冠脈介入中心肌缺血的疊加效應

1、會計學1冠脈介入中心肌缺血的疊加效應冠脈介入中心肌缺血的疊加效應第1頁/共38頁第1頁/共38頁第2頁/共38頁Geft 的研究方法如下的研究方法如下:每間隔每間隔15分鐘阻分鐘阻斷斷前降支時間前降支時間心肌酶心肌酶CK和病理和病理提示心內(nèi)膜下心肌提示心內(nèi)膜下心肌壞死壞死115分鐘分鐘29.2%(7/24)210分鐘分鐘23.8%(5/21)35分鐘分鐘9.4%(3/32)第2頁/共38頁第3頁/共38頁從該試驗中可看出阻斷動脈時間越長，從該試驗中可看出阻斷動脈時間越長，發(fā)生心肌梗死的機率越高發(fā)生心肌梗死的機率越高但從另一方面也可以看出即便按第但從另一方面也可以看出即便按第1組的組的缺血刺激方

2、法，最終也只有近缺血刺激方法，最終也只有近1/3的犬發(fā)的犬發(fā)生了心內(nèi)膜下心肌梗死生了心內(nèi)膜下心肌梗死因此因此Geft在文章的最后也提出間斷再灌注在文章的最后也提出間斷再灌注有助于延緩心肌梗死的發(fā)生?，F(xiàn)在看來有助于延緩心肌梗死的發(fā)生?，F(xiàn)在看來這種間斷再灌注對心肌的保護作用即是這種間斷再灌注對心肌的保護作用即是缺血預適應的作用缺血預適應的作用第3頁/共38頁第4頁/共38頁表現(xiàn)表現(xiàn)1表現(xiàn)表現(xiàn)2表現(xiàn)表現(xiàn)3第4頁/共38頁第5頁/共38頁第5頁/共38頁第6頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁機制一機制一機制二機制二機制三機制三第7頁/共38頁第8頁/共38頁初次缺血刺激時間大都在初次缺血刺激

3、時間大都在2.510分鐘之分鐘之間，低于間，低于2分鐘的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺分鐘的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預適應的作用血預適應的作用多次短暫的心肌缺血總時間超過數(shù)小時預多次短暫的心肌缺血總時間超過數(shù)小時預適應可喪失適應可喪失缺血預適應表現(xiàn)為早期保護（快速項）數(shù)缺血預適應表現(xiàn)為早期保護（快速項）數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)23h和延遲保護和延遲保護24h后后重現(xiàn)保護作用，持續(xù)重現(xiàn)保護作用，持續(xù)72h延遲保護持續(xù)時間較快速項長，但作延遲保護持續(xù)時間較快速項長，但作用較弱。介于早期保護與延遲保護之用較弱。介于早期保護與延遲保護之間心肌處于不被保護狀態(tài)間心肌處于不被保護狀態(tài)1234第8頁/共38頁

4、第9頁/共38頁效應效應第9頁/共38頁第10頁/共38頁第10頁/共38頁第11頁/共38頁1.男性，男性，45歲，主因上樓后胸痛、胸歲，主因上樓后胸痛、胸悶悶2周入院；周入院；2.高尿酸血癥高尿酸血癥20年，吸煙年，吸煙20年，戒煙年，戒煙6個月，無高血壓、糖尿病病史；個月，無高血壓、糖尿病病史；3. 查體無明顯異常體征；查體無明顯異常體征；4.心電圖靜息正常，發(fā)作時多導聯(lián)心電圖靜息正常，發(fā)作時多導聯(lián)ST段壓低，段壓低， avR導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高，符合段抬高，符合左主干病變心電圖表現(xiàn)左主干病變心電圖表現(xiàn)病例一第11頁/共38頁第12頁/共38頁 住院第二天，冠造結(jié)果示住院第二天，冠造結(jié)果示

5、左主干左主干90%-95%狹窄。冠造結(jié)狹窄。冠造結(jié)束后束后2小時出現(xiàn)氣短、呼吸困難小時出現(xiàn)氣短、呼吸困難、不能平臥。查體：兩肺滿細、不能平臥。查體：兩肺滿細濕啰音，心率從濕啰音，心率從60次次/分增加到分增加到110次次/分。按急性心衰處理，分。按急性心衰處理，30分鐘后病情穩(wěn)定，給予常規(guī)低分鐘后病情穩(wěn)定，給予常規(guī)低分子肝素及雙聯(lián)抗血小板等藥分子肝素及雙聯(lián)抗血小板等藥物物第12頁/共38頁第13頁/共38頁 建議做建議做CABG，患者由于年輕，患者由于年輕，一直猶豫不決。住院第，一直猶豫不決。住院第11天聯(lián)系天聯(lián)系好北京某醫(yī)院，住院期間一直臥床好北京某醫(yī)院，住院期間一直臥床休息，未再發(fā)生心絞痛

6、。休息，未再發(fā)生心絞痛。120送到送到北京，到急診后胸悶、胸痛、大汗北京，到急診后胸悶、胸痛、大汗淋漓、意識不清、低血壓，立即給淋漓、意識不清、低血壓，立即給予予IABP，ICU3天搶救，天搶救，3天后轉(zhuǎn)入天后轉(zhuǎn)入心外科后急行心外科后急行CABG第13頁/共38頁第14頁/共38頁第14頁/共38頁第15頁/共38頁 問題：問題： 1. CAG后出現(xiàn)心衰原因后出現(xiàn)心衰原因是什么？是什么？ 2. 為什么幾天后突然出為什么幾天后突然出現(xiàn)血流動力學急劇惡化？現(xiàn)血流動力學急劇惡化？第15頁/共38頁第16頁/共38頁第16頁/共38頁第17頁/共38頁病例二病例二1.女性，女性，35歲，主因胸痛歲，主

7、因胸痛2小時小時入院入院2.高血壓病史高血壓病史10年年3.心電圖提示廣泛前壁心梗心電圖提示廣泛前壁心梗第17頁/共38頁第18頁/共38頁緊急行介入治療，緊急行介入治療，CAG近結(jié)束時發(fā)生室顫，電近結(jié)束時發(fā)生室顫，電除顫后復蘇。除顫后復蘇。PCI 過程過程中發(fā)生無再流，給予合中發(fā)生無再流，給予合貝爽冠脈內(nèi)給藥，恢復貝爽冠脈內(nèi)給藥，恢復TIMI2級血流，造影時級血流，造影時再次發(fā)生室顫。再次發(fā)生室顫。第18頁/共38頁第19頁/共38頁第19頁/共38頁第20頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁問題：問題： 兩次室顫發(fā)生原因各是什么？兩次室顫發(fā)生

8、原因各是什么？ 第22頁/共38頁第23頁/共38頁 每一個做介入醫(yī)生都會感覺到對于急性每一個做介入醫(yī)生都會感覺到對于急性冠脈綜合征的急診冠脈綜合征的急診PCIPCI出現(xiàn)并發(fā)癥相對較多出現(xiàn)并發(fā)癥相對較多，這是為什么呢？除了急性缺血所致心肌缺，這是為什么呢？除了急性缺血所致心肌缺血壞死，細胞電活動不穩(wěn)外，我認為手術(shù)的血壞死，細胞電活動不穩(wěn)外，我認為手術(shù)的“刺激刺激”也是導致并發(fā)癥增多的原因。就拿也是導致并發(fā)癥增多的原因。就拿本例患者來說，第一次發(fā)生室顫與造影導致本例患者來說，第一次發(fā)生室顫與造影導致刺激，造影劑推注相關(guān)。這種刺激，造影劑推注相關(guān)。這種“刺激刺激”的實的實質(zhì)，就是一種缺血的疊加效應

9、。反過來講，質(zhì)，就是一種缺血的疊加效應。反過來講，如果我們不做如果我們不做PCIPCI，那么她的自然病程發(fā)展，那么她的自然病程發(fā)展到那一刻是不可能發(fā)生室顫的到那一刻是不可能發(fā)生室顫的第23頁/共38頁第24頁/共38頁 第二次室顫發(fā)生在中，在冠脈推第二次室顫發(fā)生在中，在冠脈推注合貝爽時速度稍快，導致了低血壓注合貝爽時速度稍快，導致了低血壓發(fā)生，血壓由發(fā)生，血壓由110/70mmHg降至降至80/50mmHg，心率由，心率由108次次/分降至分降至60次次/分，這種情況下發(fā)生了第二次室顫分，這種情況下發(fā)生了第二次室顫。我認為此次室顫發(fā)生的原因與血壓。我認為此次室顫發(fā)生的原因與血壓降低、心率降低導

10、致冠脈灌注減少有降低、心率降低導致冠脈灌注減少有關(guān)。其實這亦是一種缺血疊加效應關(guān)。其實這亦是一種缺血疊加效應第24頁/共38頁第25頁/共38頁 從此種意義來說，處理任何手術(shù)從此種意義來說，處理任何手術(shù)并發(fā)癥包括夾層、氣體栓塞，穩(wěn)定血并發(fā)癥包括夾層、氣體栓塞，穩(wěn)定血流動力學是前提。只有血流動力學穩(wěn)流動力學是前提。只有血流動力學穩(wěn)定，才會減輕缺血疊加作用，減少急定，才會減輕缺血疊加作用，減少急性缺血的發(fā)生。另外，處理這種情況性缺血的發(fā)生。另外，處理這種情況時，應盡可能延長造影的間隔，因為時，應盡可能延長造影的間隔，因為此時造影劑排空減慢肯定會加重缺血此時造影劑排空減慢肯定會加重缺血疊加效應。因此

11、頻繁造影可能是導致疊加效應。因此頻繁造影可能是導致室顫另一重要因素室顫另一重要因素第25頁/共38頁第26頁/共38頁 造影劑誘發(fā)室顫造影劑誘發(fā)室顫另一例子就是另一例子就是有一右冠造影時發(fā)生了氣體栓塞，有一右冠造影時發(fā)生了氣體栓塞，患者發(fā)生劇烈胸痛，心電圖患者發(fā)生劇烈胸痛，心電圖ST段抬段抬高，心率下降。立即給予冠脈打血高，心率下降。立即給予冠脈打血多次，幾分鐘后胸痛逐漸緩解，多次，幾分鐘后胸痛逐漸緩解，ST段逐漸回落，一個劑量造影劑后發(fā)段逐漸回落，一個劑量造影劑后發(fā)生室顫，此時應如果有足夠耐心處生室顫，此時應如果有足夠耐心處理，等待觀察，避免不適時造影，理，等待觀察，避免不適時造影，此刻室顫

12、是可以避免的。此刻室顫是可以避免的。第26頁/共38頁第27頁/共38頁球囊球囊Guiding支架支架No-reflow造影劑造影劑夾層夾層栓塞栓塞引起疊加因素引起疊加因素第27頁/共38頁第28頁/共38頁無回流無回流栓塞栓塞夾層夾層三支病變?nèi)Р∽兲峁﹤?cè)枝血管提供側(cè)枝血管PCI重要血管重要血管PCI如左主干前降支近端如左主干前降支近端Title第28頁/共38頁第29頁/共38頁1111AMI、心絞痛三種形式、心絞痛三種形式、心衰心衰心律失常室顫，心肌缺血心律失常室顫，心肌缺血加重加重 血流動力學惡化低血壓低血流動力學惡化低血壓低心率心率造影劑后，造影劑后，T波倒置明顯波倒置明顯加重加重缺

13、血疊加效應的表現(xiàn)形缺血疊加效應的表現(xiàn)形式式第29頁/共38頁第30頁/共38頁狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血因素疊加效應因素疊加效應廣義：對整個心臟而言（三條冠脈），兩廣義：對整個心臟而言（三條冠脈），兩種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應可以說介入過程實質(zhì)上就是缺血疊加的過可以說介入過程實質(zhì)上就是缺血疊加的過程，只是在一般情況下表現(xiàn)不明顯，對于程，只是在一般情況下表現(xiàn)不明顯，對于危重情況下缺血疊加效應表現(xiàn)非常明顯。危重情況下缺血疊加效應表現(xiàn)非常明顯。深刻理解介入中的缺血疊加效應對預測和深刻理解介入中的缺血疊加效應對預測和防治嚴重介

14、入并發(fā)癥的發(fā)生有重要臨床意防治嚴重介入并發(fā)癥的發(fā)生有重要臨床意義義介入中缺血疊加效介入中缺血疊加效應定義：應定義：第30頁/共38頁第31頁/共38頁第31頁/共38頁第32頁/共38頁表現(xiàn)表現(xiàn)1表現(xiàn)表現(xiàn)2表現(xiàn)表現(xiàn)3第32頁/共38頁第33頁/共38頁第33頁/共38頁第34頁/共38頁第34頁/共38頁第35頁/共38頁第35頁/共38頁第36頁/共38頁第36頁/共38頁第37頁/共38頁狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血因素疊加效應因素疊加效應廣義：對整個心臟而言（三條冠脈），兩廣義：對整個心臟而言（三條冠脈），兩種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應可以說