的健康生活質(zhì)量和美國經(jīng)濟學結(jié)果

1、 David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys,et al.on behalf of the SYNTAX Investigators上海市第十人民醫(yī)院 徐亞偉 李偉明 翻譯2009年3月Saint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, MissouriSYNTAXSYNTAX得到波士頓科學公司科研補助金的資助得到波士頓科學公司科研補助金的資助SYNTAXSYNTAX研究近一年的結(jié)果已表明：左主干或研究近一年的結(jié)果已

2、表明：左主干或3 3支血支血管病變的患者，管病變的患者，CABGCABG組組MACEMACE發(fā)生率低于發(fā)生率低于PCIPCI（應用（應用DES DES ）的，主要表現(xiàn)為需要再次血運重建的比例）的，主要表現(xiàn)為需要再次血運重建的比例明顯減少明顯減少SYNTAXSYNTAX研究在不可逆性終點方面沒有總體的差異研究在不可逆性終點方面沒有總體的差異，但在決定這些復雜病變的最佳治療時，生活質(zhì)，但在決定這些復雜病變的最佳治療時，生活質(zhì)量和經(jīng)濟學因素必須重點考慮量和經(jīng)濟學因素必須重點考慮為了闡明這些問題，生活質(zhì)量和健康經(jīng)濟學分析為了闡明這些問題，生活質(zhì)量和健康經(jīng)濟學分析都被包括在都被包括在SYNTAXSYNT

3、AX研究的設(shè)計中研究的設(shè)計中方法方法描述描述/ /作用作用西雅圖心絞痛問卷調(diào)查西雅圖心絞痛問卷調(diào)查(SAQ)(SAQ)CAD-specific QOLCAD-specific QOLDomains: Angina Frequency, Physical Domains: Angina Frequency, Physical Limitations, Disease Perception/QOLLimitations, Disease Perception/QOLScores: 0-100 (higherScores: 0-100 (higher = better) = better)SF-36

4、 SF-36 General physical and mental healthGeneral physical and mental healthScores: 0-100 (higherScores: 0-100 (higher = better) = better)EQ-5D (EuroQOL)EQ-5D (EuroQOL)Generic instrument for assessment of Generic instrument for assessment of utilities and utilities and QALYsQALYsScores: 0-1 (0=death;

5、 1=perfect health)Scores: 0-1 (0=death; 1=perfect health)采用自身管理的問卷調(diào)查方式對基值、采用自身管理的問卷調(diào)查方式對基值、1 1、6 6和和1212個月進個月進行評估行評估主要終點：主要終點：SAQ-SAQ-心絞痛頻率等級心絞痛頻率等級分析的觀點分析的觀點美國健康保健系統(tǒng)美國健康保健系統(tǒng)病人群病人群所有病人，不論來自哪個國家，均必須完成所有病人，不論來自哪個國家，均必須完成1 1年年的隨訪的隨訪一般途徑一般途徑Multiply counts of resources derived from Multiply counts of re

6、sources derived from trial population by price weights derived trial population by price weights derived from a comparable US population from a comparable US population 導管室和手術(shù)室的成本是根據(jù)所測定的資源使用情導管室和手術(shù)室的成本是根據(jù)所測定的資源使用情況（手術(shù)持續(xù)時間、球囊、支架、導絲等）和當前況（手術(shù)持續(xù)時間、球囊、支架、導絲等）和當前的單位成本的單位成本醫(yī)院的輔助成本建立在病人事件（而不是基于資源醫(yī)院的輔助成本建立在病

7、人事件（而不是基于資源）的回歸模型上，而病人來源于）的回歸模型上，而病人來源于20062006年年MedPARMedPAR資資料中料中SYNTAXSYNTAX合格的美國病人合格的美國病人避免由于避免由于LOSLOS跨越不同健康保健系統(tǒng)存在顯著的跨越不同健康保健系統(tǒng)存在顯著的差別而產(chǎn)生曲解差別而產(chǎn)生曲解成本也包括成本也包括其他的其他的CVCV和非和非CVCV性住院、性住院、MDMD費用費用、門診、門診CVCV保健保健/ /測試、心臟康復以及門診藥物治療測試、心臟康復以及門診藥物治療主要終點主要終點一年內(nèi)科保健總成本一年內(nèi)科保健總成本遞增的成本遞增的成本效益比（效益比（$/QALY$/QALY獲得

8、的）獲得的）次要終點次要終點個人部分的成本個人部分的成本疾病疾病特殊特殊C/EC/E之比（之比（$/$/避免的再次血運重建；避免的再次血運重建；$/$/避免避免的死亡、心肌梗死、腦卒中）的死亡、心肌梗死、腦卒中） 預設(shè)的亞組預設(shè)的亞組左主干對照左主干對照3 3支血管病變支血管病變糖尿病糖尿病SYNTAXSYNTAX積分三分位積分三分位PCIPCI(n=837)(n=837)CABGCABG(n=802)(n=802)SAQ Angina Frequency SAQ Angina Frequency Daily (0-30)Daily (0-30)11.7%11.7%11.6%11.6%Week

9、ly (40-60)Weekly (40-60)26.2%26.2%27.9%27.9%Monthly (70-90)Monthly (70-90)39.9%39.9%38.4%38.4%None (100)None (100)22.2%22.2%22.1%22.1%SF-36 PCSSF-36 PCS4040 10104040 1010SF-36 MCSSF-36 MCS4545 12124545 1212EQ-5D UtilityEQ-5D Utility0.750.75 0.190.190.740.74 0.190.19P=NS for all comparisonsD D = +1.3

10、P=0.17D D = -1.7P=0.04D D = -1.7P=0.03PCI Benefit vs. OMT in COURAGE6 points 6 months3 points 12 months* Defined as improvement 20 points vs. baselineP = NS （所有時間終點）（所有時間終點）* 定義為SAQ-AF積分=100P=NSP=NSP=0.05一般的一般的QOLQOL和效用和效用 Generic QOL and UtilitiesGeneric QOL and Utilities304050Baseline1 month6 mont

11、hs12 monthsSF- 36 Mental Component SummaryP0.001P=0.23P=0.43304050Baseline1 month6 months12 monthsSF- 36 Mental Component SummaryP0.001P=0.23P=0.43303540455055Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.50P=0.07SF- 36 Physical Component Summary303540455055Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.50P=

12、0.07SF- 36 Physical Component Summary0.50.60.70.80.91Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.16P=0.99EQ-5D Utilities (US)0.50.60.70.80.91Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.16P=0.99EQ-5D Utilities (US)PCICABGPCICABGQuality Adjusted Life YearsD D = 0.02 (P0.01)$27,560$33,254D D=$5693 (p0.001)

13、再次血運重建的人群再次血運重建的人群HospitalizationsMD feesRehabServicesOutpatient MedicationsD D=$1502D D=$368D D=($834)D D=$1247Total F/U CostsPCI $8425CABG $6144D D = $2282p0.001 D D=$3590 (P0.001) $35,991$39,581*$/QALYD D Quality Adjusted Life-Years (CABG-PCI) D D 1-yr cost (CABG-PCI)$50,000 per QALY Cost QALYs C

14、ost QALYs Cost QALYs Cost QALYsCABG DominatedD D cost = $3590D D effect = - 0.02 QALYs D D=$6154D D=$3889D D=$467Total 1-Year CostP = 0.001 for interactionLow (22)Middle 23-32High (33)PCICABGDominatedICER-0.047D D QALY$6154D D CostLow (22)Pr $50K/QALY = 0.0%DominatedICER-0.013D D QALY$3889D D CostMi

15、d (23-32)Pr $50K/QALY = 0.3%$43,000/QALYICER+0.010D D QALY$467D D CostHigh (33)Pr $50K/QALY = 49%n根據(jù)美國的觀點進行分析根據(jù)美國的觀點進行分析由于采用的資源類型由于采用的資源類型和成本不同，其結(jié)果容易與其他健康保健系統(tǒng)不和成本不同，其結(jié)果容易與其他健康保健系統(tǒng)不一樣一樣pDES DES 成本：美國成本：美國- $2000- $2000 英國英國- $1200- $1200德國德國- $800- $800p住院天數(shù)：美國住院天數(shù)：美國- $1500- $1500 英國英國- $ 400- $ 400

16、德國德國- $320- $320n一年的時間范圍不能完全捕捉長期存活和一年的時間范圍不能完全捕捉長期存活和QOLQOL存在存在的種種差異的種種差異p計劃計劃5 5年的經(jīng)濟學和年的經(jīng)濟學和QOLQOL分析分析n因為左主干或因為左主干或3 3支病變進行血運重建的病人，支病變進行血運重建的病人，CABGCABG組在組在6 6個月和個月和1212個月時心絞痛緩解情況與個月時心絞痛緩解情況與DESDES組同組同期相比均略勝一籌。不過，所獲益處小于之前期相比均略勝一籌。不過，所獲益處小于之前CABGCABG對照對照PCIPCI的研究，而大多數(shù)病人尚未發(fā)現(xiàn)其在的研究，而大多數(shù)病人尚未發(fā)現(xiàn)其在臨床上的重要意義臨床上的重要意義n所有其他的所有其他的QOLQOL終點顯示終點顯示PCIPCI在在1 1個月時有利，不過個月時有利，不過這些差異是短暫的，而且大部分在這些差異是短暫的，而且大部分在6 6個月時消失個月時消失nPCIPCI的手術(shù)成本確實較高，但的手術(shù)成本確實較高，但CABGCABG初始治療費用也高達初始治療費用也高達$6000/pt$6000/pt，比，比PCIPCI更高些更高些主要在于主要在于LOSLOS、并發(fā)癥以及、并發(fā)癥以及醫(yī)生成本方面的差異醫(yī)生成本方面的差異nCABGCABG隨訪成本較低，約為隨訪成本