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文檔簡介

1、Word附表四:換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請審批表企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請日期：年月日組織審查部門：填表說明5一、本表由申請換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的企業(yè)填寫。二、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人。三、年銷售額填上一年度數(shù)據(jù)。四、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。五、 申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目 錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊 地址年銷售額萬元法人代表學(xué)歷是否為執(zhí) 業(yè)藥師或 從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng) 營管理年限企業(yè)負(fù)責(zé) 人學(xué)歷是否為執(zhí) 業(yè)藥師或 從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng) 營管理年限質(zhì)量負(fù)責(zé) 人學(xué)歷是否為執(zhí) 業(yè)藥師或 從業(yè)藥師職

2、稱從事藥品經(jīng) 營管理年限質(zhì)量管理 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人學(xué)歷是否為執(zhí) 業(yè)藥師或 從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng) 營管理年限聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真號碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有 股份制 民營 中外合資 外商獨(dú)資 經(jīng)營范圍中藥材 中成藥 中藥飲片化學(xué)藥制劑抗生素制劑生化藥品 生物制品企業(yè)經(jīng)營 方式零售倉儲情況總占地面積：建筑面積：其中陰涼庫：常溫庫：冷庫：倉庫地址：租賃 自建（購）設(shè)施設(shè)備 情況計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)：倉儲：驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)：審批意見乍辛二兒日月年 Il 卷 查督監(jiān)常 日 及 杳 抽 常 日 合 結(jié)審核意見日月 年 木查 督 監(jiān) 常 日 及 杳 抽常日合結(jié)復(fù)核意見日月 年) 簽見意出提 況 情 誠 及 以 查 檢 項(xiàng) 專 木查 檢 蹤 跟 據(jù) 根/V1 扌 1 x Jm uu日 月 年許 可 的 內(nèi) 容、事 項(xiàng)代人 定責(zé) 法負(fù) 廠一 f人 責(zé) 負(fù) 量 質(zhì)式 方 營 經(jīng)售 零圍 范 營 經(jīng) 片品 飲制 藥物 中生 品

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