不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhndun)和治療和治療第一頁，共39頁。第1頁/共38頁第二頁，共39頁。第2頁/共38頁第三頁，共39頁。1初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛病程在病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生個(gè)月內(nèi)新發(fā)生(fshng)的心絞痛（從沒的心絞痛（從沒心絞痛或有心絞痛病史但心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。痛）。第3頁/共38頁第四頁，共39頁。2惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低心絞痛的活動(dòng)閾值明顯

2、減低(jind)，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加）加重重1級(jí)以上并至少達(dá)到級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表級(jí)（表1），）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。個(gè)月之內(nèi)。第4頁/共38頁第五頁，共39頁。 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)(fn j)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)第5頁/共38頁第六頁，共39頁。3靜息心絞痛靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息心絞痛發(fā)生在休息(xi xi)或安或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，含硝酸甘油效果欠佳較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在，病程在1個(gè)

3、月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。第6頁/共38頁第七頁，共39頁。4梗死梗死(n s)后心絞痛后心絞痛指指AMI發(fā)病發(fā)病24 h后至后至1個(gè)月個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。內(nèi)發(fā)生的心絞痛。第7頁/共38頁第八頁，共39頁。5變異型心絞痛變異型心絞痛休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作絞痛，發(fā)作(fzu)時(shí)心電圖時(shí)心電圖顯示顯示ST段暫時(shí)性抬高。段暫時(shí)性抬高。第8頁/共38頁第九頁，共39頁。第9頁/共38頁第十頁，共39頁。第10頁/共38頁第十一頁，共39頁。第11頁/共38頁第十二頁，共39頁。a動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ST段水平型或段水平型或下斜型壓低下斜型壓低1 mm或或ST段抬高（肢體段抬高（肢體(zht

4、)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有）有診斷意義。診斷意義。第12頁/共38頁第十三頁，共39頁。b若發(fā)作時(shí)倒置若發(fā)作時(shí)倒置(dozh)的的T波呈偽性改變波呈偽性改變(假正常化假正?；?，發(fā)作后，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置波恢復(fù)原倒置(dozh)狀態(tài)。狀態(tài)。第13頁/共38頁第十四頁，共39頁。c以前心電圖正常者以前心電圖正常者,近期內(nèi)近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深波深倒，在排除非倒，在排除非Q波性波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮(kol)UA的診斷。的診斷。第14頁/共38頁第十五頁，共39頁。d當(dāng)發(fā)作當(dāng)發(fā)作(fzu)時(shí)心電圖時(shí)心電圖顯示顯示ST段壓低段壓低0

5、.5 mm但但1 mm時(shí)，仍需高度時(shí)，仍需高度懷疑患本病。懷疑患本病。第15頁/共38頁第十六頁，共39頁。第16頁/共38頁第十七頁，共39頁。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床(ln chun)危險(xiǎn)度分層第17頁/共38頁第十八頁，共39頁。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床(ln chun)危險(xiǎn)度分層第18頁/共38頁第十九頁，共39頁。第19頁/共38頁第二十頁，共39頁。第20頁/共38頁第二十一頁，共39頁。第21頁/共38頁第二十二頁，共39頁。第22頁/共38頁第二十三頁，共39頁。第23頁/共38頁第二十四頁，共39頁。藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ：v v 阿司匹林：阿司匹林：v 急性期劑量應(yīng)在

6、急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，之間，v 可達(dá)到可達(dá)到(d do)快速抑制血快速抑制血 小小板聚集的作用，板聚集的作用，3天后可改為小劑天后可改為小劑量即量即50150 mg/d維持治療。維持治療。v v 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。降低應(yīng)立即停藥。v 第24頁/共38頁第二十五頁，共39頁。藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ：v v v ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:v 主要用于

7、中危或高危主要用于中?；蚋呶?o wi)患患者，噻氯匹定者，噻氯匹定v 或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg,v 以后以后75mg/天）。天）。第25頁/共38頁第二十六頁，共39頁。藥治物療v抗凝治療抗凝治療(zhlio) ：v 中?；蚋呶；颊?，中?；蚋呶；颊?，v 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右第26頁/共38頁第二十七頁，共39頁。藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的硝酸酯類藥物：主要目的(md)是控是控制心絞痛的發(fā)作制心絞痛的發(fā)作 。v a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含，初次含

8、硝酸甘油的患者以先含1片片為宜，為宜， 心絞痛發(fā)作時(shí)若含心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無效，片無效，可在可在35 min之內(nèi)追加之內(nèi)追加1次次 。v v b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。v 第27頁/共38頁第二十八頁，共39頁。藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作痛的發(fā)作 。v v c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯酸異山梨酯(消心痛消心痛)和和5-單硝酸異山梨單硝酸異山梨酯酯 ，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白

9、天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用于服用(f yn)5-單硝類的長效藥物單硝類的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。，但宜短期治療以避免耐藥性。第28頁/共38頁第二十九頁，共39頁。藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑v v 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀患者控制心絞痛癥狀(zhngzhung)以及改善其近、遠(yuǎn)以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。主張常規(guī)服用。v 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓左心衰

10、竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。第29頁/共38頁第三十頁，共39頁。藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑v v 首選具有心臟選擇性的藥物首選具有心臟選擇性的藥物(yow)：v 美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾、比索洛爾。v v 不伴有勞力型心絞痛的變異性心不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。絞痛不主張使用。第30頁/共38頁第三十一頁，共39頁。藥治物療v鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。為主要目的。 v 二氫吡啶類：硝苯地平對(duì)緩解冠二氫吡啶類：硝苯地

11、平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣狀動(dòng)脈痙攣(jn lun)有獨(dú)到的效果有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左氫吡啶類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長效制劑。心率加快，所以可用長效制劑。第31頁/共38頁第三十二頁，共39頁。藥治物療v鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。為主要目的。 v v 地爾硫卓：有減慢心率、降低心地爾

12、硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與硝酸酯類合用，亦可與-受體阻滯受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者(hunzh)，應(yīng)禁用此藥。，應(yīng)禁用此藥。 第32頁/共38頁第三十三頁，共39頁。藥治物療v鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： v v 總之對(duì)于嚴(yán)重總之對(duì)于嚴(yán)重(ynzhng)UA患患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、-

13、受體阻受體阻滯劑、鈣拮抗劑。滯劑、鈣拮抗劑。v v 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及患者控制心絞痛癥狀以及改善其改善其v 近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下況下v 主張常規(guī)服用。主張常規(guī)服用。v 第33頁/共38頁第三十四頁，共39頁。藥治物療v鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： v v v 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭左心衰竭(shuiji)、支氣管哮喘、支氣管哮喘、低血壓低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。滯者。第34頁/共38頁第三十五頁，共39頁。v他汀類：他汀類

14、： v已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾病（已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者直接列為極高危人群，）者直接列為極高危人群，極高?；颊叩臉O高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值為。目標(biāo)值為。v若初步治療后若初步治療后LDC-C不能達(dá)標(biāo)，可不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類藥物。他汀類藥物。v若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上述目標(biāo)值以下，可將述目標(biāo)值以下，可將LDC-C降低降低(jingd)50%作為代替目標(biāo)。極高危作為代替目標(biāo)。極高?；颊呋颊週DC-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDC-C仍應(yīng)降低仍應(yīng)降低(jingd)30%左

15、右左右。v v v 藥治物療第35頁/共38頁第三十六頁，共39頁。 在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長超過1 h，藥物治療不能有效緩 解上述缺血發(fā)作。（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急 性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。 UA的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡(qunhng)。除以上少數(shù)UA患者外，大多數(shù)UA患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48 h后進(jìn)行。 第36頁/共38頁第三十七頁，共39頁。第37頁/共38頁第三十八頁，共39頁。NoImage