冠脈介入中心肌缺血的疊加效應(yīng)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠脈介入中心肌缺血的疊加效應(yīng)冠脈介入中心肌缺血的疊加效應(yīng)第1頁(yè)/共38頁(yè)第1頁(yè)/共38頁(yè)第2頁(yè)/共38頁(yè)Geft 的研究方法如下的研究方法如下:每間隔每間隔15分鐘阻分鐘阻斷斷前降支時(shí)間前降支時(shí)間心肌酶心肌酶CK和病理和病理提示心內(nèi)膜下心肌提示心內(nèi)膜下心肌壞死壞死115分鐘分鐘29.2%(7/24)210分鐘分鐘23.8%(5/21)35分鐘分鐘9.4%(3/32)第2頁(yè)/共38頁(yè)第3頁(yè)/共38頁(yè)從該試驗(yàn)中可看出阻斷動(dòng)脈時(shí)間越長(zhǎng)，從該試驗(yàn)中可看出阻斷動(dòng)脈時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生心肌梗死的機(jī)率越高發(fā)生心肌梗死的機(jī)率越高但從另一方面也可以看出即便按第但從另一方面也可以看出即便按第1組的組的缺血刺激方

2、法，最終也只有近缺血刺激方法，最終也只有近1/3的犬發(fā)的犬發(fā)生了心內(nèi)膜下心肌梗死生了心內(nèi)膜下心肌梗死因此因此Geft在文章的最后也提出間斷再灌注在文章的最后也提出間斷再灌注有助于延緩心肌梗死的發(fā)生?，F(xiàn)在看來(lái)有助于延緩心肌梗死的發(fā)生?，F(xiàn)在看來(lái)這種間斷再灌注對(duì)心肌的保護(hù)作用即是這種間斷再灌注對(duì)心肌的保護(hù)作用即是缺血預(yù)適應(yīng)的作用缺血預(yù)適應(yīng)的作用第3頁(yè)/共38頁(yè)第4頁(yè)/共38頁(yè)表現(xiàn)表現(xiàn)1表現(xiàn)表現(xiàn)2表現(xiàn)表現(xiàn)3第4頁(yè)/共38頁(yè)第5頁(yè)/共38頁(yè)第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)第7頁(yè)/共38頁(yè)機(jī)制一機(jī)制一機(jī)制二機(jī)制二機(jī)制三機(jī)制三第7頁(yè)/共38頁(yè)第8頁(yè)/共38頁(yè)初次缺血刺激時(shí)間大都在初次缺血刺激

3、時(shí)間大都在2.510分鐘之分鐘之間，低于間，低于2分鐘的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺分鐘的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)的作用血預(yù)適應(yīng)的作用多次短暫的心肌缺血總時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)預(yù)多次短暫的心肌缺血總時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)預(yù)適應(yīng)可喪失適應(yīng)可喪失缺血預(yù)適應(yīng)表現(xiàn)為早期保護(hù)（快速項(xiàng)）數(shù)缺血預(yù)適應(yīng)表現(xiàn)為早期保護(hù)（快速項(xiàng)）數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)23h和延遲保護(hù)和延遲保護(hù)24h后后重現(xiàn)保護(hù)作用，持續(xù)重現(xiàn)保護(hù)作用，持續(xù)72h延遲保護(hù)持續(xù)時(shí)間較快速項(xiàng)長(zhǎng)，但作延遲保護(hù)持續(xù)時(shí)間較快速項(xiàng)長(zhǎng)，但作用較弱。介于早期保護(hù)與延遲保護(hù)之用較弱。介于早期保護(hù)與延遲保護(hù)之間心肌處于不被保護(hù)狀態(tài)間心肌處于不被保護(hù)狀態(tài)1234第8頁(yè)/共38頁(yè)

4、第9頁(yè)/共38頁(yè)效應(yīng)效應(yīng)第9頁(yè)/共38頁(yè)第10頁(yè)/共38頁(yè)第10頁(yè)/共38頁(yè)第11頁(yè)/共38頁(yè)1.男性，男性，45歲，主因上樓后胸痛、胸歲，主因上樓后胸痛、胸悶悶2周入院；周入院；2.高尿酸血癥高尿酸血癥20年，吸煙年，吸煙20年，戒煙年，戒煙6個(gè)月，無(wú)高血壓、糖尿病病史；個(gè)月，無(wú)高血壓、糖尿病病史；3. 查體無(wú)明顯異常體征；查體無(wú)明顯異常體征；4.心電圖靜息正常，發(fā)作時(shí)多導(dǎo)聯(lián)心電圖靜息正常，發(fā)作時(shí)多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，段壓低， avR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合段抬高，符合左主干病變心電圖表現(xiàn)左主干病變心電圖表現(xiàn)病例一第11頁(yè)/共38頁(yè)第12頁(yè)/共38頁(yè) 住院第二天，冠造結(jié)果示住院第二天，冠造結(jié)果示

5、左主干左主干90%-95%狹窄。冠造結(jié)狹窄。冠造結(jié)束后束后2小時(shí)出現(xiàn)氣短、呼吸困難小時(shí)出現(xiàn)氣短、呼吸困難、不能平臥。查體：兩肺滿細(xì)、不能平臥。查體：兩肺滿細(xì)濕啰音，心率從濕啰音，心率從60次次/分增加到分增加到110次次/分。按急性心衰處理，分。按急性心衰處理，30分鐘后病情穩(wěn)定，給予常規(guī)低分鐘后病情穩(wěn)定，給予常規(guī)低分子肝素及雙聯(lián)抗血小板等藥分子肝素及雙聯(lián)抗血小板等藥物物第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè) 建議做建議做CABG，患者由于年輕，患者由于年輕，一直猶豫不決。住院第，一直猶豫不決。住院第11天聯(lián)系天聯(lián)系好北京某醫(yī)院，住院期間一直臥床好北京某醫(yī)院，住院期間一直臥床休息，未再發(fā)生心絞痛

6、。休息，未再發(fā)生心絞痛。120送到送到北京，到急診后胸悶、胸痛、大汗北京，到急診后胸悶、胸痛、大汗淋漓、意識(shí)不清、低血壓，立即給淋漓、意識(shí)不清、低血壓，立即給予予IABP，ICU3天搶救，天搶救，3天后轉(zhuǎn)入天后轉(zhuǎn)入心外科后急行心外科后急行CABG第13頁(yè)/共38頁(yè)第14頁(yè)/共38頁(yè)第14頁(yè)/共38頁(yè)第15頁(yè)/共38頁(yè) 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 1. CAG后出現(xiàn)心衰原因后出現(xiàn)心衰原因是什么？是什么？ 2. 為什么幾天后突然出為什么幾天后突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化？現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化？第15頁(yè)/共38頁(yè)第16頁(yè)/共38頁(yè)第16頁(yè)/共38頁(yè)第17頁(yè)/共38頁(yè)病例二病例二1.女性，女性，35歲，主因胸痛歲，主

7、因胸痛2小時(shí)小時(shí)入院入院2.高血壓病史高血壓病史10年年3.心電圖提示廣泛前壁心梗心電圖提示廣泛前壁心梗第17頁(yè)/共38頁(yè)第18頁(yè)/共38頁(yè)緊急行介入治療，緊急行介入治療，CAG近結(jié)束時(shí)發(fā)生室顫，電近結(jié)束時(shí)發(fā)生室顫，電除顫后復(fù)蘇。除顫后復(fù)蘇。PCI 過(guò)程過(guò)程中發(fā)生無(wú)再流，給予合中發(fā)生無(wú)再流，給予合貝爽冠脈內(nèi)給藥，恢復(fù)貝爽冠脈內(nèi)給藥，恢復(fù)TIMI2級(jí)血流，造影時(shí)級(jí)血流，造影時(shí)再次發(fā)生室顫。再次發(fā)生室顫。第18頁(yè)/共38頁(yè)第19頁(yè)/共38頁(yè)第19頁(yè)/共38頁(yè)第20頁(yè)/共38頁(yè)第20頁(yè)/共38頁(yè)第21頁(yè)/共38頁(yè)第21頁(yè)/共38頁(yè)第22頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 兩次室顫發(fā)生原因各是什么？?jī)纱问翌澃l(fā)生

8、原因各是什么？ 第22頁(yè)/共38頁(yè)第23頁(yè)/共38頁(yè) 每一個(gè)做介入醫(yī)生都會(huì)感覺到對(duì)于急性每一個(gè)做介入醫(yī)生都會(huì)感覺到對(duì)于急性冠脈綜合征的急診冠脈綜合征的急診PCIPCI出現(xiàn)并發(fā)癥相對(duì)較多出現(xiàn)并發(fā)癥相對(duì)較多，這是為什么呢？除了急性缺血所致心肌缺，這是為什么呢？除了急性缺血所致心肌缺血壞死，細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)外，我認(rèn)為手術(shù)的血壞死，細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)外，我認(rèn)為手術(shù)的“刺激刺激”也是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的原因。就拿也是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的原因。就拿本例患者來(lái)說(shuō)，第一次發(fā)生室顫與造影導(dǎo)致本例患者來(lái)說(shuō)，第一次發(fā)生室顫與造影導(dǎo)致刺激，造影劑推注相關(guān)。這種刺激，造影劑推注相關(guān)。這種“刺激刺激”的實(shí)的實(shí)質(zhì)，就是一種缺血的疊加效應(yīng)

9、。反過(guò)來(lái)講，質(zhì)，就是一種缺血的疊加效應(yīng)。反過(guò)來(lái)講，如果我們不做如果我們不做PCIPCI，那么她的自然病程發(fā)展，那么她的自然病程發(fā)展到那一刻是不可能發(fā)生室顫的到那一刻是不可能發(fā)生室顫的第23頁(yè)/共38頁(yè)第24頁(yè)/共38頁(yè) 第二次室顫發(fā)生在中，在冠脈推第二次室顫發(fā)生在中，在冠脈推注合貝爽時(shí)速度稍快，導(dǎo)致了低血壓注合貝爽時(shí)速度稍快，導(dǎo)致了低血壓發(fā)生，血壓由發(fā)生，血壓由110/70mmHg降至降至80/50mmHg，心率由，心率由108次次/分降至分降至60次次/分，這種情況下發(fā)生了第二次室顫分，這種情況下發(fā)生了第二次室顫。我認(rèn)為此次室顫發(fā)生的原因與血壓。我認(rèn)為此次室顫發(fā)生的原因與血壓降低、心率降低導(dǎo)

10、致冠脈灌注減少有降低、心率降低導(dǎo)致冠脈灌注減少有關(guān)。其實(shí)這亦是一種缺血疊加效應(yīng)關(guān)。其實(shí)這亦是一種缺血疊加效應(yīng)第24頁(yè)/共38頁(yè)第25頁(yè)/共38頁(yè) 從此種意義來(lái)說(shuō)，處理任何手術(shù)從此種意義來(lái)說(shuō)，處理任何手術(shù)并發(fā)癥包括夾層、氣體栓塞，穩(wěn)定血并發(fā)癥包括夾層、氣體栓塞，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是前提。只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)流動(dòng)力學(xué)是前提。只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，才會(huì)減輕缺血疊加作用，減少急定，才會(huì)減輕缺血疊加作用，減少急性缺血的發(fā)生。另外，處理這種情況性缺血的發(fā)生。另外，處理這種情況時(shí)，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)造影的間隔，因?yàn)闀r(shí)，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)造影的間隔，因?yàn)榇藭r(shí)造影劑排空減慢肯定會(huì)加重缺血此時(shí)造影劑排空減慢肯定會(huì)加重缺血疊加效應(yīng)。因此

11、頻繁造影可能是導(dǎo)致疊加效應(yīng)。因此頻繁造影可能是導(dǎo)致室顫另一重要因素室顫另一重要因素第25頁(yè)/共38頁(yè)第26頁(yè)/共38頁(yè) 造影劑誘發(fā)室顫造影劑誘發(fā)室顫另一例子就是另一例子就是有一右冠造影時(shí)發(fā)生了氣體栓塞，有一右冠造影時(shí)發(fā)生了氣體栓塞，患者發(fā)生劇烈胸痛，心電圖患者發(fā)生劇烈胸痛，心電圖ST段抬段抬高，心率下降。立即給予冠脈打血高，心率下降。立即給予冠脈打血多次，幾分鐘后胸痛逐漸緩解，多次，幾分鐘后胸痛逐漸緩解，ST段逐漸回落，一個(gè)劑量造影劑后發(fā)段逐漸回落，一個(gè)劑量造影劑后發(fā)生室顫，此時(shí)應(yīng)如果有足夠耐心處生室顫，此時(shí)應(yīng)如果有足夠耐心處理，等待觀察，避免不適時(shí)造影，理，等待觀察，避免不適時(shí)造影，此刻室顫

12、是可以避免的。此刻室顫是可以避免的。第26頁(yè)/共38頁(yè)第27頁(yè)/共38頁(yè)球囊球囊Guiding支架支架No-reflow造影劑造影劑夾層夾層栓塞栓塞引起疊加因素引起疊加因素第27頁(yè)/共38頁(yè)第28頁(yè)/共38頁(yè)無(wú)回流無(wú)回流栓塞栓塞夾層夾層三支病變?nèi)Р∽兲峁﹤?cè)枝血管提供側(cè)枝血管PCI重要血管重要血管PCI如左主干前降支近端如左主干前降支近端Title第28頁(yè)/共38頁(yè)第29頁(yè)/共38頁(yè)1111AMI、心絞痛三種形式、心絞痛三種形式、心衰心衰心律失常室顫，心肌缺血心律失常室顫，心肌缺血加重加重 血流動(dòng)力學(xué)惡化低血壓低血流動(dòng)力學(xué)惡化低血壓低心率心率造影劑后，造影劑后，T波倒置明顯波倒置明顯加重加重缺

13、血疊加效應(yīng)的表現(xiàn)形缺血疊加效應(yīng)的表現(xiàn)形式式第29頁(yè)/共38頁(yè)第30頁(yè)/共38頁(yè)狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血因素疊加效應(yīng)因素疊加效應(yīng)廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言（三條冠脈），兩廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言（三條冠脈），兩種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應(yīng)種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應(yīng)可以說(shuō)介入過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是缺血疊加的過(guò)可以說(shuō)介入過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是缺血疊加的過(guò)程，只是在一般情況下表現(xiàn)不明顯，對(duì)于程，只是在一般情況下表現(xiàn)不明顯，對(duì)于危重情況下缺血疊加效應(yīng)表現(xiàn)非常明顯。危重情況下缺血疊加效應(yīng)表現(xiàn)非常明顯。深刻理解介入中的缺血疊加效應(yīng)對(duì)預(yù)測(cè)和深刻理解介入中的缺血疊加效應(yīng)對(duì)預(yù)測(cè)和防治嚴(yán)重介

14、入并發(fā)癥的發(fā)生有重要臨床意防治嚴(yán)重介入并發(fā)癥的發(fā)生有重要臨床意義義介入中缺血疊加效介入中缺血疊加效應(yīng)定義：應(yīng)定義：第30頁(yè)/共38頁(yè)第31頁(yè)/共38頁(yè)第31頁(yè)/共38頁(yè)第32頁(yè)/共38頁(yè)表現(xiàn)表現(xiàn)1表現(xiàn)表現(xiàn)2表現(xiàn)表現(xiàn)3第32頁(yè)/共38頁(yè)第33頁(yè)/共38頁(yè)第33頁(yè)/共38頁(yè)第34頁(yè)/共38頁(yè)第34頁(yè)/共38頁(yè)第35頁(yè)/共38頁(yè)第35頁(yè)/共38頁(yè)第36頁(yè)/共38頁(yè)第36頁(yè)/共38頁(yè)第37頁(yè)/共38頁(yè)狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血因素疊加效應(yīng)因素疊加效應(yīng)廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言（三條冠脈），兩廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言（三條冠脈），兩種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應(yīng)種及以上因素發(fā)生缺血疊加效應(yīng)可以說(shuō)