類風濕關節(jié)炎的診治

1、類類 風風 濕濕 關關 節(jié)節(jié) 炎炎 類風濕關節(jié)炎（類風濕關節(jié)炎（RA）是自身免疫介導的，）是自身免疫介導的，以侵犯關節(jié)以侵犯關節(jié)滑膜滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以系統(tǒng)性結締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以2550歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性23倍。倍。類風濕關節(jié)炎主要累及周圍關節(jié)，表現(xiàn)為類風濕關節(jié)炎主要累及周圍關節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)損害，后期出現(xiàn)關節(jié)軟骨、骨質對稱性多關節(jié)損害，后期出現(xiàn)關節(jié)軟骨、骨質破壞，關節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。破壞，關節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。病因與發(fā)病機理病

2、因與發(fā)病機理（病因未明，認為與下列因素有關）：（病因未明，認為與下列因素有關）：1.1.遺傳易感性：與遺傳易感性：與HLAHLADR4DR4相關。相關。HLAHLADR4DR4分子分子鏈的鏈的第三高變區(qū)氨基酸的排列有關，不同排列還可能影響第三高變區(qū)氨基酸的排列有關，不同排列還可能影響RARA的嚴重性和預后。的嚴重性和預后。2.2.感染因素：細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類感染因素：細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類風濕關節(jié)炎。風濕關節(jié)炎。EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原與免疫球蛋白抗原與免疫球蛋白FcFc段有交段有交叉反應性，可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關。另外，叉反應性，可能與類風濕

3、關節(jié)炎的發(fā)病有關。另外，在類風濕關節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉錄病毒在類風濕關節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉錄病毒的的GAGGAG蛋白。蛋白。3.3.內分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，內分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關節(jié)炎的對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關節(jié)炎的下丘腦垂體腎上腺皮質軸的功能低下，應激反應下丘腦垂體腎上腺皮質軸的功能低下，應激反應性遲鈍。性遲鈍。4.4.免疫學異常。免疫學異常。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)起病方式：多數(shù)病人

4、（60-70%）為隱匿起??；少數(shù)（8-15%）以急性的方式起病，還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱為中間型。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎：滑膜炎疼痛壓痛疼痛壓痛腫脹腫脹畸形畸形功能障礙功能障礙 RARA的靶關節(jié)的靶關節(jié) - RA- RA主要侵及周圍小關節(jié)和大關節(jié)，以近主要侵及周圍小關節(jié)和大關節(jié)，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)最常見，幾乎所有端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)最常見，幾乎所有RARA病病人均或遲或早會累及這三組關節(jié)中的至少一組，我們將人均或遲或早會累及這三組關節(jié)中的至少一組，我們將這三組關節(jié)稱為這三組關節(jié)稱為RARA的靶關節(jié)。的靶關節(jié)。 其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關

5、節(jié)等。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié)等。 呈對稱性多關節(jié)炎。呈對稱性多關節(jié)炎。 急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。礙。 關節(jié)炎遷延不愈或反復發(fā)作，可形成關節(jié)畸形，如鵝頸關節(jié)炎遷延不愈或反復發(fā)作，可形成關節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側偏斜、鈕扣花畸形等?；巍⒊邆绕?、鈕扣花畸形等。RA滑膜炎：滑膜炎：* * 滑膜炎是類風濕關節(jié)炎的病理特征，滑膜炎滑膜炎是類風濕關節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關節(jié)表現(xiàn)的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。為腫脹和疼痛。* * 許多關節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強

6、直性脊柱炎等許多關節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強直性脊柱炎等血清陰性脊柱關節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨血清陰性脊柱關節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關節(jié)炎等。關節(jié)炎等。RARA的關節(jié)表現(xiàn)有幾個具有鑒別診斷意義的特點：的關節(jié)表現(xiàn)有幾個具有鑒別診斷意義的特點：晨僵：晨僵：RARA的關節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)的關節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動后癥狀減輕，這是與骨關節(jié)炎鑒別的要點之象，活動后癥狀減輕，這是與骨關節(jié)炎鑒別的要點之一；一；遠端指間關節(jié)：遠端指間關節(jié)：RARA甚幾乎不直接累及遠端指間關節(jié)，甚幾乎不直接累及遠端指間關節(jié)，遠端指間關節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累遠端指間關節(jié)的變形多是由于腱

7、索牽拉所致，而常累及遠端指間關節(jié)的疾病是骨關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎；及遠端指間關節(jié)的疾病是骨關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎；中軸關節(jié)：中軸關節(jié)：RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關節(jié)為主甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關節(jié)為主者。者。關節(jié)外表現(xiàn)：關節(jié)外表現(xiàn)：關節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴重或病變活動的征象，有時非常突出，或單獨出現(xiàn)或在關節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1) (1) 類風濕結節(jié)：類風濕結節(jié)：15%-25% RA病人有類風濕結節(jié)，分為淺表結節(jié)和深部結節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關節(jié)隆突部及經常受壓處(肘部、關節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米，一個或數(shù)個不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴重的全身癥狀的患者(2)

8、(2) 類風濕血管炎：類風濕血管炎：病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、混合性結締組織病等鑒別。（3）胸膜和肺：）胸膜和肺：胸腔積液：胸腔積液：5%RA 5%RA 病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低糖含量極低( (通常通常1.66mmol/L1.66mmol/L或或30mg/dl)30mg/dl)。IgM RF(+)IgM RF(+)；肺內類風濕結節(jié)：結節(jié)多位于肺外周、結節(jié)大小不一，肺內類風濕結節(jié)：結節(jié)多

9、位于肺外周、結節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結節(jié)可出現(xiàn)壞死，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。形成空洞。需注意與肺癌鑒別。間質性肺疾病：可伴有間質性肺炎和慢性肺間質纖維化，間質性肺疾病：可伴有間質性肺炎和慢性肺間質纖維化，合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動后氣促，逐漸合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，加重，在呼吸道感染時可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X X線照片示早期雙側肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網狀線照片示早期雙側肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網狀或網狀結節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示或網狀結節(jié)狀

10、陰影。肺功能檢查顯示COCO彌散功能障礙。彌散功能障礙。(4) (4) 心臟：心臟：少數(shù)RA病情活動期出現(xiàn)類風濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學檢查與胸積液相似。類風濕心包炎對激素多有較好的療效。心肌傳導系統(tǒng)、心內膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。(5) (5) 腎：腎：（RARA發(fā)生腎臟病變可分為發(fā)生腎臟病變可分為3 3大類）大類）原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質性腎炎原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質性腎炎( (系膜系膜性腎小球腎炎最為常見，占性腎小球腎炎最為常見，占RARA腎損害總數(shù)的腎損害總數(shù)的25%50%)25%50

11、%)。 腎臟淀粉樣變；腎臟淀粉樣變； 繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)(NSAIDs)引起腎損害引起腎損害有：有：(a)(a)急性間質性腎炎；急性間質性腎炎；(b)(b)微小病變型腎??；微小病變型腎??；(c)(c)急急性腎小管壞死；性腎小管壞死；(d)(d)腎乳頭壞死；腎乳頭壞死；(e)(e)壞死性腎血管炎，壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。(6) (6) 其它：其它：貧血：是貧血：是RARA關節(jié)外最常

12、見的癥狀，其發(fā)病率約為關節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-16%-65%65%。典型的。典型的RARA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細胞性、正色素性貧血，貧血程度常與中度的正細胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RARA的的活動與否有關。缺鐵性貧血約占活動與否有關。缺鐵性貧血約占RARA貧血的貧血的25%25%。消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應用消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應用NSAIDsNSAIDs有關。有關。36% RA36% RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于部，如發(fā)于6060

13、歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。度或中度異常。合并有肌肉損害比較多見，合并有肌肉損害比較多見，5% RA5% RA患者合并多發(fā)性肌炎?；颊吆喜⒍喟l(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。實驗室與器械檢查實驗室與器械檢查1.1.類風濕因子（類風濕因子（RFRF）：）： （IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF）乳膠凝集試驗：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗乳膠凝集試驗：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗只顯示

14、只顯示IgM-RFIgM-RF，滴度，滴度120120有臨床意義，滴度與診斷有臨床意義，滴度與診斷的特異性和疾病的嚴重性有正相關關系。的特異性和疾病的嚴重性有正相關關系。RFRF（乳膠凝集試驗）在類風濕關節(jié)炎的陽性率（乳膠凝集試驗）在類風濕關節(jié)炎的陽性率70%70%，所以臨床上所以臨床上RFRF陰性不能排除陰性不能排除RARA；而；而RFRF陽性也不一定是陽性也不一定是類風濕關節(jié)炎，因為約類風濕關節(jié)炎，因為約5%5%的正常人可出現(xiàn)低滴度的的正常人可出現(xiàn)低滴度的RFRF陽性，尤其是老年人，其它的風濕病也常出現(xiàn)陽性，尤其是老年人，其它的風濕病也常出現(xiàn)RFRF陽性，陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征

15、、系統(tǒng)性硬化癥、混如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結締組織病等。合性結締組織病等。在判斷類風濕關節(jié)炎療效時，在判斷類風濕關節(jié)炎療效時，RFRF滴度下降超過兩滴度下降超過兩個倍數(shù)級，是治療有效的指標之一。個倍數(shù)級，是治療有效的指標之一。酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫試驗：酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫試驗：可分別檢測可分別檢測IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF。RARA病人若病人若RFRF陰性，病情往往較輕；陰性，病情往往較輕；高滴度高滴度IgM-RFIgM-RF常提示病情較重；常提示病情較重；IgG-RFIgG-RF常與系統(tǒng)損害和類風濕血管炎

16、有關；常與系統(tǒng)損害和類風濕血管炎有關；IgA-RFIgA-RF則與關節(jié)炎癥的嚴重程度以及骨質則與關節(jié)炎癥的嚴重程度以及骨質破壞有較強的相關性。破壞有較強的相關性。2 2炎癥指標：血沉、炎癥指標：血沉、C C反應蛋白反應蛋白3 3滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細胞增高滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細胞增高（200020007500/mm7500/mm3 3左右），以中性粒細胞為主，左右），以中性粒細胞為主，纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的糖降低（低于血糖的50%50%），免疫球蛋白增高，），免疫球蛋白增高，補體低下（低于血中補體的

17、補體低下（低于血中補體的30%30%）。）。4X線檢查：線檢查：期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松；期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松；期：關節(jié)面軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄及模糊；期：關節(jié)面軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄及模糊；期：關節(jié)面骨質侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；期：關節(jié)面骨質侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；期：關節(jié)面融合，纖維性或骨性強直，關節(jié)畸期：關節(jié)面融合，纖維性或骨性強直，關節(jié)畸形或錯位，可伴病理性骨折。形或錯位，可伴病理性骨折。表1 1987 年美國風濕病學會提出類風濕關節(jié)炎分標標準 晨僵至少持續(xù)1 小時(6 周) 有 3 個或 3 個以上的關節(jié)同時腫脹或有積液。這些關節(jié)包括雙側近端指間關

18、節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)(6 周)； 掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)或腕關節(jié)至少有1 個關節(jié)腫脹或有積液(6 周)； 有項所列舉的關節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液的關節(jié)(6 周)； 皮下類風濕結節(jié)； 類風濕因子陽性(所用方法在正常人群中的陽性率不超過5%)； 手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松。 上述7 項中，符合4 項可診斷為類風濕關節(jié)炎在診斷在診斷RARA時，需了解下列幾點：時，需了解下列幾點：(1)上述分類標準中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。(2)對稱性、多發(fā)性關節(jié)損害，有其特指的關節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關節(jié)。(3)晨僵并非RA特

19、有。(4)不能單憑類風濕因子（RF）陽性來診斷和鑒別診斷RA。(5)測定RF必須定量或半定量，RARA活動性指標：活動性指標：（1 1）3 3個以上關節(jié)觸痛；個以上關節(jié)觸痛； （2 2）3 3個以上關節(jié)腫脹；個以上關節(jié)腫脹；（3 3）晨僵）晨僵4545分鐘；分鐘； （4 4）關節(jié)壓痛指數(shù)）關節(jié)壓痛指數(shù)2020；（5 5）ESR20mm/h ESR20mm/h （6 6）CRP20mg/LCRP20mg/L上述上述6 6項中符合項中符合3 3項以上為活動期項以上為活動期R RA A 臨臨床床緩緩解解標標準準 晨僵時間小于 15 分鐘。 無乏力。 無關節(jié)痛(通過問病史得知)。 活動時無關節(jié)壓痛或疼

20、痛。 軟組織或腱鞘無腫脹。 紅細胞沉降率(魏氏法)：女性30mm/h，男性20mm/h。注：上述 6 條標準中有 5 條或 5 條以上，且至少連續(xù) 2 月表2 類風濕關節(jié)炎功能分類標準級： 勝任日常生活中各項活動(包括生活自理， 職業(yè)和非職業(yè)活動)。級：生活自理和工作，非職業(yè)活動受限。級：生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限。級：生活不能自理，且喪失工作能力。 注：生活自理活動包括穿衣、進食、沐浴、整理和上廁所。非職業(yè)指娛樂和/或休閑。職業(yè)指工作、上學、持家。)治療目標：治療目標：由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。當今治療的目標著重在下列四點：當今

21、治療的目標著重在下列四點： 緩解或減輕癥狀，特別是解除關節(jié)的疼痛；緩解或減輕癥狀，特別是解除關節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關節(jié)的破壞；控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關節(jié)的破壞； 保持關節(jié)的正常活動功能；保持關節(jié)的正?；顒庸δ?； 維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質量。維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質量。其中第其中第2 2點是治療的關鍵，若能控制病情的發(fā)點是治療的關鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會有相應的改善。展，其他三方面都會有相應的改善。類風濕關節(jié)炎的內科治療類風濕關節(jié)炎的內科治療* * 70 70年代以前，用藥混亂，無章可循；年代以前，用藥混亂，無章可循；* *

22、 70 70年代后期形成了金字塔治療模式；年代后期形成了金字塔治療模式；* * 80 80年代金字塔被認為是最合理的治療方案；年代金字塔被認為是最合理的治療方案；* * 1989 1989年金字塔治療模式受到抨擊；年金字塔治療模式受到抨擊；* * 90 90年代，應該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑年代，應該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風濕病學家的共識。制劑，已逐漸成為全球風濕病學家的共識。非甾體抗炎藥(NSAID)* 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關節(jié)疼痛癥狀；* 但不能控制病情的進展和關節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學指標；* 本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免

23、疫抑制劑。 本類藥物的使用原則：本類藥物的使用原則：應根據治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。應根據病情個體化地選用藥物。不應聯(lián)合并用兩種以上NSAID。應使用2-4周才能對藥效作出評價。環(huán)氧化酶存在兩個異構體 COX1為構建型，主要合成生理需要的前列腺素，維護自身平衡，如保護胃粘膜，維持腎灌流； COX2屬誘導型，主要存在于炎癥部位，促進炎癥介質前列腺素的合成。 選用對COX1作用較小的藥物可減輕胃腸道反應和腎損害。 COX-1COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制等以抑制COX-1COX-1為主；為主； 非選擇性非選擇

24、性COXCOX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對COX-1COX-1和和COX-2COX-2的作用相近；的作用相近； 選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對美洛昔康、尼美舒利等對COX-2COX-2作用比較強；作用比較強； 特異性特異性COX-2COX-2抑制劑：抑制劑：西爾公司的西爾公司的Celecoxib Celecoxib （1998.121998.12）默沙東公司的默沙東公司的Vioxx Vioxx （1999.61999.6）類固醇激素 具有較強的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應，而

25、且是治療RA良藥。 進展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10mg，每日1次，上午8時頓服。 激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。不合理使用激素 長期大劑量激素，副作用超過病變本身。 全身性使用長效或超長效激素，易導致下丘腦垂體腎上腺皮質軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。 不合理使用激素包括：長時期使用中等以上劑量潑尼松，長時期使用地塞米松，反復肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松、利美達松等。甲氨喋呤 推薦治療劑量每周7.5-15mg； 已被認同為治療RA的一線藥； 采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎； 治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛； 長

26、期用藥注意檢測肝功能； 少見的副作用：MTX肺炎、神經系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等， 補充葉酸可減少副作用。柳氮磺胺吡啶 劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應。 其它常見副作用包括頭暈、全身不適等； 少見的副作用主要是特異性的超敏反應，且以后忌用； 少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復。 近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。抗瘧藥 包括氯喹和羥氯喹 推薦劑量：每日氯喹250mg 每日羥氯喹200-400mg， 起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。 服藥前和服藥期間需每3-6

27、個月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥?；鸢鸦ǜc雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，對關節(jié)炎具有顯著的療效。 療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等。 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。環(huán)孢霉素A 劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用藥。 注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。 長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。治療方案 RA是異質性疾病，治療必須高度個體化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羥氯喹，活動