標(biāo)本采集_申巖(1)

1、1 2 3 4 5標(biāo)本采集法標(biāo)本采集法心內(nèi)一區(qū) 申巖教學(xué)目的教學(xué)目的 技能技能知識知識態(tài)度態(tài)度第一節(jié) 標(biāo)本采集的意義和原則采集患者體內(nèi)的一小部分采集患者體內(nèi)的一小部分血液、排泄物、分泌物、血液、排泄物、分泌物、嘔吐物、體液和脫落細(xì)胞嘔吐物、體液和脫落細(xì)胞等標(biāo)品進(jìn)行檢驗(yàn)，以反映等標(biāo)品進(jìn)行檢驗(yàn)，以反映機(jī)體正常的生理現(xiàn)象和病機(jī)體正常的生理現(xiàn)象和病理改變。理改變。概念概念意義01協(xié)助明確疾病診斷協(xié)助明確疾病診斷04觀察病情觀察病情02推測病程進(jìn)展推測病程進(jìn)展03制定治療措施制定治療措施Click here to add your text. Click here to add your text. 原

2、則原則保證質(zhì)量03.正確采集正確采集認(rèn)真核對認(rèn)真核對02.遵照醫(yī)囑遵照醫(yī)囑01.04.第二節(jié)血液標(biāo)本的采集9-真空采血管顏色及應(yīng)用真空采血管顏色及應(yīng)用9/10頭蓋顏色臨床用途標(biāo)本類型采血量（ml）紅 色血清生化 血庫試驗(yàn)血 清3.0 4.05.0 7.0綠 色快速血漿生化 血流變試驗(yàn)血 漿3.0 4.05.0金黃色快速血清生化藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)血 清3.5 5.0 紫 色血液常規(guī)、全血試驗(yàn) 血流變試驗(yàn)全 血2.0 5.0 淺藍(lán)色凝血試驗(yàn)?zāi)蜃釉囼?yàn)血 漿1.8 2.7 黑 色手工血沉試驗(yàn)全自動(dòng)血沉試驗(yàn)全 血1.8 2.4 10-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)10/101 1、根據(jù)不同檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇標(biāo)本容器。、根據(jù)

3、不同檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇標(biāo)本容器。2 2、采集前根據(jù)所需血量選擇合適的注射器（一般全、采集前根據(jù)所需血量選擇合適的注射器（一般全 血、血清標(biāo)本血、血清標(biāo)本24ml24ml，血培養(yǎng)，血培養(yǎng)5ml5ml）。）。3 3、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病人，為了提高細(xì)菌培、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病人，為了提高細(xì)菌培 養(yǎng)的陽性率，采血量可增至養(yǎng)的陽性率，采血量可增至1015ml1015ml。4 4、血培養(yǎng)在抗菌藥物應(yīng)用前或停藥、血培養(yǎng)在抗菌藥物應(yīng)用前或停藥2424小時(shí)后采集。小時(shí)后采集。5 5、選擇在體溫上升期和發(fā)熱、選擇在體溫上升期和發(fā)熱1h1h后采血。后采血。11-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)11/106 6、血生化標(biāo)本，應(yīng)在

4、病人空腹時(shí)采集。、血生化標(biāo)本，應(yīng)在病人空腹時(shí)采集。7 7、同時(shí)抽取不同種類血標(biāo)本，應(yīng)注意注同時(shí)抽取不同種類血標(biāo)本，應(yīng)注意注入順序（培養(yǎng)瓶入順序（培養(yǎng)瓶抗凝管抗凝管干燥管）干燥管）8 8、嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處取血標(biāo)、嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處取血標(biāo) 本，最好在對側(cè)肢體采集。本，最好在對側(cè)肢體采集。第三節(jié)尿液標(biāo)本采集01尿常規(guī)標(biāo)本尿常規(guī)標(biāo)本02尿培養(yǎng)標(biāo)本尿培養(yǎng)標(biāo)本0312或或24h尿標(biāo)本尿標(biāo)本分分 類類目目 的的尿常規(guī)標(biāo)本尿常規(guī)標(biāo)本檢查尿液的色澤、透明度、比重、尿檢查尿液的色澤、透明度、比重、尿量、尿蛋白、尿糖定性、細(xì)胞和管型量、尿蛋白、尿糖定性、細(xì)胞和管型尿培養(yǎng)標(biāo)本尿培養(yǎng)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)作

5、細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)1212或或24h24h尿標(biāo)本尿標(biāo)本檢查一日尿量及尿生化檢查或尿濃縮檢查一日尿量及尿生化檢查或尿濃縮查結(jié)核桿菌查結(jié)核桿菌 分分 類類操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)尿常規(guī)標(biāo)本尿常規(guī)標(biāo)本以清晨首次尿?yàn)楹?，留取以清晨首次尿?yàn)楹?，留?/31/31/21/2杯。杯。 留置導(dǎo)尿患者留取法留置導(dǎo)尿患者留取法 女病人月經(jīng)期不宜留取尿標(biāo)本女病人月經(jīng)期不宜留取尿標(biāo)本尿培養(yǎng)標(biāo)本尿培養(yǎng)標(biāo)本留取中段尿法留取中段尿法: :按導(dǎo)尿術(shù)清潔消毒外陰、尿道外口按導(dǎo)尿術(shù)清潔消毒外陰、尿道外口囑病人囑病人排去前段尿排去前段尿留取留取30ml30ml中段尿液中段尿液 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 1212或或2424小時(shí)小時(shí)尿標(biāo)本尿標(biāo)本

6、7pm 7pm （或（或7am7am）排空膀胱后）排空膀胱后翌日翌日7am 7am 請病人將尿液先排在便盆或便壺內(nèi)，在置于請病人將尿液先排在便盆或便壺內(nèi)，在置于300030005000ml5000ml清潔帶蓋廣口瓶內(nèi)。清潔帶蓋廣口瓶內(nèi)。危重病人的觀察與護(hù)理什么是危重病人什么是危重病人 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均稱為危重病人。均稱為危重病人。什么是觀察？ 觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。 觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的

7、，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。利用感覺器官觀察病人的方利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法:醫(yī)生、家屬交流、醫(yī)生、家屬交流、交接交接班班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀。血糖檢測儀。直接觀察法直接觀察法間接觀察法間接觀察法病

8、情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察一般情況的觀察1面容與表情面容與表情2皮膚與粘膜皮膚與粘膜3姿勢與體位姿勢與體位4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液面容與表情面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？皮膚與粘膜皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞

9、性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。姿勢與體位姿勢與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸 排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。 生命體征的觀察ADD YOUR

10、TITLE體體 溫溫脈脈 搏搏血血 壓壓應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)4040以上提示病情嚴(yán)重以上提示病情嚴(yán)重脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化有變化。 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)難、呼吸道梗

11、阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情嚴(yán)重的征象。，都是病情嚴(yán)重的征象。呼呼 吸吸對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。意識的觀察嗜嗜 睡睡意識模糊意識模糊昏昏 睡睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話

12、簡短意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。分障礙。 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對光反射、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留?；?，可有大

13、小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留?；杌?迷迷瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 2.2.對光反應(yīng)對光反應(yīng) 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔。瞳

14、孔散大（直徑散大（直徑5mm5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆綁涸龈呒盀l死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆?mm2mm），常），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等動(dòng)眼神經(jīng)等。 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 常見護(hù)理

15、問題常見護(hù)理問題brandFASHION恐懼；恐懼；睡眠型態(tài)紊亂；睡眠型態(tài)紊亂；組織、心、腎及外周組織、心、腎及外周血管灌注不足；血管灌注不足；清理呼吸道低效；清理呼吸道低效；疼痛；疼痛；體溫過高；體溫過高；有感染的危險(xiǎn)；有感染的危險(xiǎn)；有皮膚受損的危險(xiǎn)；有皮膚受損的危險(xiǎn)；01HOME02TEXT03TEXT04TEXT一、恐懼一、恐懼 相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 環(huán)境改變。環(huán)境改變。 2 2 疼痛刺激。疼痛刺激。 3 3 疾病預(yù)后不明。疾病預(yù)后不明。 4 4 傷、殘及死亡的威脅。傷、殘及死亡的威脅。 5 5 無親人陪伴。無親人陪伴。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲

16、表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直?；蚪┲薄?2 2 哭鬧，易怒或逃避，不言不語?？摁[，易怒或逃避，不言不語。 3 3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。等。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，協(xié)助病人尋仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進(jìn)行解釋。找恐懼的原因，并針對原因進(jìn)行解釋。 2 2 多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。 3 3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。屏

17、風(fēng)妥善遮擋。 4 4 進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說明操作意進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。人產(chǎn)生安全感。 5 5 疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。副作用。 6 6 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。激。 7 7 適當(dāng)安排

18、探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。 8 8 對極度恐懼、情緒過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并對極度恐懼、情緒過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動(dòng)的話題。告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動(dòng)的話題。 9 9 向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。的心態(tài)能促進(jìn)療效。 10 10 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。 持續(xù)輸液、監(jiān)

19、測持續(xù)輸液、監(jiān)測疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等環(huán)境改變。環(huán)境改變。 二、睡眠型態(tài)紊亂二、睡眠型態(tài)紊亂疼疼 痛痛。 1 1 病人訴入睡困難、睡后易醒、病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。夢多。 2 2 病人精神委靡、注意力不集病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。暗黑等。 3 3 經(jīng)常要求使用催眠的藥物。經(jīng)常要求使用催眠的藥物。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 評估睡眠狀態(tài)。評估睡眠狀態(tài)。 2 2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測時(shí)的恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)

20、測時(shí)的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。輔助睡眠。 3 3 提供舒適的環(huán)境：提供舒適的環(huán)境： 病室燈光柔和，晚上使用地?zé)?，病室燈光柔和，晚上使用地?zé)簦?監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。免大聲講話，盡量減少干擾。 4 4 盡量減輕病人的不適：盡量減輕病人的不適： （1 1）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。性操作應(yīng)集中進(jìn)行。 （2 2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，）病人如有疼痛、

21、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒適。適。 5 5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。 6 6 提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。當(dāng)按摩等。 7 7 告訴病人白天可帶耳機(jī)聽音樂、看書、告訴病人白天可帶耳機(jī)聽音樂、看書、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。催眠藥物以促進(jìn)睡眠。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。評估灌注

22、異常的各種癥狀，并做好記錄。 2 2 嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)體征，每小時(shí)1 1次，測體溫每次，測體溫每4 4小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 3 3 仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。 4 4 準(zhǔn)確記錄病人準(zhǔn)確記錄病人2424小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。尿量、尿顏色及比重等。 5 5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。 6 6 遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)

23、根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。同時(shí)告知病人予以配合。 7 7 必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。 四、清理呼吸道低效四、清理呼吸道低效1. 痰液粘稠痰液粘稠,病人體弱、咳嗽無力病人體弱、咳嗽無力2. 咳痰方式錯(cuò)誤?？忍捣绞藉e(cuò)誤。 3. 氣管插管或氣管切開的刺激氣管插管或氣管切開的刺激4. 意識障礙。意識障礙。 Your text護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。 2 病室定期

24、通風(fēng)換氣病室定期通風(fēng)換氣3 教會(huì)并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做教會(huì)并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每深呼吸每4小時(shí)小時(shí)1-2次，每次次，每次5-10分鐘。分鐘。 4 氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：理： （1）氣道滴入生理鹽水每小時(shí)）氣道滴入生理鹽水每小時(shí)1次、每次次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。便于吸出。 （2）隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。）隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。 （3）霧化吸入，每日）霧化吸入，每日3次或每次或每6小時(shí)小時(shí)1次，次，使痰液稀釋，便于排出（咳出或吸出）。使痰液稀釋，便于排出（咳出

25、或吸出）。Your text（4）嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。）嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。 （5）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。塞。 （6）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。痰液淤積。 （7）監(jiān)測血氧飽和度（）監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)），每小時(shí)1次，維持次，維持SaO295%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。 5 每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，

26、每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。易于排出。 6 因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。 7 意識障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭意識障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。誤入氣管或食物返流引起窒息。 五、疼五、疼 痛痛相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 與組織損傷有關(guān)，與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。 2 2 組織缺血、缺氧。組織缺血、缺氧。3 感染、炎

27、癥感染、炎癥。護(hù)理措施2 協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。 1 仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。3 評估病人對疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。 Add your title 7 遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素， 以控制炎癥，減輕疼痛。 6 給病人采取舒適的體位。 5 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。六、體溫過高六、體溫過高1 嚴(yán)重感染。嚴(yán)重感染。2 壞死組織吸收。壞死組織吸收。3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4 高溫環(huán)境。高溫環(huán)境。相關(guān)因素：相關(guān)因素： 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 評估病人發(fā)熱的熱

28、型、體溫升高的程度。評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。 2 2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。 3 3 病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。 4 4 發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。 5 5 降溫以冰敷、灌腸等物理方法為主，必降溫以冰敷、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測體溫要時(shí)予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測體溫并做好記錄。并做好記錄。 6 6 測量體溫，每測量體溫，每4 4小時(shí)小時(shí)1 1次，必要時(shí)行連續(xù)次，必

29、要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測或隨時(shí)測量體溫。監(jiān)測或隨時(shí)測量體溫。 7 7 給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過多消耗的能量。高熱而過多消耗的能量。 8 8 口唇干燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)?？诖礁稍飼r(shí)，涂石蠟油保護(hù)。 9 9 出汗過多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮出汗過多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。 10 10 遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。 11 11 調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入水量，尤小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平

30、衡。其是尿量，維持體液平衡。 12 12 遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。用。 13 13 必要時(shí)，于高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。必要時(shí)，于高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。 。與各種置與各種置管有關(guān)管有關(guān)0102030405七、有感染的危險(xiǎn)七、有感染的危險(xiǎn)引流不暢引流不暢皮膚破損皮膚破損免疫抑制劑的應(yīng)用。免疫抑制劑的應(yīng)用。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 1 局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。能障礙，有分泌物。 2 2 全身改變：病人心率增速，呼吸加快，全身改變：病人心率增速，呼吸加快，體

31、溫升高。體溫升高。 3 3 血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。 4 4 肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 評估引起感染的危險(xiǎn)因素。評估引起感染的危險(xiǎn)因素。 2 2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。 3 3 保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引并定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。 4 4 各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更

32、換引流袋每天更換1 1次。次。 5 5 監(jiān)測生命體征每小時(shí)監(jiān)測生命體征每小時(shí)1 1次，測體溫每次，測體溫每4 4小小時(shí)時(shí)1 1次。次。 6 6 嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 7 7 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。度，堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。 8 8 加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，其護(hù)理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃其護(hù)理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。中的相關(guān)內(nèi)容。 9 9 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。 1