(2020年整理)工作票模板.doc

1、學(xué)海無涯電力線路第一種工作票單位：安陽鑫龍煤業(yè)電管處 編號：1工作負(fù)責(zé)人 （監(jiān)護(hù)人） :徐立欽（） 班組： 修試組2工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） 常志斌 趙慧峰： 胡新華 尤國民 李浩清 李新宙 郭海江 李楠共8 人3工作的線路或設(shè)備雙重名稱 （多回路應(yīng)注明雙重稱號） 35kV 曲礦線 填寫線路的電壓等級和雙重名稱。工作任務(wù)工作地點(diǎn)或地段（注明分、支線路名稱、線路的起止桿號）工作內(nèi)容35kV 曲礦線 1# 154# 桿耐張線夾檢查、修剪樹木141#-145# 桿導(dǎo)線提升，更換電桿5計(jì)劃工作時(shí)間 ：自 XXXX 年 06 月 03 日 09 時(shí) 00 分 至 XXX

2、X 年 06 月 05 日 18 時(shí) 00 分6安全措施 （必要時(shí)另附頁繪圖說明） ：應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線路間隔名 稱（包括分支線、用戶線路、 配合停電線路）應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)） 、隔離開關(guān)（刀閘） 、熔斷器及應(yīng)裝設(shè) 的操作接地線執(zhí)行人35kV 曲礦 1曲礦 1 手車?yán)翙z修位置曲礦 1 開關(guān)線路側(cè)35kV 曲礦 2曲礦 2 手車開關(guān)拉至檢修位置曲礦 2 開關(guān)線路側(cè)保留或鄰近的帶電線路、設(shè)備：無其他安全措施和注意事項(xiàng)： 1 在工作地段兩側(cè)驗(yàn)明線路確無電壓后，應(yīng)立即裝設(shè)接地線，方可開始工作。 2 工作前認(rèn) 真檢查所用工器具是否完備可靠，不合格嚴(yán)禁使用。 3 桿塔上作業(yè)必須使用安全帶保護(hù)，安全帶應(yīng)

3、系在牢固可靠的 部件上，扣環(huán)應(yīng)封好。 4 全體工作人員應(yīng)按規(guī)定著裝，并戴好安全帽。應(yīng)掛的工作接地線線路名稱及桿號接地線 編號線路名稱及桿號接地線 編號線路名稱及桿號接地線編號35kV 曲礦 線 1# 桿小號側(cè)用 1#35kV 曲礦 線 154# 桿大號 側(cè)用 2#工作票簽發(fā)人簽名： 年 月 日 時(shí) 分7收到工作票時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 調(diào)度值班人員簽名：8確認(rèn)本工作票 1 6 項(xiàng)，許可工作開始：許可方式許可人工作負(fù)責(zé)人簽名許可工作的時(shí)間年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分9指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人：（1 ）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作 ） 工作任務(wù)單編號：（2 ）指定專責(zé)

4、監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作 ） 工作任務(wù)單編號：（3 ）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作 ） 工作任務(wù)單編號：確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施：工作班人員簽名：10工作負(fù)責(zé)人變動情況：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人 工作票簽發(fā)人 工作票許可人年 月 日 時(shí) 分 工作人員變動情況 （增添人員姓名、變動日期及時(shí)間 ） ：工作負(fù)責(zé)人簽名：11工作票延期：有效期延長到 年 月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名年 月 日 時(shí) 分12工作票終結(jié)： （1）現(xiàn)場所掛的工作接地線編號共 組，已全部拆除、帶回。 （2 ）工作終結(jié)報(bào)告：終結(jié)報(bào)告的方式許可人工作負(fù)責(zé)人簽名終結(jié)報(bào)告時(shí)間

5、年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分工作現(xiàn)場施工簡圖：1314備注：當(dāng)天工作結(jié)束后，晚上恢復(fù)送電。附錄 6：電力線路第二種工作票格式電力線路第二種工作票1工作負(fù)責(zé)人 （監(jiān)護(hù)人）：班組：工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） ：2共人工作任務(wù)線路或設(shè)備名稱工作地點(diǎn)、范圍工作內(nèi)容3計(jì)劃工作時(shí)間 ：自年月日時(shí)分4至年月日時(shí)分注意事項(xiàng) （安全措施）根據(jù)工作任務(wù)、工作條件和作業(yè)方式填寫相應(yīng)的安全技術(shù)措施，注明相應(yīng)電壓等級及應(yīng)保持的安全距離。工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人對上述工作任務(wù)、 作業(yè)5方式、注意事項(xiàng)及安全措施等內(nèi)容確認(rèn)無誤后簽名。工作票簽發(fā)人簽名：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí)分確認(rèn)工

6、作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施：6工作班人員簽名單位： 工作負(fù)責(zé)人所在單位編號 x XXXX-04-0017工作開始時(shí)間：年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人簽名：工作完工時(shí)間：年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人簽名：8工作票延期：經(jīng)工作票簽發(fā)人 同意，有效期延長到 年 月 日 時(shí) 分9備注：附錄 7：電力線路帶電工作票格式電力線路帶電作業(yè)工作票單位： 編號：1工作負(fù)責(zé)人 （監(jiān)護(hù)人）： 班組：2工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） ：共_人3工作任務(wù)：線路或設(shè)備名稱工作地點(diǎn)、范圍工作內(nèi)容4計(jì)劃工作時(shí)間 ：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分5停用重合閘線路 （應(yīng)寫雙重名稱） 明確填寫應(yīng)停用重合閘的線路雙重名稱， 包括需停用重合閘的與

7、工作地點(diǎn)交叉跨越或鄰近的帶電線路雙重名稱。不需停用線路重合閘的，則不填。6工作條件 （等電位、中間電位或地電位作業(yè)，或鄰近帶電設(shè)備名稱） ：7注意事項(xiàng) （安全措施） 根據(jù)工作任務(wù)、工作條件和作業(yè)方式，填寫相應(yīng)的安全技術(shù)措施，注明 相應(yīng)電壓等級及對應(yīng)帶電作業(yè)應(yīng)保持的安全距離，絕緣工具的有效長度。工作票簽發(fā)人對 所列工作任務(wù)、作業(yè)方式、工作條件、注意事項(xiàng)及安全措施，確認(rèn)無誤后，簽名并填寫時(shí) 間。 工作票簽發(fā)人簽名： 簽發(fā)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分8確認(rèn)本工作票 1 7 項(xiàng)：工作負(fù)責(zé)人簽名9補(bǔ)充安全措施 （工作許可人填寫） 工作許可人接到工作票后，審查工作任務(wù)、工作條件、安全 措施及注意事項(xiàng)，對安全

8、措施及注意事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。必要時(shí)要求工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場勘 察，提供現(xiàn)場勘察記錄。10工作許可： 調(diào)度許可人（聯(lián)系人） 工作負(fù)責(zé)人簽名 年月日時(shí)分11指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人： 指定為專責(zé)監(jiān)護(hù)人 專責(zé)監(jiān)護(hù)人簽名 確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施： 工作班人員簽名12工作終結(jié) ：匯報(bào)調(diào)度許可人（聯(lián)系人）工作負(fù)責(zé)人簽名 年月日時(shí)分13備注：附錄 8：電力電纜第一種工作票格式電力電纜第一種工作票（ 1）在停電的高壓電力電纜上工作。（ 2）在全部或部分停電的配電設(shè)備上工作 （3）架空線和電纜混合線路上的工作。單位： 編號：1工作負(fù)責(zé)人 （監(jiān)護(hù)人）： 班組：2工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） ： 共人3電力電

9、纜雙重名稱：4工作任務(wù)工作地點(diǎn)或地段工作內(nèi)容5計(jì)劃工作時(shí)間 ：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分6安全措施（1）應(yīng)斷開的設(shè)備名稱變配電站 或線路名稱應(yīng)拉開的斷路器、隔離開關(guān)、熔斷器（ 注明設(shè)備雙重名稱 ）執(zhí)行人調(diào)度許可人在確認(rèn) 相關(guān)安全措施后， 工 作負(fù)責(zé)人在執(zhí)行人 欄填寫許可人姓名（2）應(yīng)合接地刀閘、應(yīng)裝接地線、應(yīng)裝設(shè)絕緣擋板接地刀閘，接地線、絕緣擋板 接地線 接地刀閘，接地線、絕緣擋板 接地線 執(zhí)行人 執(zhí)行人 裝設(shè)地點(diǎn) 編號 執(zhí)行人 裝設(shè)地點(diǎn) 編號 執(zhí)行人接地刀閘注明雙重名稱裝設(shè)的接地線或絕緣擋板（罩）的編號和確切地點(diǎn)。（3）應(yīng)設(shè)遮欄，應(yīng)掛標(biāo)示牌執(zhí)行人（4）工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由工作票簽

10、發(fā)人填寫 ）：現(xiàn)場施工簡圖：此欄不得空白（5）補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫 ）：此欄不得空白工作票簽發(fā)人簽名： 簽發(fā)日期： 年 月 日 時(shí) 分7確認(rèn)本工作票 1 6 項(xiàng)：工作負(fù)責(zé)人簽名：8補(bǔ)充安全措施：此欄不得空白工作負(fù)責(zé)人簽名：9工作許可：（1）在線路上的電纜工作： 工作許可人用方式許可自年月日時(shí)分起開始工作。 工作負(fù)責(zé)人簽名（2）在變電站內(nèi)的電纜工作： 安全措施項(xiàng)所列措施中變配電站部分已執(zhí)行完畢。 工作許可時(shí)間年月日時(shí)分。工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名10指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人：（ 1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)（地點(diǎn)及具體工作 ）（地點(diǎn)及具體工作 ）（地點(diǎn)及具體工作 ）（ 2

11、）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)（ 3）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施：工作班組人員簽名11工作負(fù)責(zé)人變動： 原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。 工作票簽發(fā)人 工作許可人 年 月 日 時(shí) 分12工作人員變動情況 （增添人員姓名、變動日期及時(shí)間 ） ：工作負(fù)責(zé)人簽名：13工作票延期：有效期延長到 年 月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名年 月 日 時(shí) 分14每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫 ）收工時(shí)間 工作 工作 辦理 開工時(shí)間 工作 工作 辦理月日時(shí)分負(fù)責(zé)人許可人方式月日時(shí)分許可人負(fù)責(zé)人方式15工作終結(jié)： （1）在線路上的電纜工作：工作人員已全部撤

12、離，材料工具已清理完畢，工作終結(jié)；所裝的工作接地 線共組已全部拆除， 于年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人向工作許可人用 方式匯報(bào)。工作負(fù)責(zé)人簽名 （2）在變配電站內(nèi)的電纜工作：在變配電站工作于年月日時(shí)分結(jié) 束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名16工作票終結(jié)： 臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)。未拆除或未拉開的接地線編號 等共組、接地刀閘 （小車 ）共組 （臺） 、絕緣擋板（罩）共塊， 已匯報(bào)調(diào)度值班員。工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分17備注：附錄 9：電力電纜第二種工作票格式電力電纜第二種工作票單位：編號 ：1工作負(fù)責(zé)人 （

13、監(jiān)護(hù)人）： 班組：2工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） ： 共人3工作任務(wù)電力電纜雙重名稱工作地點(diǎn)或地段工作內(nèi)容4計(jì)劃工作時(shí)間 ：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分5工作條件和安全措施 ：根據(jù)工作任務(wù)、工作條件填寫相應(yīng)的安全技術(shù)措施，注意事項(xiàng)， 注明工作地點(diǎn)鄰近及保留帶電設(shè)備名稱。需要保持安全距離的，應(yīng)說明該電壓等級及對應(yīng)“安規(guī)” 線路部分中表 3 1 具體數(shù)據(jù)。工作票簽發(fā)人簽名： 簽發(fā)日期： 年 月 日 時(shí) 分6確認(rèn)本工作票 1 5 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名7補(bǔ)充安全措施 （工作許可人填寫） 此欄不得空白8工作許可：（1）在線路上的電纜工作：工作開始時(shí)間年月日時(shí)分。工作負(fù)責(zé)人簽名（2）在變配電站內(nèi)的電纜工作：安

14、全措施項(xiàng)所列措施中變配電站部分，已執(zhí)行完畢。 許可自年月日時(shí)分起開始工作。工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名9確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施：工作班人員簽名10工作票延期：有效期延長到 年 月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人簽名工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分11工作票終結(jié)：（1）在線路上的電纜工作： 工作結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人簽名（2） 在變配電站內(nèi)的電纜工作： 在變配電站工作于年月日 時(shí)分結(jié)束，工作人員已全部退出，材料工具已清理完畢。工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名12備注：附錄 10 ：電力線路工作任務(wù)單格式電力線路工作任務(wù)單單位 工作票號 編號1工作負(fù)責(zé)人 :小組負(fù)責(zé)人 （專責(zé)監(jiān)護(hù)

15、人） :2小組人員 （不含小組負(fù)責(zé)人） ： 共人3工作的線路或設(shè)備雙重名稱：4工作任務(wù)工作地點(diǎn)或地段（注明線路名稱、起止桿號）工作內(nèi)容5計(jì)劃工作時(shí)間： 自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分6注意事項(xiàng) （安全措施，必要時(shí)可附頁繪圖說明） ：7確認(rèn)本工作票 1 6 項(xiàng)，許可工作開始許可方式工作負(fù)責(zé)人（許可人）小組負(fù)責(zé)人 （專責(zé)監(jiān) 護(hù)人）許可工作的時(shí)間年 月 日 時(shí) 分8確認(rèn)小組負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施小組人員簽名：9工作終結(jié)： 小組工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，現(xiàn)場臨時(shí)安全措施已拆除， 材料工具已清理完畢，小組人員已全部撤離。工作終結(jié)報(bào)告終結(jié)報(bào)告方式工作負(fù)責(zé)人 （許 可人）小組負(fù)責(zé)人終結(jié)報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)分10備注： 小組負(fù)責(zé)人需要向工作負(fù)責(zé)人說明的事項(xiàng)，可填入備注欄。附錄 11 ：事故應(yīng)急搶修單格式事故應(yīng)急搶修單單位： 編號：1搶修工作負(fù)責(zé)人 （監(jiān)護(hù)人）： 班組：2工作班人員 （不包括工作負(fù)責(zé)人） ：共人3搶修任務(wù) （搶修地點(diǎn)和搶修內(nèi)容 ）4安全措施5搶修地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)6上述 1 5 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人根據(jù)搶修任務(wù)布置人的布置填 寫7經(jīng)現(xiàn)場勘察需補(bǔ)充下列安全措施經(jīng)許可人（調(diào)度/運(yùn)行人員） 同意 （月日時(shí)分 ）后，已執(zhí)行。8許可搶修時(shí)間 年月日時(shí)分 許可人 （調(diào)度 / 運(yùn)行人員 ） 9搶修結(jié)束匯報(bào) 本搶修工作于年月日時(shí)分結(jié)束。 現(xiàn)場設(shè)備狀況及保留安