敗血癥septicemia教學(xué)文案

1、敗血癥SEPTICEMIA概述4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床臨床上上 符合以下兩條或兩條以上者：符合以下兩條或兩條以上者： 體溫體溫3838或或369090次次/ /分；分； 呼吸呼吸2020次次/ /分分, ,PaCOPaCO2 24.3Kpa(32mmHg)1.2WBC1.210109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。概述全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 包含有感染包含有感染性和非感染性兩類。性和非感染性兩類。 感染性感染性: 敗血癥敗血癥 非感染性非感染性: 急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷傷.燒傷、缺燒傷、缺O(jiān)2

2、 概述膿毒敗血癥膿毒敗血癥(sepsis): 由感染性因素所致由感染性因素所致的的全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS概述感染性休克：感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克敗血癥發(fā)展至休克（BP40%): (40%): 葡萄球菌、腸球菌及鏈球葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌菌 2. 2. G G- - (35(3540%): 40%): 大腸桿菌、克雷伯氏大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌肺炎桿菌. .綠膿桿菌綠膿桿菌 3. 3. 厭厭O O2 2菌菌(5(57%): 7%): 脆弱類桿菌、難辨梭脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌狀芽胞桿菌及消化鏈

3、球菌 4. 4. 真菌真菌(7(710%): 10%): 白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌 5. 5. 其他其他(5%): (85%） 70年代從前年代從前 G+逐漸減少逐漸減少 70- -80年代年代 G-占主要占主要 自自80年代以來年代以來 G+漸上升又超過漸上升又超過G- 發(fā)病機(jī)發(fā)病機(jī)制制 PATHOGENESIS1.細(xì)菌性因素細(xì)菌性因素 2.機(jī)體因素機(jī)體因素3.致病菌和機(jī)體的作用致病菌和機(jī)體的作用細(xì)菌性因素細(xì)菌性因素1. G+(以金葡菌為例以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多：能產(chǎn)生許多酶和毒素酶和毒素 血漿凝固酶血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作抗吞噬，使其免于抗生素的作用。用。

4、脂酶脂酶: 增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。 透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶: 降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。 溶血素溶血素: 破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。 表皮剝脫毒素表皮剝脫毒素: 皮膚損害。皮膚損害。腸毒素腸毒素: 腸毒素腸毒素F可致可致TSS。細(xì)菌性因素細(xì)菌性因素2. G(以大腸桿菌為例以大腸桿菌為例): 釋放內(nèi)毒素釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱發(fā)熱 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 激活激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血四大系四大系統(tǒng)統(tǒng) 誘生誘生TNF-a和和IL-1，導(dǎo)致休克導(dǎo)致休克機(jī)體因素機(jī)體因素1). 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 2

5、).某些藥物的應(yīng)用某些藥物的應(yīng)用 (免疫抑制劑，廣譜抗免疫抑制劑，廣譜抗生素生素 及細(xì)胞毒類及細(xì)胞毒類). 3). 有創(chuàng)性檢查和治療有創(chuàng)性檢查和治療 (氣管插管氣管插管, 氣管切氣管切開開, 呼吸機(jī)呼吸機(jī), 靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管, 內(nèi)鏡檢查及大內(nèi)鏡檢查及大手術(shù)手術(shù)) 4). 某些基礎(chǔ)病某些基礎(chǔ)病 (肝硬化肝硬化, 尿毒癥尿毒癥, 糖尿病糖尿病及風(fēng)及風(fēng) 濕性疾病濕性疾病)致病菌和機(jī)體的作用致病菌和機(jī)體的作用 病理改變病理改變 PATHOLOGY1.重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死死遷徙性病灶遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷廣泛的血管內(nèi)

6、皮損傷 5. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生的增生臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表現(xiàn)共同表現(xiàn)2.不同致病菌敗血癥特點(diǎn)不同致病菌敗血癥特點(diǎn)共同共同臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)1.毒血癥癥狀毒血癥癥狀 . 2.皮膚損害皮膚損害 . 3.關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 . 4.肝、脾腫大肝、脾腫大 . 5.遷徙病灶遷徙病灶 . 6.原發(fā)病灶原發(fā)病灶 .1.毒血癥癥狀毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或 稽留熱型稽留熱型 2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀 3).頭痛、譫妄、昏睡

7、甚至昏迷等神經(jīng)癥狀頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 . 4). 心動(dòng)過速和呼吸急促心動(dòng)過速和呼吸急促. 5).重癥患者可出現(xiàn)重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦休克甚至中毒性腦病病 6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)常無發(fā)熱，熱， 甚至低體溫甚至低體溫2.皮膚損害皮膚損害 Skin lesions:1). 出血點(diǎn)最常見，全身均可分布，甚至出血點(diǎn)最常見，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床?？芍磷愕准凹状?。 2). 蕁麻疹蕁麻疹, 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生發(fā)生.3.關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 Joint involvement主要表現(xiàn)為

8、關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛 及關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)腔積液。積液。4.肝、脾腫大肝、脾腫大 Hepatosplenomegaly一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎 或肝膿或肝膿腫時(shí)可較明顯。腫時(shí)可較明顯。5.遷徙病灶遷徙病灶 Metastasis:1). 細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。 2). 以以金葡菌金葡菌及及厭氧菌敗血癥厭氧菌敗血癥常見常見6.原發(fā)病灶原發(fā)病灶 Primary infection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)發(fā) 部位不同而不同；部位不同而不同；

9、 2).確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意義。義。不同致病菌敗血癥特點(diǎn)：不同致病菌敗血癥特點(diǎn)：1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G ) 3. 厭厭O2菌菌 4. 真菌真菌 1. Gram positive (革蘭陽性革蘭陽性)1).危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:靜脈插管靜脈插管, ,導(dǎo)管導(dǎo)管, ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,燒傷燒傷, ,靜脈靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病藥癮者及瓣膜性心臟病 2).原發(fā)病灶原發(fā)病灶 :皮膚感染皮膚感染, ,中耳炎中耳炎, ,骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染 3). 發(fā)病年發(fā)病年齡齡 : 青壯年青壯年( (20- -50歲歲) ). 4

10、).發(fā)熱發(fā)熱 :急起高熱，稽留或弛張熱型急起高熱，稽留或弛張熱型 5).皮損皮損 :常見常見 6).遷徙病灶遷徙病灶 :常見常見 7).休克休克 :少見，晚期事件少見，晚期事件 .2. Gram negative(革蘭陰性革蘭陰性)1) )危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: :肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查 2)2)原發(fā)病灶原發(fā)病灶: :胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染 3)3)發(fā)病年齡發(fā)病年齡: : 新生兒、年老體弱者新生兒、年老體弱者 4)4)發(fā)熱發(fā)熱: :寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至

11、體溫不升 5)5)皮損皮損: :少見少見 6)6)遷徙病灶遷徙病灶: :少見少見 7)7)休克休克: :多見，早期事件多見，早期事件3.厭厭O2菌菌 Anaerobe1)多為復(fù)數(shù)菌感染；多為復(fù)數(shù)菌感染； 2)102)1040%40%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥；患者出現(xiàn)高膽紅素血癥； 3)3)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫?？沙霈F(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。4.真菌真菌 Fungus1). 近年來發(fā)生率增高；近年來發(fā)生率增高； 2). 患者常有免疫受損；患者常有免疫受損； 3). 一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋；一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋； 4). 部分患者尸檢才確診。部分患者尸檢才確診。實(shí)驗(yàn)室

12、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory Findings1.血常規(guī)血常規(guī)2.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查3.其他檢查其他檢查1.血常規(guī)：血常規(guī)： 1).白細(xì)胞增多，一般在白細(xì)胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆增高且含有中毒顆粒，粒， 2). 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失， 3). WBC計(jì)數(shù)正常甚至下降可見于計(jì)數(shù)正常甚至下降可見于G敗敗血癥血癥,但但N仍增高。仍增高。2.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查1).).培養(yǎng)標(biāo)本來源培養(yǎng)標(biāo)本來源: :血血, ,骨髓骨髓, ,腦脊液腦脊液, ,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹吸取物。 2). 培養(yǎng)方

13、法培養(yǎng)方法: 普通培養(yǎng)，厭普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及高滲及 真菌培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)。 3). 血培養(yǎng)要點(diǎn)：血培養(yǎng)要點(diǎn)：使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血；在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血； 多次抽血，嬰幼兒多次抽血，嬰幼兒5ml/次，次， 成人成人10ml/ 藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)。3.其他檢查其他檢查1). Limulus Lysate Test (LLT):可檢測(cè)可檢測(cè)G敗血敗血 癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌；何種病原菌； 2).2).出現(xiàn)臟器損害時(shí)，行相關(guān)檢查；出現(xiàn)臟器損害時(shí)，行相關(guān)檢查；3).3).有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行X-Ray檢查；檢查；4

14、).4).若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲。若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲。診斷診斷 DIAGNOSIS1.敗血癥敗血癥? ?: :凡急性發(fā)熱患者，凡急性發(fā)熱患者，WBCWBC及及N N明明顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急性感顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)。染時(shí)。 2.2.高度懷疑敗血癥高度懷疑敗血癥：存在原發(fā)感染，但：存在原發(fā)感染，但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí)。應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí)。診斷診斷 DIAGNOSIS3. .臨床診斷臨床診斷: : 在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹、在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大和遷徙性膿腫。肝脾腫大和遷徙性膿腫。 4.4.確診確診：有賴于血和：有賴于血和/ /或骨髓培養(yǎng)

15、陽性?；蚬撬枧囵B(yǎng)陽性。鑒別診斷鑒別診斷 Differential Diagnosis1. 成人成人Stills病病 2. 傷寒傷寒 3. 粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核 4. 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 5. 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱預(yù)后預(yù)后PROGNOSIS1 1、總的病死率：、總的病死率：303040% 40% 2 2、隨病原種類及基礎(chǔ)疾病不同而異、隨病原種類及基礎(chǔ)疾病不同而異治療治療 TREATMENT1.抗菌治療抗菌治療 (most important) 2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶治療局部感染病灶及原發(fā)灶3.對(duì)癥和支持治療對(duì)癥和支持治療 4.其他其他1.1.抗菌治療抗菌治療 Antimicrobia

16、l therapy1.1.原則原則 1). 盡快；盡快； 2). 聯(lián)合；聯(lián)合； 3). 靜脈；靜脈； 4). 長(zhǎng)程。長(zhǎng)程。2. 具體具體選用方案選用方案1.病原未明病原未明：選用能覆蓋：選用能覆蓋G+和和G細(xì)菌抗生素細(xì)菌抗生素 2.金葡菌金葡菌： aPNC敏感（少見）：選用敏感（少見）：選用PNC bPNC耐藥（常見）：選用苯唑耐藥（常見）：選用苯唑PNC cMRSA、MRSE：萬古霉素萬古霉素具體具體選用方案選用方案3.鏈球菌鏈球菌：青霉素：青霉素G仍為首選。仍為首選。4.腸球菌腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。合用藥。 備選方案?jìng)溥x方案 : aPNC或或

17、Amp+氨基糖苷類氨基糖苷類 b萬古霉萬古霉素素+氨基糖苷類氨基糖苷類 c泰能泰能具體具體選用方案選用方案5. G細(xì)菌細(xì)菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用用 三代頭孢加氨基糖苷類抗三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。生素。 6. 厭氧菌厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉林霉 素及林可霉素。素及林可霉素。 7. 真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶治療局部感染病灶及原發(fā)灶1).化膿性病灶徹底切開引流；化膿性病灶徹底切開引流； 2).去除留置的導(dǎo)管；去除留置的導(dǎo)管； 3).有時(shí)需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜；有時(shí)需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜； 4).有時(shí)需要手術(shù)治療。有時(shí)需要手術(shù)治療。3.對(duì)癥和支持治療對(duì)癥和支持治療1). 對(duì)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸對(duì)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒及堿中毒，補(bǔ)液，糾正休克。中毒及堿中毒，補(bǔ)液，糾正休克。 2). 支持：注意能量供給，必要時(shí)輸注白支持：注意能量供給，必要時(shí)輸注白蛋白、免疫球蛋白及新鮮冰凍血漿等。蛋白、免疫球蛋白及新鮮冰凍血漿等。4.其他其他1). 腎上腺糖皮質(zhì)