談模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床技能教學(xué)的體會

1、談模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床技能教學(xué)的體會    【摘要】  模擬醫(yī)學(xué)是指運用醫(yī)學(xué)教學(xué)模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）等模擬教學(xué)方式代替真實病人，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練。模擬醫(yī)學(xué)在一定程度上解決了臨床教學(xué)資源缺乏的問題，提高了學(xué)生的各項臨床技能及溝通技巧。這種新的教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)生提供了一個反復(fù)實踐的平臺，為臨床基本技能教學(xué)開辟了一個嶄新的領(lǐng)域。 【關(guān)鍵詞】  模擬醫(yī)學(xué) 床技能 醫(yī)學(xué)生    The Experience of Applicating Simulation

2、Medicine in Clinical Skills Teaching    DAI Lü-xia,ZENG Jun,CHEN Deng-bang,LAI Yan    (Training Center of Clinical Techniques,Chengdu Medical College,Chengdu 610083,China)    Abstract：Simulation medicine were applied to the clinical skills training f

3、or medical students,which can imitate the true patients with medical teaching model、standardized patients and so on.Simulation medicine has relieved the shortage of teaching resources to some extent,improved students'clinical skills and communication techniques.The new teaching mode provided a p

4、ractical platform for medical students,and developed a new domain for the teaching of clinical skills.    Key words:simulation medicine;clinical skills ;medical Students     醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點，以能力培養(yǎng)為目的，已經(jīng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的共識。問診、體格檢查等臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的基礎(chǔ)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中具有非常重

5、要的作用和地位。但是隨著醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，對醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的要求也越來越高，傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)模式在適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的過程中遇到一些難以克服的困難。模擬醫(yī)學(xué)作為一種新的教學(xué)手段應(yīng)運而生，并逐漸得到重視。模擬醫(yī)學(xué)是指借助各種仿真模型和現(xiàn)代化、智能型的模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場景，代替真實患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教學(xué)方法。我校參照其他醫(yī)學(xué)院的教學(xué)經(jīng)驗并結(jié)合學(xué)院實際情況，將電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（心肺聽觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人、腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人）、標(biāo)準(zhǔn)化病人和simMan綜合模擬人引進(jìn)臨床技能教學(xué)中，收到了較好的教學(xué)效果。    1  電子標(biāo)準(zhǔn)化病

6、人    在教學(xué)中電子標(biāo)準(zhǔn)化病人顯示出傳統(tǒng)教學(xué)手段所無法比擬的優(yōu)勢。首先利用心肺聽診、觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生可以反復(fù)進(jìn)行聽診練習(xí)，增強(qiáng)了對瓣膜聽診區(qū)位置、心音和呼吸音的產(chǎn)生機(jī)理和特點、雜音的聽診特點等重要內(nèi)容的理解和記憶。利用腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生可以反復(fù)對比、糾正自己的錯誤手法，從而掌握觸診技能的關(guān)鍵點13。此時電子標(biāo)準(zhǔn)化病人是位毫無倦怠的“患者”，學(xué)生可以針對一種手法在病人身上反復(fù)練習(xí)，直到熟練、規(guī)范為止，這在一定程度上緩解了臨床技能教學(xué)中學(xué)生多、病例少的矛盾；也避免了病人或家屬不愿接受臨床示教的尷尬，為臨床教學(xué)開辟了一個嶄新的實習(xí)、見習(xí)場地，有效彌補(bǔ)

7、了教學(xué)資源的不足。其次電子標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真性強(qiáng)，能形象、直觀、清晰地表現(xiàn)各種病理體征的特性，在一定程度上解決了許多臨床陽性體征難以在病人身上體現(xiàn)的問題。最后電子標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅適用于臨床技能教學(xué)，還可用于考核和自我測評。教師利用該系統(tǒng)為學(xué)生提供統(tǒng)一的病例和標(biāo)準(zhǔn)化評分，對學(xué)生臨床技能給予客觀評價，提高了考試的有效性和可靠性。學(xué)生也可使用該系統(tǒng)的測試題庫進(jìn)行自我考核，據(jù)此了解自己對知識的掌握程度，促進(jìn)學(xué)生主動練習(xí)基本技能，具有很強(qiáng)的自學(xué)性。    然而電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)也存在一些不足：電子標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬局部、單一的陽性體征，與真實病患的癥狀、體征的整體性具有一定差

8、異；教學(xué)軟件中的聽診音與在真實病人身上聽診略有不同；電子標(biāo)準(zhǔn)化病人雖然采用了與人體組織相似的材料，但手感仍與人體存在一定差異；電子標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟只是機(jī)器，它沒有表情，沒有感受，無法與學(xué)生之間進(jìn)行交流1-3。    2  標(biāo)準(zhǔn)化病人    自1998年以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大對臨床技能教學(xué)造成了巨大沖擊，使教學(xué)資源相對緊缺。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的出現(xiàn)，相對緩解了教學(xué)資源緊缺的現(xiàn)狀，克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，解決了患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾。使用SP進(jìn)行問診及全身體格檢查的培訓(xùn)，一方面有效規(guī)避了醫(yī)學(xué)教育和考

9、試中涉及的道德倫理方面的問題，使教學(xué)更貼近于臨床實際；另一方面考核時，學(xué)生面對統(tǒng)一的病例，老師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評分，并結(jié)合SP反饋的信息，客觀公正地打分，提高了考核結(jié)果的可靠性。    隨著社會的發(fā)展，病人自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)，對教學(xué)的配合程度日漸下降，使教學(xué)經(jīng)常陷入病人讓學(xué)生吃“閉門羹”的尷尬處境，而且學(xué)生在操作過程中一旦出錯，病人的抗拒心理增加，也不可避免地會給學(xué)生帶來很大的心理壓力，而SP使醫(yī)學(xué)生能夠完全將其視為真正的患者來進(jìn)行操作，不怕出錯。當(dāng)出現(xiàn)錯誤時，老師和SP會及時糾正學(xué)生的不規(guī)范操作或錯誤操作，有利于增強(qiáng)學(xué)生的記憶。同時，SP幫助學(xué)生實現(xiàn)由學(xué)生到醫(yī)生的角

10、色變換，克服了首次面對病人時的羞澀、不安，增強(qiáng)了學(xué)生的自信心和平和心態(tài)，對學(xué)生良好職業(yè)態(tài)度、行為舉止和人際溝通技能的培養(yǎng)是非常有利的。    但標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式同樣具有一定的局限性。SP能模仿的臨床疾病種類和癥狀具有一定局限性，而且SP只能模擬疾病的主觀部分，卻難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)；真實病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病人的文化水平高低不一，而SP是具有典型病史，且表達(dá)能力強(qiáng)的病人，這與臨床實際情況有一定出入4。 3  simMan綜合模擬人    一直以來，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識后會直接進(jìn)入臨床實踐，在帶教教師的指導(dǎo)下在患者身上

11、進(jìn)行操作。然而，醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險行業(yè)，加上人們維權(quán)意識增強(qiáng)，從而使醫(yī)學(xué)生的操作訓(xùn)練機(jī)會越來越少，學(xué)生的動手能力得不到提高，臨床技能教學(xué)質(zhì)量下降。為解決這個問題，我院花巨資引進(jìn)了simMan綜合模擬人。與傳統(tǒng)教學(xué)手段相比，simMan具有以下優(yōu)點：simMan有正常的心肺音、腸鳴音，也有異常的心肺音和腸鳴音，可以訓(xùn)練學(xué)生的聽診；simMan具有高度仿真效果，可以模擬出人在多種疾病狀態(tài)下或用藥后的生命體征的變化，心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計、除顫儀等醫(yī)用設(shè)備可以直接連接在模擬人上并顯示出測量數(shù)據(jù)，真實地模擬臨床情景，使枯燥的教學(xué)生動起來；simMan容許學(xué)生作出錯誤的判斷及不正確之技術(shù)操作。利用sim

12、Man可進(jìn)行某些專項技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，重復(fù)操作，反復(fù)訓(xùn)練，提高熟練程度。    教學(xué)過程中，老師根據(jù)課程的不同，將模擬人設(shè)定成某一病例，而后將病人的病情提供給學(xué)生，學(xué)生利用自己的醫(yī)學(xué)理論知識，對病人進(jìn)行檢查，做出診斷并采取治療。救治過程中，病人的各項生命體征、CO2分壓和血氧飽和度的變化都顯示在模擬監(jiān)護(hù)儀上，病人還發(fā)出求救和痛苦的呻吟。整個過程既生動、逼真又緊張有序，就象在診治一個真正的病人4。逼真的臨床模擬培訓(xùn)為低年級醫(yī)學(xué)生提供了接觸臨床的機(jī)會和條件，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和潛力，有利于學(xué)生臨床動手能力和臨床思維能力的提高以及良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范的培養(yǎng)；而高年級

13、醫(yī)學(xué)生透過臨床模擬培訓(xùn)，把完整的臨床診斷、鑒別、治療和操作融為一體、融會貫通，能有準(zhǔn)備的應(yīng)對更為復(fù)雜的臨床環(huán)境；同時讓學(xué)生認(rèn)識到患者的救治過程，不是由一個醫(yī)生完成的，而是由一個團(tuán)隊共同努力完成的，有助于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊合作精神。    但simMan用于教學(xué)也存在一些缺憾：病例的設(shè)計依賴教師的臨床理論和實踐經(jīng)驗，考慮不周就會影響培訓(xùn)效果；simMan能發(fā)出聲音，卻沒有說話的能力，因此學(xué)生無法詢問病史，只能由老師提供；模擬人雖然采用與人體近似的材料，但與人體組織仍存在一定差異，進(jìn)行觸診和叩診檢查存在一定困難；simMan不能像真實患者那樣與醫(yī)生進(jìn)行交流，把治療過程中的

14、感受告訴醫(yī)生，這在一定程度上會影響醫(yī)生對病情的判斷；臨床疾病多種多樣、復(fù)雜多變，而模擬人只能模仿其中的一些急性病癥；simMan費用高昂，目前無法大規(guī)模引入教學(xué)。    臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的基本功。近年來，由于高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大，病人自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)以及臨床典型病例的不斷減少，導(dǎo)致臨床技能教學(xué)的難度越來越大，因而臨床技能的培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)院教育的薄弱環(huán)節(jié)。    在臨床技能教學(xué)中引入模擬醫(yī)學(xué)，在一定程度上也緩解了臨床教學(xué)資源的不足，增加了學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作的機(jī)會，提供了接觸臨床實踐的機(jī)會。目前，很多發(fā)達(dá)國家

15、和地區(qū)的高等學(xué)府都已經(jīng)在規(guī)劃和建設(shè)醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)場所，有模擬病房、模擬手術(shù)室等醫(yī)療環(huán)境，與真實臨床環(huán)境唯一不同的是病床上躺的不是真實患者而是模擬人，學(xué)生在這樣的環(huán)境中學(xué)習(xí)各種臨床技能，就如同在醫(yī)院一樣。模擬醫(yī)學(xué)建構(gòu)了臨床技能教學(xué)的新模式，是一種有利于保證臨床教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)方法。它是符合中國國情的，也是臨床醫(yī)學(xué)教育未來發(fā)展的趨勢。    模擬醫(yī)學(xué)為我們解決了臨床技能教學(xué)中的很多問題，但其發(fā)展也面臨著很多問題，如：投入較大、逼真度不夠、SP均為正常人，費用過高等等，因此還不能完全取代傳統(tǒng)教學(xué)方式，那么如何將模擬醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方式結(jié)合起來，如何最大限度地挖掘模擬醫(yī)學(xué)在臨床基本技能教學(xué)中的潛能，發(fā)揮其優(yōu)勢，是值得醫(yī)學(xué)教育工作者們進(jìn)一步探討的重要課題。【參考文獻(xiàn)】  1何曉峰,張