用未做大改動，但強(qiáng)調(diào)了血管加壓素的可能作用與希望。腎上腺素應(yīng)用于心臟停搏的患者，主要因該藥具有-腎上腺素能受體激動劑的特性。其腎上腺素能樣作用在心肺復(fù)蘇時可以增加心肌和腦的供血。關(guān)于腎上腺素的使用劑量。一系列動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，腎上腺素發(fā)揮最佳效應(yīng)的范圍為0.045-0.20mg/kg。新指南沿用1992年指南的建議：首次劑量靜推1m

2、g,如無效可增大劑量，可逐漸增加劑量（1、3、5mg）,或根據(jù)體重增加劑量（0.1mg/kg）,或直接使用中等劑量（每次5mg）。有研究表明，較大劑量的腎上腺素（0.07-0.20mg/kg）能夠改善血流動力學(xué)，增加心臟停搏患者的冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)的恢復(fù)率，但同樣也可能導(dǎo)致復(fù)蘇后心臟功能不全，因此，不推薦首劑大劑量應(yīng)用腎上腺素。給藥方式。常規(guī)方法為靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)1次；氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，但適當(dāng)給藥劑量尚不清楚；心內(nèi)注射因危險性較大，不推薦常規(guī)使用；有時可能需要持續(xù)靜脈滴注，劑量與標(biāo)準(zhǔn)靜脈推注法相似（可以將1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中，滴速1-4wg/mirj）。

3、不利因素。主要是其B腎上腺素能樣作用，可增加心肌做功，產(chǎn)生室性心律失常、減少心內(nèi)膜下的血供及復(fù)蘇后心功能不全等。這些也引起了人們對該藥是否有利于心肺復(fù)蘇產(chǎn)生爭議。血管加壓素是一種抗利尿激素。當(dāng)給藥劑量大到一定程度時，它將作為一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥，是通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用，并可引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管的強(qiáng)烈收縮，而對冠脈血管和腎血管床的收縮作用則相對較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。因該藥沒有&腎上腺素能樣活性，故在CPR中應(yīng)用時不會引起骨骼肌血管舒張，也不會導(dǎo)致心肌耗氧量增加。研究表明，血管加壓素和腎上腺素對CPR勺治療都可以產(chǎn)生較好的療效，二者在心臟

4、停搏短時間內(nèi)的治療效果相似，而如果心臟停搏時間較長，則較前者療效好（這是因?yàn)樗嵫Y時腎上腺素樣縮血管藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響）。因此，血管加壓素是一種有效的血管收縮藥，可以用來治療伴有頑固性休克的室顫患者，可作為除腎上腺素外的另一種備選藥物。指南2000建議40單位的血管加壓素與1mg腎上腺素的作用相當(dāng)。然而，由于目前尚缺乏足夠的資料，特別是臨床方面的試驗(yàn)依據(jù)來說明血管加壓素確實(shí)比腎上腺素優(yōu)越，另外對該藥的安全性也缺乏足夠的評價，因此，指南2000尚未明確將其推薦為腎上腺素的替代藥。選自：國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000Circulation2000;102（Suppl）觀點(diǎn)

5、評論：血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用WenzelV,LindnerKH醫(yī)生：（奧地利Leopold-Franzens大學(xué)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)部）心肺復(fù)蘇患者血中內(nèi)源性精氨酸血管加壓素（以后簡稱血管加壓素）濃度升高；且復(fù)蘇成功者的濃度較死亡者顯著升高。這表明，機(jī)體在緊急狀態(tài)下（如心臟停搏）能夠釋放血管加壓素，作為輔助腎上腺素的升血壓激素以保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由此，血管加壓素對心肺復(fù)蘇的影響較以往變得更為重要，在一系列研究對其在改善心肺復(fù)蘇中的作用進(jìn)行了評價。1 .實(shí)驗(yàn)研究在室顫動物模型中，用不同劑量的血管加壓素與最佳的大劑量腎上腺素（200區(qū)g/kg行比較研究發(fā)現(xiàn)，0.8U/kg的血管加壓素是增加重要臟

6、器血流的最佳藥物；同時，血管加壓素在改善腦的供氧及減慢室顫的平均節(jié)律方面更為突出。不僅如此，停藥后，血管加壓素對重要臟器血流產(chǎn)生影響的持續(xù)時間也較腎上腺素更長。更為重要的是，多數(shù)用血管加壓素治療的動物復(fù)蘇后，恢復(fù)自主循環(huán)較少出現(xiàn)心動過速。此前，美國心臟協(xié)會（AHA）及歐洲復(fù)蘇委員會（ERC仍然推薦在高級生命支持（ACLS中重復(fù)應(yīng)用腎上腺素（盡管尚未證實(shí)CPR中重復(fù)給予腎上腺素是否有效，或如此應(yīng)用是否會導(dǎo)致兒茶酚胺中毒）。將重復(fù)使用血管加壓素與重復(fù)使用腎上腺素做一對比發(fā)現(xiàn)，冠脈灌注壓僅在前3次應(yīng)用腎上腺素時增加，而在每次應(yīng)用血管加壓素時均可增加；進(jìn)而所有應(yīng)用血管加壓素的動物均存活，而應(yīng)用腎上腺素

7、組出現(xiàn)死亡。在復(fù)蘇后的早期，血管加壓素治療組產(chǎn)生了較高的動脈血壓和較低心排指數(shù)。豬心模型上，血管加壓素組產(chǎn)生了可逆性的心功能抑制作用（腎上腺素組沒有發(fā)現(xiàn)），然而，它所造成的所有心血管損害都是可逆性的，且不很嚴(yán)重。在給藥過程中及之后，血管加壓素使腎臟及脾臟血流減少的程度較腎上腺素明顯，而對胰腺、腸管及肝臟血流的影響二者相同。在長時間復(fù)蘇（22分鐘）的ACL聰型中，所有接受血管加壓素治療的動物（豬）都恢復(fù)了心臟自主節(jié)律，而所有接受腎上腺素治療及鹽水對照的動物都發(fā)生死亡?；謴?fù)自主循環(huán)24小時后，在所有動物中所出現(xiàn)的唯一神經(jīng)系統(tǒng)障礙為步態(tài)不穩(wěn)，且3天后癥狀消失。磁共振成像沒有發(fā)現(xiàn)皮層及皮層下水腫、實(shí)質(zhì)

8、內(nèi)出血、缺血性腦損害及腦梗塞，這說明應(yīng)用血管加壓素治療的心臟停搏的動物可以完全恢復(fù)，無論是在解剖上，還是生理上。2 .臨床研究心臟停搏的患者經(jīng)常規(guī)措施（包括胸部按壓、呼吸支持、除顫及使用腎上腺素）無效，而應(yīng)用血管加壓素則可使動脈血壓升高及自主循環(huán)恢復(fù)。一項針對院前室顫患者的小型（n=40）前瞻性隨機(jī)調(diào)查試驗(yàn)中，應(yīng)用血管加壓素與腎上腺素進(jìn)行比較，前者絕大多數(shù)患者復(fù)蘇成功，且生存了24小時。這項研究不是按照生存分析設(shè)計的，盡管樣本數(shù)很少，但卻有微弱的趨勢顯示血管加壓素組出院率升高（p=0.16）。在一項較大的（n=200）針對住院患者的試驗(yàn)中，無論在血管加壓素組，還是腎上腺素組，存活率均相等，這說

9、明有可能在發(fā)病到治療的反應(yīng)時間較短時，兩藥的功效相等。另一項臨床研究中，在10名經(jīng)過近45分鐘ACLS而未能復(fù)蘇的患者中，有4人對血管加壓素有反應(yīng)，并且冠脈灌注壓平均升高28mmHg。這項結(jié)果是很驚人的，因?yàn)榻?jīng)過這么長時間的CPRt理而未能成功復(fù)蘇時，無論再用什么藥物都已不太可能使動脈血壓升高了。在這項試驗(yàn)中，血管加壓素使冠脈灌注壓升高而使血漿腎上腺素水平降低，這與動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果一致。原因可能是血管加壓素使氣管灌注升高，使位于大動脈的壓力感受器受到刺激，進(jìn)而減少內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。當(dāng)然，這些推測還沒有明確依據(jù)，尚需進(jìn)一步的證明。最近，一項針對院前心臟停搏的更大型的臨床試驗(yàn)將在德國、奧地利和瑞

10、士展開，它將對血管加壓素及腎上腺素的作用將進(jìn)一步比較。3 .血管加壓素在CPR中的未來大量的基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)證明，血管加壓素是一個大有希望的藥物，然而，進(jìn)一步的證明還有賴于前瞻性的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。另外，一個極其復(fù)雜但卻迫切需要關(guān)注的領(lǐng)域是兒科CPR中的用藥。由于缺乏隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)依據(jù)，過去對兒科CPR的用藥方法往往是基于成人的CPRf旨南，或基于動物試驗(yàn)。在一項窒息導(dǎo)致心臟停搏的幼年豬的CP哦型研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素比單獨(dú)應(yīng)用任何一種藥物的效果都要好，這一試驗(yàn)結(jié)果為研究CPR用藥開拓了一個新的思路，而不應(yīng)局限于過去的僅僅應(yīng)用單一藥物或單一劑量的做法。CP咫旨南所推薦使用的用

11、藥方法，沒有考慮到造成心臟停搏的原因及缺血的程度，為此，我們有必要去探求一個最佳的用藥方式及劑量，包括聯(lián)合用藥；另外，升血壓藥在復(fù)蘇初期雖然能夠改善血供，但卻不一定在復(fù)蘇后期保證存活率，一個理想的升血壓的藥物應(yīng)該是這樣：在CPR寸能夠明顯增加心肌及腦的血供，而在復(fù)蘇后作用則能夠快速地被消除?？傊?，血管加壓素是人體內(nèi)除腎上腺素之外的另一種在緊急狀態(tài)下調(diào)節(jié)血壓的激素，雖尚不清楚它的作用機(jī)制是否與腎上腺素相同，是否它與腎上腺素分別在某些特定的條件下發(fā)揮其獨(dú)到之處，但我們相信，如果把這些機(jī)制弄清楚，將有更多人的生命可得到挽救。Stie111G.等醫(yī)生：（xxxx大學(xué)醫(yī)學(xué)院急診科）無論在醫(yī)院，還是院前，

12、心臟停搏患者的成活率都很低。對院前心臟停搏患者的一系列研究表明，經(jīng)血管加壓素治療后，其結(jié)果比經(jīng)腎上腺素治療的要好。我們對加拿大3家教學(xué)醫(yī)院的急診室、CCU及普通病房的患者進(jìn)行一個三盲隨機(jī)對照試驗(yàn)。給那些心臟停搏且需要藥物治療的成年患者靜脈注射首劑為40U的血管加壓素或1mg的腎上腺素，對于那些試驗(yàn)干預(yù)措施無效果的患者，則給予腎上腺素急救。主要的觀察指標(biāo)(變量)為存活并出院”、存活24小時”及神經(jīng)功能恢復(fù)試驗(yàn)前將患者按照心肌缺血或梗死”、初發(fā)心律失常類型”及年齡”分為幾個亞群組。104名患者接受血管加壓素治療，96名接受腎上腺素治療，兩種藥存活率在存活并出院”組(分別為12%(12)對14%(1

13、4) ,p=0.67,絕對存活率增值的95%可信區(qū)間：-11.8%7.8%)及存活24小時”組(分別為39%(40)對35%(34) ,p=0.66,絕對存活率增值的95%可信區(qū)間：-10.9%17.0%)沒有區(qū)別。存活者的簡易智力狀態(tài)檢查評分(mini-mentalstateexaminationscores)”及大腦性能檢查評分(cerebralperformancecategoryscores)的平均分?jǐn)?shù)十分接近。由此可見，無論短期存活率還是長期存活率，血管加壓素都沒有表現(xiàn)出優(yōu)勢之處；而且，既使在某些臨床上有重要意義的亞群組內(nèi)比較，血管加壓素并未得到期更好的結(jié)果。誠然，所研究的樣本數(shù)還比

14、較少，在試驗(yàn)結(jié)果的評判上也有很大出入，研究結(jié)果還不足以否定血管加壓素在臨床上可能存在的益處；但是，我們沒能發(fā)現(xiàn)有血管加壓素作用較好的任何趨勢，由此我們考慮即使這種益處存在，其程度也非常小。關(guān)于血管加壓素在心肺復(fù)蘇中作用的基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)已經(jīng)做了很多，在我們的研究之前，只有一項隨機(jī)對照試驗(yàn)是關(guān)于該藥在人心臟停搏中所起作用的評估，而且這也是針對院前患者的研究。Lindner和他的同事們對40例院前心臟停搏，且經(jīng)3次抗休克治療后無效的患者，分別給予40U血管加壓素和1mg腎上腺素進(jìn)行比較。在血管加壓素組，有更多患者存活至入院(70%:35%p<0.05),有較多的患者存活超過24小時(60%:2

15、0%p<0.05),而且有趨勢表明有較多的患者存活至出院(40%:15%p=0.08)。血管加壓素組沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。然而，這項試驗(yàn)研究由于患者例數(shù)太少，不足以說明血管加壓素對長期存活率的作用。我們的住院患者研究與Lindner等院前患者研究相比，盡管在用藥原則及干預(yù)方式上一致，但結(jié)果卻大相徑庭。顯然，在我們的試驗(yàn)中，從發(fā)病到救治的反應(yīng)時間要比Lindner等人的快得多；另外，我們所選擇的患者中，有相當(dāng)人合并有多種慢性疾病，只有的心臟停搏是明確由心肌缺血或心梗所致，只有的患者存在室顫或心動過速。當(dāng)然，也可能血管加壓素在住院及院前患者中的意義不同。我們試驗(yàn)中的樣本數(shù)為200,這已經(jīng)有一定的

16、力度來評估長期存活率的情況。盡管我們的試驗(yàn)結(jié)果令人失望，但卻是毋庸置疑的。該試驗(yàn)研究我們嚴(yán)格地應(yīng)用了三盲及對照設(shè)計，樣本中包含了住院患者中各種典型的心臟停搏類型，所選擇的醫(yī)院是3所大型的三級保健醫(yī)院。我們連血管加壓素優(yōu)越性的一點(diǎn)點(diǎn)趨勢都沒有發(fā)現(xiàn)，甚至是在純粹由心肌缺血或心梗所致的心臟停搏的亞群組中也是如此。我們并不同意美國心臟協(xié)會推出用血管加壓素替代腎上腺素的方法，ACLSJ旨南被廣泛應(yīng)用，并且將對成千上萬院內(nèi)或院前心臟停搏患者的處置產(chǎn)生影響。我們認(rèn)為，除非有更大型的臨床試驗(yàn)證明血管加壓素能提高長期存活率，否則它不能被推薦使用。點(diǎn)評觀點(diǎn)：復(fù)蘇藥規(guī)范應(yīng)用與深入探討可相得益彰xx醫(yī)生：(解放軍總醫(yī)

17、院急診科)升壓藥在心臟停搏患者復(fù)蘇中的作用是顯而易見的，具保持心腦血管灌注壓與電除顫一直被認(rèn)為是ACL沖的首要原則，探求最佳的升壓藥及適當(dāng)劑量則促使開展大量基礎(chǔ)與臨床研究。新近血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用引起人們的密切關(guān)注，大量動物實(shí)驗(yàn)證明，該藥在血流動力學(xué)及短期成活率方面較腎上腺素有更好的效果。1997年，Lindner等發(fā)表了40例院前心臟停搏患者應(yīng)用血管加壓素的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果，即應(yīng)用血管加壓素短期可使成活率明顯高于腎上腺素。但由于試驗(yàn)樣本數(shù)太少，這個驚人的試驗(yàn)結(jié)果未能獲得統(tǒng)計學(xué)有意義的結(jié)果。另一至今最大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)觀察了200名心臟停搏的住院患者，發(fā)現(xiàn)血管加壓素組與腎上腺素組的存活率沒有明顯區(qū)別，在各個亞群組中也是如此。由于所入選樣本有較大的個體差異，在亞群組中分析，如按年齡分組，在70歲及以下的患者中，應(yīng)用腎上腺素后存活出院的患者數(shù)要比應(yīng)用血管加壓素組高出1倍；而在70歲以上的患者中，應(yīng)用血管加壓素后存活出院的患者數(shù)要比應(yīng)用腎上腺素組高出1倍。盡管以上2個研究有很大分歧，但是影響成活率最主要因素仍是患者從發(fā)病到救治時間，在住院患者中，有近3倍的人能夠得到較早的BLS其獲