[醫(yī)學]06凝血與抗凝血ppt課件

1、凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂 (Coagulation-anticoagulation system) 第一節(jié)第一節(jié) 正常凝血與抗凝血過程正常凝血與抗凝血過程一、凝血功能一、凝血功能(Coagulation system)正常血液凝固過程內(nèi)源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白啟動啟動( (一一) ) 凝血系統(tǒng)及其功能凝血系統(tǒng)及其功能 凝血系統(tǒng)的激活分為三階段：凝血系統(tǒng)的激活分為三階段：v凝血酶原激活物形成階段凝血酶原激活物形成階段v凝血酶形成階段凝血酶形成階段v纖維蛋白形成階段纖維蛋白形成階段即即因子，跨膜糖蛋白，在因子，跨膜糖蛋白，在CaCa2+2+存在時，與

2、存在時，與因子結合形成因子結合形成/ a-TF-Ca/ a-TF-Ca2+2+復合物，啟動凝復合物，啟動凝血瀑布反應。血瀑布反應。TFTF在組織細胞中表達，肺、胎盤和腦等表達較在組織細胞中表達，肺、胎盤和腦等表達較高，組織損傷或壞死時可釋放。高，組織損傷或壞死時可釋放。內(nèi)皮細胞和白細胞正常時不表達內(nèi)皮細胞和白細胞正常時不表達TFTF，但受到刺，但受到刺激或損傷時激或損傷時( (如在炎癥和免疫反應時如在炎癥和免疫反應時) )能大量表能大量表達達TFTF。組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI)TFPI) 凝血的生理性啟動因子凝血的生理性啟動因子組織因子（組織因子（Tissue Fact

3、orTissue Factor，TFTF）組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞TFPITFPI肝素+(二二)血小板在止、凝血中的作用血小板在止、凝血中的作用(Effect of platelets on blood coagulation)血栓形成過程血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放TXA2 GpPLCPIP2IP3DG肌

4、漿網(wǎng)釋放鈣肌漿網(wǎng)釋放鈣Ca2+-鈣調(diào)蛋白鈣調(diào)蛋白肌動球蛋白收縮肌動球蛋白收縮分泌分泌釋放釋放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶合成酶弱激活劑弱激活劑血小板激活過程血小板激活過程強激活劑強激活劑（血小板內(nèi)）GPb/a活化活化v 凝血因子和凝血酶原活化的反應場所凝血因子和凝血酶原活化的反應場所v 釋放凝血因子和釋放凝血因子和ADP等，促進凝血等，促進凝血v 直接活化凝血因子直接活化凝血因子v 釋放的釋放的5-HT、ADP、組胺等能損傷內(nèi)、組胺等能損傷內(nèi)皮細胞，促進凝血過程。皮細胞，促進凝血過程。 v凝血因子：凝血因子：v血小板血小板v Ca2+參與凝血過程

5、的三要素參與凝血過程的三要素: :二、抗凝血系統(tǒng)二、抗凝血系統(tǒng)(Anticoagulation system)單核單核巨噬細胞系統(tǒng)巨噬細胞系統(tǒng)肝細胞肝細胞清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞1.絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶）2.TM-PC系統(tǒng)系統(tǒng)3.組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物(TFPI), 主要主要 由內(nèi)皮細胞合成。由內(nèi)皮細胞合成。 去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶滅活滅活a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100組織因子途徑組織因子途

6、徑抑制物抑制物(TFPI)抑制凝血因子抑制凝血因子a和和a抗凝血酶抗凝血酶(AT)抑制凝血因子抑制凝血因子a a 、 a a及凝及凝血酶等的活性血酶等的活性肝臟、肝臟、EC肝素肝素HSEC肝素肝素PCPC酶原酶原凝血活性降低凝血活性降低內(nèi)皮細胞表面內(nèi)皮細胞表面凝血酶原凝血酶原APCAPC蛋白蛋白S S滅活滅活Va,VIIIaVa,VIIIa血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血酶肝臟肝臟阻礙阻礙aa，aa形成形成因子激活物因子激活物阻礙阻礙a,a, a a形成形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物限制限制 a a與血小板與血小板結合結合纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物滅活抑制物滅活纖溶酶原激活物纖溶酶

7、原激活物釋放釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng)三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)三、纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system)纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能(fibrinolytic system) 由纖溶酶原由纖溶酶原(PLg)、纖溶酶原、纖溶酶原激活物激活物(PAs)、纖溶酶、纖溶酶原激活、纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制物物抑制物(PAIs)和和2抗纖溶酶抗纖溶酶(2PI)等因子構成。等因子構成。纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通 纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活肝肝, ,骨髓骨髓, ,腎等腎等纖溶酶原纖溶酶原組織和組織和ECECtP

8、AtPAuPAuPA腎腎纖溶酶纖溶酶內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血激肽釋放酶激肽釋放酶aaaa凝血酶凝血酶MMP-3MMP-3活化活化水解纖維蛋白水解纖維蛋白( (原原) FDP) FDP水解各種凝血因子水解各種凝血因子PAI-1PAI-1_ 纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物1 1 (plasminogen activator inhibitor type-1,PAI-1) 補體C1抑制物 2抗纖溶酶 2巨球蛋白纖溶系統(tǒng)的抑制纖溶系統(tǒng)的抑制四、血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝及四、血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用纖溶過程中的作用 血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用Vasc

9、ular Endothelial Cells & Vascular Endothelial Cells & AnticoagulationAnticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, , 一氧化氮，一氧化氮，ADPADP酶酶) )抗凝作用抗凝作用( (組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物, ,血栓調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶節(jié)蛋白，抗凝血酶,肝素樣分子肝素樣分子) )纖溶作用纖溶作用( (組織纖溶酶原激活物組織纖溶酶原激活物) )正常不表達正常不表達TFTF表達表達TM,TM,通過通過TM-PCTM-PC系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用促凝

10、促凝分泌組織因子、凝血因子分泌組織因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物正常正常受損受損多系統(tǒng)網(wǎng)絡調(diào)控多系統(tǒng)網(wǎng)絡調(diào)控(Network regulation of multiple system) 體內(nèi)的凝血系統(tǒng)不僅與抗凝血系統(tǒng)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)不僅與抗凝血系統(tǒng)間存在相互激活、相互制約的關系，還間存在相互激活、相互制約的關系，還與激肽、補體等系統(tǒng)間存在著復雜的正與激肽、補體等系統(tǒng)間存在著復雜的正負反饋關系負反饋關系(Disturbance of coagulation

11、-anticoagulation)第二節(jié)第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂(Disseminated intravascular coagulation)第三節(jié)第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血概念概念 致病因子致病因子凝血因凝血因子和血子和血小板激小板激活活, ,促凝物促凝物質(zhì)入血質(zhì)入血廣泛廣泛微血微血栓的栓的形成形成凝血因子凝血因子血小板血小板 纖溶活性纖溶活性加強加強 血液凝固性下降血液凝固性下降 出血出血貧血、休克、器官功能障礙貧血、休克、器官功能障礙誘發(fā)誘發(fā)DIC的常見疾病的常見疾病類別類別比例（比例（% %）疾病疾病感染性疾病感染性疾病31-4331-43敗血癥

12、，肺炎休克，流行性出血熱，手敗血癥，肺炎休克，流行性出血熱，手術后感染，流腦，中毒性菌痢術后感染，流腦，中毒性菌痢產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外24-3424-34羊水栓塞，胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，大出羊水栓塞，胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，大出血，前置胎盤血，前置胎盤急性白血病、胰腺癌、結腸癌、急性白血病、胰腺癌、結腸癌、惡性葡萄胎惡性葡萄胎 創(chuàng)傷與手術創(chuàng)傷與手術4-124-12 惡性腫瘤惡性腫瘤1-51-5 重要器官大手術、擠壓傷綜合征、大面重要器官大手術、擠壓傷綜合征、大面積燒傷，器官移植術積燒傷，器官移植術DIC病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制1.組織因子釋放入血組織因子釋放入血2.血管內(nèi)皮細胞損傷及凝血血管內(nèi)皮細胞

13、損傷及凝血 抗凝抗凝功能失調(diào)功能失調(diào)3.血細胞破血細胞破壞和血小板激活壞和血小板激活4. 促凝物質(zhì)釋放入血促凝物質(zhì)釋放入血組織損傷組織損傷外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷惡性腫瘤惡性腫瘤產(chǎn)科疾患產(chǎn)科疾患組織因子組織因子釋放釋放DICDICn釋放釋放TFn抗凝作用降低抗凝作用降低ntPA減少，減少，PAI-1增多增多nNO,PGI2,ADP酶產(chǎn)生減少，血小板黏附聚集酶產(chǎn)生減少，血小板黏附聚集n膠原暴露，啟動內(nèi)源性凝血，激活激肽系統(tǒng)膠原暴露，啟動內(nèi)源性凝血，激活激肽系統(tǒng) 和補體系統(tǒng)和補體系統(tǒng)血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝 調(diào)控失調(diào)調(diào)控失調(diào)TM/PCHS/AT-TFPI血細胞破壞血細胞破壞急性溶血

14、、惡性瘧疾急性溶血、惡性瘧疾紅細胞紅細胞大量破壞大量破壞釋放釋放ADPADP血小板釋放反應血小板釋放反應紅細胞膜磷脂紅細胞膜磷脂促凝血促凝血感染感染 內(nèi)毒素內(nèi)毒素中性粒細中性粒細胞胞合成釋合成釋放放TF TF 白血白血病病白血病細胞白血病細胞大量損傷大量損傷血液血液凝固性凝固性 釋放釋放促凝物質(zhì)促凝物質(zhì)化化療療內(nèi)毒素、免疫復合物、凝血酶、膠內(nèi)毒素、免疫復合物、凝血酶、膠原、原、ADPADP、TXATXA2 2、兒茶酚胺等、兒茶酚胺等血小板血小板粘附、聚集、粘附、聚集、釋放反應釋放反應血液血液凝固性凝固性 外周血小板外周血小板計數(shù)減少計數(shù)減少蛋白水解酶蛋白水解酶胰蛋白酶、胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒蜂毒

15、、蛇毒顆粒物質(zhì)顆粒物質(zhì)羊水、羊水、轉移轉移癌細胞等癌細胞等外源性促凝物質(zhì)入血外源性促凝物質(zhì)入血補體成分補體成分激活激活激活凝激活凝血系統(tǒng)血系統(tǒng)損傷血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮激活單核細胞、血小板激活單核細胞、血小板1 1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損2 2、肝功能障礙肝功能障礙3 3、血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)4 4、微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙5、不恰當?shù)厥褂美w溶抑制劑、不恰當?shù)厥褂美w溶抑制劑DICDIC的誘發(fā)因的誘發(fā)因素素1. 1.單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損嚴重感染、組織壞死、大劑量使用嚴重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾

16、切除等單核巨噬細胞系單核巨噬細胞系統(tǒng)功能統(tǒng)功能受損受損血液凝固性血液凝固性 動物動物小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素DICDIC24小時小時2.肝功能障礙肝功能障礙活化的凝血活化的凝血因子滅活因子滅活纖溶纖溶酶原酶原抗凝物抗凝物質(zhì)生成質(zhì)生成血液血液凝固性凝固性 3、 血液的高凝狀態(tài) 妊娠期，血小板及凝血因子增加妊娠期，血小板及凝血因子增加AT-AT- t-PA u-PA t-PA u-PA降低，降低，PAIPAI增多增多. .嚴重酸中毒，使凝血因子的酶活性升嚴重酸中毒，使凝血因子的酶活性升 高；肝素抗凝活性減弱；血小板聚集高；肝素抗凝活性減弱；血小板聚集自身免疫性疾病自身免疫性

17、疾病抗磷脂綜合征（抗磷脂綜合征（APSAPS） 4.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血流緩慢、血流緩慢、血細胞貼壁聚集血細胞貼壁聚集DICDIC血栓形成血栓形成缺血、缺氧、缺血、缺氧、酸中毒酸中毒內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損 （一）、分期（一）、分期 1 1、高凝期、高凝期 2 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 3 3、繼發(fā)性纖溶亢進期、繼發(fā)性纖溶亢進期三三、 DIC DIC的臨床分期和分型的臨床分期和分型高凝期高凝期此期特點：此期特點：凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固性凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固性 此期持續(xù)時間短，臨床癥狀不明顯，此期持續(xù)時間短，臨床癥狀不明顯，易被忽略。易被忽略。實驗室檢查：實驗室檢查：血液凝固時間明

18、顯縮血液凝固時間明顯縮短、血小板粘附性增高。短、血小板粘附性增高。消耗性低凝期消耗性低凝期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：患者有出血表現(xiàn)患者有出血表現(xiàn)實驗室檢查：實驗室檢查：血小板減少血小板減少（生成生成消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成輕度輕度DIC急性急性DIC慢性慢性DICDIC恢復期恢復期常見于常見于癥狀、體征、癥狀、體征、實驗室檢查實驗室檢查重重輕輕輕輕一、出血一、出血(Bleeding)二、器官功能障礙二、器官功能障礙三、休克三、休克四、貧血四、貧血DIC的功能代謝變化的功能代謝變化 出血出血DICDIC出血（腹主動脈瘤）出血（腹主動脈瘤）DIC引起出血的機制引起出血的機制1、凝血物質(zhì)因大量消

19、耗而、凝血物質(zhì)因大量消耗而減少減少2、纖溶系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)激活3、FDP形成形成 FDPFDP抗凝抗凝的機制的機制Fbg、Fbn纖溶酶纖溶酶 血漿魚精蛋白副凝實驗原理 纖溶酶 凝血酶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體（X.Y.D.E） （FM） 纖維蛋白單體可溶性復合物FDP+纖維蛋白纖維蛋白單體單體魚精蛋白魚精蛋白纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體沉淀沉淀魚精蛋白魚精蛋白+FDP-XD-二聚體檢查二聚體檢查凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶D-二聚體二聚體 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 Fbg纖溶酶纖溶酶FDPFbg凝血酶凝血酶FbnD二聚體二聚體n腎臟腎臟：腎小球毛細血管栓塞腎小球毛細血管栓塞腎小球腎小球壞死。壞死。 臨床表現(xiàn)：蛋白尿，少尿，無尿臨床表現(xiàn)：蛋白尿，少尿，無尿急急性腎衰。性腎衰。n肺肺：出血、水腫、萎陷。出血、水腫、萎陷。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺呼衰。呼衰。（二）器官功能障礙（二）器官功能障礙n消化道消化道：惡心，嘔吐，腹瀉，出惡心，嘔吐，腹瀉，出血。血。n肝臟肝臟：黃疸，肝功能不全。黃疸，肝功能不全。n內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌腺：腎上腺