醫(yī)保醫(yī)師講座2015

1、淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 劉春光二一五年九月 培訓(xùn)材料培訓(xùn)材料一、前言二、淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法三、三定管理辦法四、醫(yī)保協(xié)議五、藥品目錄六、病歷書寫七、違規(guī)稽核前言醫(yī)保醫(yī)師制度設(shè)立目的建立醫(yī)保醫(yī)師制度的必要性我市現(xiàn)行醫(yī)保醫(yī)師制度的建立和完善醫(yī)保（定崗）醫(yī)師制度，是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行績效考評(píng)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果付費(fèi)的一項(xiàng)專門管理制度。被定為醫(yī)保定崗醫(yī)師的，是符合國家執(zhí)業(yè)資格要求，同時(shí)承諾能夠遵守國家醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，遵守事先約定的服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。實(shí)行醫(yī)保（定崗）醫(yī)師制度的目的，是為了加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制費(fèi)用，更好

2、地維護(hù)參保人的合法權(quán)益。(一)醫(yī)保醫(yī)師制度可以提高醫(yī)師的責(zé)任主體地位。醫(yī)保醫(yī)師制度，彰顯的是以人為本理念，體現(xiàn)的是對(duì)醫(yī)師的尊重。在突出了醫(yī)師責(zé)任和義務(wù)的同時(shí)，也突出了醫(yī)師的作用和責(zé)任主體地位。(二)醫(yī)保醫(yī)師制度可以有效增強(qiáng)保險(xiǎn)方的管控力。(三)醫(yī)保醫(yī)師制度可以補(bǔ)充和完善醫(yī)保管理的不足?，F(xiàn)行管理機(jī)制的最大不足是缺乏對(duì)醫(yī)師的直接約束而導(dǎo)致管理乏力。(四)醫(yī)保醫(yī)師制度可以更好發(fā)揮支付機(jī)制的作用。勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知（勞社部發(fā)199914號(hào)）山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理意見（魯社保發(fā)200620號(hào)）淄博市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)淄

3、博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法的通知（淄勞發(fā)2006131號(hào)） 山東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見（魯人社發(fā)201175號(hào)） 主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師定義定崗醫(yī)師申請(qǐng)條件和應(yīng)盡職責(zé)定崗醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍定崗醫(yī)師違規(guī)處罰細(xì)則 淄博市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法的通知（淄勞發(fā)2006131號(hào)）第五條（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺履行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。 （2）認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。 （3）堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。 （4）堅(jiān)持

4、“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則。 （5）嚴(yán)格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。 第九條 勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。若定崗醫(yī)師出現(xiàn)下列違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定之一的，將視其情節(jié)給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務(wù)和取消定崗醫(yī)師資格等處分，并向社會(huì)公布。不執(zhí)行醫(yī)保政策不執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員職責(zé)不執(zhí)行物價(jià)政策嚴(yán)重違規(guī)的其他問題（1）不執(zhí)行淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄，將目錄外病種（如因交通肇事、斗毆等致傷的）納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；（3）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，以及應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

5、（7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的；（8）將本人的醫(yī)保處方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借他人使用的；（2）將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住入院的；（6）不堅(jiān)持因病施治，開大處方、濫檢查，加重參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的；（9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人的；（10）服務(wù)態(tài)度惡劣被參?；颊咄对V造成不良后果經(jīng)落實(shí)的；（5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及違反物價(jià)管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；違反多項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重違規(guī)（4）采取虛開單據(jù)、偽造病歷、延長住院時(shí)間、分解住院或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；第十條 凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，一年后方可再次獲得定崗醫(yī)師資格。連

6、續(xù)兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 淄博市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會(huì)保障局等部門淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法的通知管理辦法淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法本辦法的適用范圍住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格確定與變更管理住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理方式住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用的各項(xiàng)考核和管理制度住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違

7、法、違規(guī)、違約管理協(xié)議管理第十條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所直接管轄的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。第十一條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自取得定點(diǎn)資格之日起，超過3個(gè)月未與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格。醫(yī)保工作保障第十二條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，應(yīng)按照人力資源社會(huì)保障行政部門的要求建立進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。達(dá)不到以上要求的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格。第十四條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每2年對(duì)從業(yè)人員

8、進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。年審制度年度考核制度分級(jí)管理制度信用檔案管理制度第十七條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核制度。由市人力資源社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一組織，衛(wèi)生等有關(guān)部門配合，區(qū)縣負(fù)責(zé)對(duì)所直接管轄的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門復(fù)核?？己私Y(jié)果作為分級(jí)管理、信用檔案管理、兌付考核金、續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。日?？己瞬欢ㄆ谌粘１O(jiān)督檢查專項(xiàng)監(jiān)督檢查舉報(bào)投訴夜間稽查定期考核關(guān)于印發(fā)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的通知（淄人社字【2012】48號(hào)）總分100分日常檢查成績50%定期檢查成績40%衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局等職能部門的考核成績占10%與

9、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%的服務(wù)質(zhì)量考核金掛鉤，考核總評(píng)達(dá)不到60分的，扣除當(dāng)年全部質(zhì)量考核金，取消定點(diǎn)資格?？傇u(píng)分總評(píng)分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%第十九條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用檔案管理制度，管理辦法按照省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案的意見（魯人社發(fā)201176號(hào)）、關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見（魯人

10、社發(fā)201175號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見從2011年起，在全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案制度。認(rèn)真組織對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的檢查、考核，并建立信用檔案按考核要求，加大對(duì)失信行為懲戒力度。在一個(gè)年度內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)到20分的通報(bào)批評(píng)；累計(jì)扣分達(dá)到30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)80分或出現(xiàn)一票否決項(xiàng)目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。一年后重新申請(qǐng)登記醫(yī)保醫(yī)師資格。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的處分記入信用檔案。l不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方l門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的l不核驗(yàn)參保人

11、員醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，造成醫(yī)保基金損失l誘導(dǎo)參保人員到院外購買藥品、器械的l分解處方，分解收費(fèi)，重復(fù)檢查、濫檢查l屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴l違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)限定支付范圍和規(guī)定l參保人員就診配藥時(shí)證歷本無記錄及超劑量配藥l推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的l醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的。為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；?。違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療

12、費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。將非參保人員及非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。以患者治療為名開具藥品、診療項(xiàng)目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，根據(jù)中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法勞動(dòng)和社會(huì)保障監(jiān)察條例等法律、法規(guī)給予相應(yīng)處罰。第二十條 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)。第二十一條 有下列情形之一的，取消住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，同時(shí)自動(dòng)取消門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十二條 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，并責(zé)令限期整改；符合其中

13、兩項(xiàng)以上的，暫停住院和門診醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，并責(zé)令限期整改：l拒絕接受監(jiān)督檢查的；l逾期1個(gè)月未與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的；l偽造住院病歷的；l開具大處方、濫檢查、掛床住院、冒名住院、延長住院時(shí)間、不符合住院條件收住入院的；l串換藥品、以藥易物，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更、擅立收費(fèi)項(xiàng)目，將醫(yī)保目錄外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的；l為對(duì)外出租的科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保門診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行住院結(jié)算的；l被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達(dá)到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5以上的；l進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；l未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請(qǐng)變更的。 有下列情形之一的，取消住院

14、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，同時(shí)自動(dòng)取消門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：l醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證收費(fèi)許可證營業(yè)執(zhí)照其中之一注銷、被吊銷或過期失效的； l發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；l使用假冒、偽劣、過期、失效藥品的；l衛(wèi)生部門校驗(yàn)不合格的；暫停醫(yī)保服務(wù)后，經(jīng)整改驗(yàn)收不合格的； l為獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，提供虛假材料的；l不參加年審、年度考核或年度考核60分以下的；l年度內(nèi)第二次發(fā)生本辦法第二十一條規(guī)定情形之一的；l嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的其他情形。關(guān)于不予受理資格申請(qǐng)的規(guī)定：第七條 有下列情形之一的，人力資源社會(huì)保障行政部門不予受理住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)：（一）被取消定點(diǎn)資格未滿3年的；（二）近3年內(nèi)發(fā)生特

15、大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（三）有違法違規(guī)行為，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的。醫(yī)保協(xié)議相關(guān)內(nèi)容是社會(huì)生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后，簽定的書面材料。協(xié)議書是契約文書的一種。是當(dāng)事人雙方（或多方）為了解決或預(yù)防糾紛，或確立某種法律關(guān)系，實(shí)現(xiàn)一定的共同利益、愿望，經(jīng)過協(xié)商而達(dá)成一致后，簽署的具有法律效力的記錄性應(yīng)用文。訂立協(xié)議書，其目的是為了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協(xié)議所承擔(dān)的責(zé)任固定下來。協(xié)議書第三條 本辦法所稱住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源社會(huì)保障行政部門審核確定, 與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參

16、保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所直接管轄的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。第二十一條 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院。掌握了解熟悉離休人員管理門診統(tǒng)籌門診慢性病康復(fù)血液透析乙方應(yīng)積極配合甲方的檢查監(jiān)督，并提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷、微機(jī)信息、賬目明細(xì)等資料及詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合；不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造有關(guān)材料，不得以任何理由妨礙甲方的督查工作。第六條 l第三條 本協(xié)議所指乙方僅為與甲方簽訂本協(xié)議的醫(yī)院本部，不包括乙方

17、外包、掛靠、下屬、連鎖等其他分支機(jī)構(gòu)l第五條 甲方根據(jù)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，采取定期考核、日常不定期監(jiān)督檢查、夜間稽查、專項(xiàng)監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法，督促乙方做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)乙方實(shí)行信用等級(jí)管理及考核金管理辦法。l第七條 乙方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，按時(shí)參加甲方組織的培訓(xùn)和會(huì)議。l第十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療。嚴(yán)禁無指征檢查、重復(fù)檢查、套餐檢查等過度檢查行為。嚴(yán)禁濫用抗生素、無指征用藥等不合理用藥行為，類同的藥品不得累加使用。嚴(yán)禁康復(fù)治療、物理療法、針灸推拿療法等各種方法的過度聯(lián)合診療行為。l第十二條 乙方

18、應(yīng)對(duì)門診、住院參保人員進(jìn)行身份識(shí)別，做到人、證相符，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。l第十四條 乙方應(yīng)按淄人社發(fā)201449號(hào)文件要求，加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)管理，做好康復(fù)人員備案工作，嚴(yán)格按醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的支付范圍上傳項(xiàng)目信息，對(duì)患其他疾病需要醫(yī)療康復(fù)或需要延長醫(yī)療康復(fù)期限的，需經(jīng)醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)。l第十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄收治參保人員，按照住院病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)把握患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁第十八條 乙方收治外傷參保人員時(shí)，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)、真實(shí)記錄外傷時(shí)間、地點(diǎn)和原因，并進(jìn)行病例甄別，確定屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范

19、圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保醫(yī)師在參保人住院2日內(nèi)填寫外傷性疾病住院審核表。l第十九條 乙方使用我市“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）外自費(fèi)項(xiàng)目及淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額支付的高值醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)告知參保人，參保人或其家屬同意使用的，應(yīng)簽署淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書。l第二十一條 乙方應(yīng)按照關(guān)于加強(qiáng)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問題的通知（淄勞社函20097號(hào)）和關(guān)于進(jìn)一步明確部分病種住院押金收取最高限額等有關(guān)問題的通知（淄人社字2013165號(hào)）文件規(guī)定，收取住院押金。乙方在參保人住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定收取應(yīng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)

20、療費(fèi)用；對(duì)參保人在醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上不得自行違規(guī)巧立名目，開展任何形式的費(fèi)用減免、讓利等優(yōu)惠活動(dòng)，以免破壞醫(yī)保正常就醫(yī)秩序。第二十四條 乙方收費(fèi)應(yīng)公開、透明，各病區(qū)護(hù)士站應(yīng)配備微機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)，乙方每日向參保人員提供住院費(fèi)用日清單，治療費(fèi)、材料費(fèi)、可單獨(dú)收取的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用等必須明細(xì)具體，不明細(xì)的費(fèi)用甲方拒付。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、康復(fù)治療等項(xiàng)目應(yīng)按相關(guān)文件及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，相關(guān)記錄留存不少于2年。第二十五條 乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符；口服藥物應(yīng)實(shí)現(xiàn)中心擺藥、不能實(shí)現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥。嚴(yán)格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性

21、病不超過7天量；出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品。第五十六條 嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病病種藥品適用范圍，不得濫用輔助藥品，一次購藥量不得超過15日量?？傇u(píng)分總評(píng)分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不滿90分90%75分以上（含75分）不滿80分80%70分以上（含70分）不滿75分70%60分以上（含60分）不滿70分50%山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄（2010年版）山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保

22、險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品區(qū)分甲、乙類西藥準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品區(qū)分甲、乙類中成藥排除法規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品中藥飲片對(duì)藥品目錄中藥品的分類與編號(hào)、名稱與劑型、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明。藥品目錄的最重要組成部分。內(nèi)容具有政策約束力。西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類。中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類。臨床各科醫(yī)師依據(jù)病情用藥，不受藥品目錄分類的限制。采用中文通用名和英文國際非專利藥名（INN）中表達(dá)化學(xué)成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分劑型單列未包括命名中的鹽基、酸根部分

23、和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等西藥名稱采用中文通用名劑型不單列中藥所包含的“干混懸劑”（第(130)、第402和第1226號(hào)除外）和“干糖漿劑”，僅限兒童使用時(shí)支付?？诜后w劑“備注”一欄中標(biāo)有“”的藥品，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診使用時(shí)由個(gè)人帳戶支付的藥品。工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)用藥不受此限定。“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。該限定不是對(duì)藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需

24、要、按照藥品法定說明書用藥?！皞渥ⅰ币粰跇?biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。目錄所列的胰島素和胰島素類似物等藥品，不含注射器等輔助器具。熟悉常用藥物是否屬于藥品目錄范疇常見藥品的報(bào)銷比例備注的常見表述限二線用藥“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。是臨床使用頻率沒有一線多或者效果沒有一線明顯以及不良反應(yīng)多的藥物。指該藥可能具有較大副作用、不良反應(yīng)或價(jià)格昂貴，不作為對(duì)某種疾病的常規(guī)用藥，一般僅用于一線用藥無效、過敏、副作用太大時(shí)。但特殊情況，如需要聯(lián)合用藥亦可使用二線藥物限序貫療法通常是指選用半衰期

25、長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。 序貫療法主要用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿感染、骨髓炎、盆腔炎、皮膚和軟組織感染等病癥，多選用頭孢類和氟喹諾酮類抗菌藥。 限三級(jí)綜合、腫瘤專科醫(yī)院藥三級(jí)醫(yī)院綜合醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)院限配合腸外營養(yǎng)用水溶性維生素脂溶性維生素（I，II）多種微量元素（I，II）熟悉常用藥物是否屬于藥品目錄范疇常見藥品的報(bào)銷比例備注的常見表述限二級(jí)以上醫(yī)院蓮必治注射液魚腥草注射液參附注射液清開靈注射液參麥注射液丹參注射液注射用丹參多酚酸鹽限危急重癥、急救和搶救紫雪（顆粒、膠囊）安宮牛黃丸參附注射液生脈注射液參麥注射液限

26、器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化蟲草菌發(fā)酵制劑蟲草菌發(fā)酵制劑金水寶膠囊（片）百令膠囊（片）至靈膠囊寧心寶膠囊中藥單味不予支付費(fèi)用不支付費(fèi)用熟悉常用藥物按照開方習(xí)慣牢記單方、復(fù)方均不支付費(fèi)用的飲片和藥材了解單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材藥品串換不予支付費(fèi)用的藥品超小方超大劑量方無原則方注：?jiǎn)伟鼏挝妒褂貌挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品規(guī)范病歷書寫的意義相關(guān)常見法律、法規(guī)及部門規(guī)章病歷書寫注意事項(xiàng)為醫(yī)療、教育、研究提供寶貴的基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理方面提供醫(yī)療信息，幫助醫(yī)院加強(qiáng)管理。涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展史，揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，提供某些社會(huì)及政治方面的必須

27、資料。病歷在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的原始證據(jù)作用日顯突出。病歷在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)結(jié)算時(shí)的憑據(jù)作用不容替代。中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)病歷質(zhì)量的要求病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）（魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號(hào)）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?，F(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。p發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等。p發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄

28、患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。p與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1、既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。p內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。p與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史p個(gè)人史。p婚育史、月經(jīng)史。p家族史。（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一

29、個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。主要診斷選擇總則：選擇本次住院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇：如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某階段，那么需要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治疾病為主要診斷。未能確診的癥狀、體征或異常檢查結(jié)果可以作為主要診斷，例發(fā)熱、血紅蛋白尿。p“本人提出臨時(shí)出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)

30、?！鳖愋偷恼?qǐng)假條無法律效力。p此類請(qǐng)假條一般為手寫，過于隨意，容易偽造。p此類請(qǐng)假條對(duì)外出時(shí)間記錄不清。p一般僅有病人簽名，無醫(yī)護(hù)人員簽名，無法找相關(guān)人核對(duì)。明確顯示患者外出時(shí)間明確對(duì)此次住院患者外出告知的醫(yī)護(hù)人員姓名明確精神病等特殊患者的去向及其法定監(jiān)護(hù)人的姓名醫(yī)保普惠“普惠”？ 俞某，男，33歲，某單位職工，已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2005年l月，俞某串通醫(yī)務(wù)人員篡改病歷，利用自己的IC卡，為其未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的母親，在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。本案是一例典型的醫(yī)患勾結(jié)騙保案例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)涉案當(dāng)事人俞某給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6個(gè)月處理;停止違規(guī)醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)保處方權(quán)”6個(gè)月;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)與其簽訂的“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”將違規(guī)金額的比例放大l倍予以扣除。 新華網(wǎng)鄭州2012年2月11日電(記者陸歡) 鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院(現(xiàn)改名為鄭州和諧醫(yī)院)與參保人勾結(jié)，非法詐騙醫(yī)?；?，侵吞公眾“救命錢”。經(jīng)有關(guān)部門初步調(diào)查，該院從2008年到2011年涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28人次，涉案金額已追回14余萬元。醫(yī)院基礎(chǔ)管理差，診療管理不規(guī)范，病歷管理混亂，記錄不全。不按科室規(guī)范收治管理住院病人，誘導(dǎo)住院，病人住院不交費(fèi)或只交100-200元后不再繳費(fèi)，在院病人住院時(shí)間大部分為同一天。住院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格。有醫(yī)囑無治療、