微量白蛋白尿?qū)＜夜沧R

1、高血壓與糖尿病患者高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識中國專家共識共識共識目錄目錄引言引言1.MAU的定義的定義2.MAU的流行病學特征的流行病學特征3.MAU的臨床意義的臨床意義4.MAU的檢測方法的檢測方法5.MAU的治療的治療 5.1 治療原則治療原則 5.2 MAU的非藥物治療的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療的藥物治療 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降壓治療降壓治療 5.3.3 降糖治療降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療調(diào)脂治療6. 臨床建議臨床建議共識共識 目的和背景目的和背景目的：目的：為增進廣大醫(yī)生對為增進廣大醫(yī)生對MAU檢測與干

2、預(yù)重要性的檢測與干預(yù)重要性的認識，進一步提高心血管疾病的防治水平認識，進一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大學會多學科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見：聚集三大學會多學科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見：中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 中華高血壓雜志中華高血壓雜志 2011年年12月開始籌備，經(jīng)過專家委員會多次討論，月開始籌備，經(jīng)過專家委員會多次討論， 征詢征詢1000多名臨床醫(yī)生意見。多名臨床醫(yī)生意見。 2012年年5月定稿月定稿共識編委會成員共識編委會成員 專家委員會主席：專家委員會主席：孫寧玲孫寧玲 、郭曉

3、蕙、郭曉蕙、 林善錟林善錟 共識專家組成員共識專家組成員（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序） 陳魯原、陳魯原、 陳曉平、黨愛民、陳曉平、黨愛民、 馮穎青、馮穎青、 高高 妍、管慶波、妍、管慶波、 郭靜萱、郭曉蕙、郭靜萱、郭曉蕙、 郭藝芳、郭藝芳、 胡仁明、胡仁明、 李李 航、李航、李 焱、焱、 林善錟、盧新政、林善錟、盧新政、 馬淑梅、馬淑梅、 潘長玉、潘長玉、 彭永德、彭永德、 史史 偉、偉、 孫根義、孫寧玲、孫根義、孫寧玲、 童南偉、童南偉、 萬建新、萬建新、 王繼光、王繼光、 王寧夫、王寧夫、 魏魏 盟、吳平生、謝良地、盟、吳平生、謝良地、 嚴曉偉、嚴曉偉、 楊文英、楊文英、 袁偉杰、袁

4、偉杰、 曾正陪、張新軍、曾正陪、張新軍、 趙明輝、趙明輝、 祝之明祝之明 執(zhí)執(zhí) 筆：筆： 郭藝芳郭藝芳 、胡仁明、胡仁明、 袁偉杰袁偉杰 、郭曉蕙、郭曉蕙、 林善錟、林善錟、 孫寧玲孫寧玲 類別類別點收集點收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小時收集小時收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時收集定時收集8小時尿白蛋白定量小時尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定義蛋白尿定義Diabetes Care, 2009

5、; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154MAU中國流行病學現(xiàn)狀中國流行病學現(xiàn)狀中國高血壓患者中國高血壓患者MAU檢出分析研究檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血壓患者高血壓患者，MAU檢出率為檢出率為18.6%DEMAND研究研究* 中國中國5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的檢出檢出率為率為41%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia* 中國中國2466例例2型糖尿病合并高血壓患者型糖尿病合并高血壓患者, MAU檢出率檢出率為為43%中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)

6、科雜志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.中國高血壓患者中國高血壓患者MAU檢出分析研究：檢出分析研究：血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我國原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為我國原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為28.8% 其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為42.3% 中華高血壓雜志中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（白蛋白

7、尿檢出率（% ）中國高血壓患者中國高血壓患者MAU檢出分析研究檢出分析研究隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升中華高血壓雜志中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（白蛋白尿檢出率（% ）MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓糖尿病高血壓糖尿病血管內(nèi)皮細胞受損血管內(nèi)皮細胞受損冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD終末期腎病終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿形成蛋白尿腎小球

8、硬化腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS過度激活運動后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高濾過期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標志是糖尿病腎病最早且可逆性標志大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for ag

9、e sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*

10、1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者與高血壓伴糖尿病患者大血管事件大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)心血管死亡顯著相關(guān)Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8隨訪時間隨訪時間(月月)糖尿病腎病發(fā)生率糖尿病腎病發(fā)生率(%)P5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，應(yīng)該患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄每年檢查尿白蛋白排泄率率 建議使用建議使用隨機尿的白蛋白隨機尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法來篩查的方法來篩查MAU 24小時或時段收集

11、法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和 準確性準確性 僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果 3-6個月內(nèi)進行個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能診斷微量白蛋白尿升高，才能診斷微量白蛋白尿2011年美國高血壓協(xié)會年美國高血壓協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南糖尿病伴高血壓和腎病診治指南MAU作為診斷工具的價值被低估作為診斷工具的價值被低估歐洲歐洲5國國1700名醫(yī)生名醫(yī)生對于高血壓患者對于高血壓患者MAU測定

12、比例測定比例全科全科心內(nèi)科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡新加坡735名全科醫(yī)生名全科醫(yī)生48.5醫(yī)生對于高血壓患者醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定幾乎不測定MAU共識共識目錄目錄引言引言1.MAU的定義的定義2.MAU的流行病學特征的流行病學特征3.MAU的臨床意義的臨床意義4.MAU的檢測方法的檢測方法5.MAU的治療的治療 5.1 治療原則治療原則 5.2 MAU的非藥物治療的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療的藥物治療 5.3.1 控制控制MAU 5.

13、3.2 降壓治療降壓治療 5.3.3 降糖治療降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療調(diào)脂治療6. 臨床建議臨床建議 積極有效的積極有效的控制血壓與血糖水平控制血壓與血糖水平是治療是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的改善患者心血管預(yù)后的根本保障根本保障。對于伴對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，的高血壓和（或）糖尿病患者， 既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào)既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào) 尿蛋白排泄量的達標。尿蛋白排泄量的達標。血壓、血糖、血壓、血糖、MAU都達標都達標高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的治療原則

14、的治療原則高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的治療原則的治療原則: 多因素綜合防治多因素綜合防治Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161中國糖尿病患者中國糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險發(fā)生風險HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU發(fā)生風險降低發(fā)生風險降低最重要最重要0102030405060700.100.080.0

15、60.040.020.00MAU累計發(fā)生率累計發(fā)生率Observation Time, mo0 個治療目標達成個治療目標達成1-2個治療目標達成個治療目標達成3個治療目標達成個治療目標達成早期早期 中期中期 終末期終末期降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵最終目標治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點事件終點事件血壓達標是基礎(chǔ)血壓達標是基礎(chǔ)血壓和血壓和MAU 雙達標是關(guān)鍵雙達標是關(guān)鍵高血壓高血壓微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿心腎終點事件心腎終點事件 1. 尿尿蛋白排泄量減少至正常水平蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR30mg/g或

16、或24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量30 mg)2. 在在患者耐受的情況下，努力使患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到降低至可能達到的最低水平的最低水平 經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。 即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可使即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的MAU正常值可能過高。正常值可能過高。 在控制在控制MAU時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。

17、高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的治療目標的治療目標MAU強化達標：強化達標：The Lower The Better無論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，無論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100 -50050100151050-5-100 -50050100蛋白尿與治療前

18、變化蛋白尿與治療前變化 %糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011Rachmani. Diab Res (2000) 49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相關(guān)風險相關(guān)風險MAU強化達標：強化達標：The Lower The Better2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風險越高0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8進展為進展為大量蛋白尿大量蛋白尿心血管終點心血管終點薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心

19、血管死亡的預(yù)測因子是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子Lancet 2010;375:2073-81MAU強化達標：強化達標：The Lower The Better全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿IRMA-2研究：強化研究：強化MAU達標，達標，UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低Diabetes Care 34:2078-2083,2011MAU強化達標：強化達標：The Lower T

20、he BetterResponse media ( media ( 11mmHg ) 高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識篩查干預(yù)中國專家共識MAU的藥物治療的藥物治療 對于伴對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選應(yīng)首選ARB 或或ACEI治療。治療。 以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2試驗）為代表試驗）為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了ARB對于高對于高血壓與糖尿病患者的血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用具有可靠的治療作用。高血壓與糖尿病

21、人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識控制控制MAU：首選：首選ARB或或ACEI高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博維安博維300mg安博維安博維150mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低微量白蛋白尿 厄貝沙坦厄貝沙坦治療治療24周周基

22、線基線* P0.01 vs 基線基線尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 (g/min)宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦厄貝沙坦治療治療12周周厄貝沙坦厄貝沙坦治療治療4周周*PRIME China研究（高血壓組）：研究（高血壓組）：厄貝沙坦厄貝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER 安博維比安博維比CCB更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點事件型糖尿病患者心衰和腎臟終點事件安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平安博維安博維vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心腎終點事件降低比例心腎終點事件降低比例Lewis EJ, et al.

23、 N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.心衰風險心衰風險腎臟終點事件腎臟終點事件 為最大程度的減少尿蛋白排泄，為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量患者常需較大劑量的的ARB或或ACEI治療治療。 我國患者應(yīng)用較大劑量我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的類藥物具有更佳的安全性與耐受性。安全性與耐受性。 參照多項臨床研究方案，參照

24、多項臨床研究方案，可以在可以在34周內(nèi)增加周內(nèi)增加ARB用藥用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。劑量，以期獲取最佳的治療效果?？刂瓶刂芃AU： ARB足量是關(guān)鍵足量是關(guān)鍵高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識治療治療MAU的臨床研究中使用的的臨床研究中使用的ARB劑量劑量研究研究患者患者研究用藥研究用藥PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦起始厄貝沙坦150mg，第第3-4周劑量加倍至

25、周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦起始厄貝沙坦150mg，第第3-4周劑量加倍至周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓，伴或不伴高血壓起始纈沙坦起始纈沙坦80mg，第第4周劑量周劑量加倍至加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，高血壓，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(雙倍劑量雙倍劑量)INNOVATION 糖尿病，糖尿病，UACR 100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后周后劑量加倍劑量加倍至至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血壓高血壓,糖尿病，糖尿病

26、，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至周后劑量加倍至80mg第第3-4周增加劑量，實現(xiàn)周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達標早期達標MAU早期達標早期達標: The Earlier The BetterLIFE研究結(jié)果研究結(jié)果: ARB治療高血壓患者治療高血壓患者, 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風險越低越早降低，心血管終點事件風險越低20100155010203040506070Time (months)一級復合終點比率一級復合終點比率(%)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線基線UA

27、CR高于平均數(shù)，高于平均數(shù)，1年后年后UACR低于平均數(shù)低于平均數(shù)基線和基線和1年后年后UACR均低于平均數(shù)均低于平均數(shù)Hypertension 2005;45:198-202Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878隨訪時間隨訪時間(月月)尿蛋白排泌變化尿蛋白排泌變化(%)厄貝沙坦厄貝沙坦300mg降低降低UAE顯著更強顯著更強*P 130/80mmHg( (eGFR50ml/min) )SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg) )起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目標血壓高于目標血壓

28、20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + + 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 或或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4 4周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦：推薦： SBP高于目標血壓高于目標血壓 130/80mmHg( (eGFR50ml/min) )SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg) )起始應(yīng)用起始應(yīng)用AR

29、B或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + + 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 或或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4 4周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診2-32-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標10.

30、 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH推薦：推薦： SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg的的糖尿病患者首選糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療利尿劑作為初始治療2012ADA指南推薦：指南推薦：RAS阻斷劑阻斷劑+利尿劑利尿劑是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案BP130/80 mmHgBP:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)3個月個月BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或

31、或ARB 若需進一步控制血壓可加用利尿劑若需進一步控制血壓可加用利尿劑 eGFR 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑時，加用袢利尿劑 (C) 為降壓達標，常需要多個藥物為降壓達標，常需要多個藥物(2個個) 進行治療進行治療(B)20. Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達有效降低收縮壓達27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者研究：單藥治療未達標

32、的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓-17.8-26.9治療治療7-8周后與基線相比周后與基線相比血壓下降數(shù)值血壓下降數(shù)值(mmHg) Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34INCLUSIVE研究亞組分析研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達標率高安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達標率高 27. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480達標率達標率()肥胖肥胖糖尿病糖尿病安博諾對血鉀的影響安博諾對血鉀的影響0.1mEq/L41.Koc

33、har M, et al AJH 1999;12(8):797-80542.孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-62143.安博諾說明書安博諾說明書. 厄貝沙坦可抵消厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導 的低鉀血癥的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝

34、沙坦能通過阻斷聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對高血壓患者安博諾對高血壓患者實驗室檢查實驗室檢查指標指標的改變的改變很少有臨床意義很少有臨床意義安博諾說明書提示安博諾說明書提示中國人群使用安博諾中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅低血鉀發(fā)生率僅0.442. 孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. 安博諾治療中國高血壓患者安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道低血鉀發(fā)生率低血鉀發(fā)生率小于

35、小于0.4%發(fā)生率發(fā)生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力頭痛頭痛消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)低血鉀低血鉀/血鉀異常血鉀異常皮疹皮疹/皮膚瘙癢皮膚瘙癢下肢水腫下肢水腫 嚴格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進展。嚴格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進展。 中國糖尿病防治指南建議的血糖控制標準為：中國糖尿病防治指南建議的血糖控制標準為：空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖 10 mmol/L，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7.0%。 降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。 具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。具體

36、降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。降糖治療降糖治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 對于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（對于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為）為主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。為首選調(diào)脂藥物。 無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至降至3.37mmol/

37、L(130 mg/dl)以下。以下。 若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。 對于無合并癥的糖尿病患者，其對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標值為目標值為2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。調(diào)脂治療調(diào)脂治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共

38、識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識臨床建議臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識篩查干預(yù)中國專家共識1、MAU常規(guī)檢測：常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī) 檢測檢測MAU，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量異常。原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：陰性患者：常規(guī)篩查下若常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行陰性，根據(jù)現(xiàn)行 指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療 方案，使血

39、壓與血糖達標，并于方案，使血壓與血糖達標，并于6個月后復查個月后復查MAU。 若仍陰性，此后可每年復查若仍陰性，此后可每年復查1次。次。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識3. MAU陽性患者：陽性患者：常規(guī)篩查下若常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在陽性，則在3月內(nèi)月內(nèi)重復檢測。若仍陽性且血肌酐重復檢測。若仍陽性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），需啟動），需啟動ARB或或AC

40、EI治療。治療。 MAU的治療目標是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平的治療目標是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或，或24小時尿蛋白定排泄量小時尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情況下，），并在患者耐受的情況下，努力使努力使MAU降低至降低至可能達到的最低水平?？赡苓_到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識3.1 高血壓伴糖尿病患者伴高血壓伴糖尿病患

41、者伴MAU：首選：首選ARB或或ACEI治療。治療。其降其降壓治療目標值為壓治療目標值為130/80 mmHg。當收縮壓高于目標血壓。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。固定復方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。 在確保血壓和血糖達標的同時，需強調(diào)在確保血壓和血糖達標的同時，需強調(diào)MAU達標。達標。為最大為最大程度降低程度降低MAU， 患者需使用較大劑量的

42、患者需使用較大劑量的ARB或或ACEI。參照。參照多項臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在多項臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加周內(nèi)增加ARB或或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個月后復查個月后復查MAU。 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識3.2 血糖正

43、常的高血壓患者伴血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選：首選ARB或或ACEI治療。治療。在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至130/80 mm Hg。當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬至當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。，以保證重要臟器的血液灌注。當收縮壓高于目標血壓當收縮壓高于目標血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復方制劑有助于

44、改善嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。治療依從性，可首先考慮選用。在確保血壓達標的同時，在確保血壓達標的同時，需強調(diào)需強調(diào)MAU達標。達標。MAU治療的具體建議，請參考治療的具體建議，請參考7.3.1。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識3.3 血壓正常的糖尿病患者伴血壓正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能夠耐受，只要患者能夠耐受， 血壓正常的糖

45、尿病伴血壓正常的糖尿病伴MAU患者也患者也應(yīng)接受應(yīng)接受ARB或或ACEI治療治療。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加ARB或或ACEI的劑量，的劑量，使使MAU降低至可能達到的最低水平降低至可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識4. 安全性監(jiān)測：安全性監(jiān)測：建議應(yīng)用建議應(yīng)用ARB或或ACEI治療前檢測血鉀、血肌治療前檢測血鉀、血肌酐并計算

46、腎小球率過濾。當血肌酐為酐并計算腎小球率過濾。當血肌酐為177-265mmol/L（23mg/dl）時，在治療中需加強評估血肌酐和血鉀的變）時，在治療中需加強評估血肌酐和血鉀的變化。由于血肌酐水平不能準確反映腎功能狀態(tài)，若疑及腎功化。由于血肌酐水平不能準確反映腎功能狀態(tài)，若疑及腎功能減退時需計算能減退時需計算eGFR。當。當eGFR 5.5mmol/L）、）、eGFR降低降低30%以上或肌以上或肌酐增高酐增高30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識5. 經(jīng)上述治療經(jīng)上述治療MAU無明顯減輕，建議請高血壓、內(nèi)分泌無明顯減輕，建議請高血壓、內(nèi)分泌和（或）腎臟病專科醫(yī)師診治。和（或）腎臟病?？漆t(yī)師診治。6. 在控制血壓、血糖和在控制血壓、血糖和MAU的同時，還需為所有患者做的同時，還需為所有患者做出改善生活方式的建議，并按照現(xiàn)行指南原則進行調(diào)脂