規(guī)培考試歸納重點(diǎn)考點(diǎn)資料(骨科)

1、第一章政策法規(guī)衛(wèi)生法基礎(chǔ)理論一.衛(wèi)生法的定義、調(diào)整對(duì)象、特征與原則1、衛(wèi)生法的定義：為保障生命健康而頒布的法律規(guī)范總稱。對(duì)定義的理解：、衛(wèi)生法是國(guó)家制定或認(rèn)可的。、衛(wèi)生法是以國(guó)家強(qiáng)制力保證實(shí)施的。、衛(wèi)生法突出社會(huì)性而非階級(jí)性。2、衛(wèi)生法的調(diào)整對(duì)象：衛(wèi)生組織關(guān)系 衛(wèi)生管理關(guān)系 衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系.國(guó)際衛(wèi)生關(guān)系3、衛(wèi)生法的特征：同自然科學(xué)緊密聯(lián)系溶進(jìn)大量技術(shù)規(guī)范采用多種調(diào)節(jié)手段反映社會(huì)共同要求：4、衛(wèi)生法的基本原則：保護(hù)公民健康權(quán)原則，國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)督的原則，預(yù)防為主原則，依靠科技進(jìn)步原則，中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展的原則，動(dòng)員全社會(huì)參與的原則二、衛(wèi)生法的制定： 法律議案的提出、法律草案的審議、法律草案的通過(guò)、法律的公

2、布三、衛(wèi)生法的效力：1r （1）.在我國(guó)領(lǐng)域內(nèi)1、空間（地域）效力（2）在特定的區(qū)域范圍內(nèi)生效一一地方法L生效時(shí)間2、時(shí)間效力Y 失效時(shí)間溯及力：采取法不溯及既往的原則一一從舊從輕溯對(duì)空間效力范圍內(nèi)的所有人均有效一一中國(guó)公民、外國(guó)人和無(wú)國(guó)籍人；3、對(duì)人的效力 乂 對(duì)空間效力范圍內(nèi)某種具有特定職能的公民、法人和組織有效一一執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)空間效力范圍內(nèi)的某些人適用或不適用一一外國(guó)友人四、衛(wèi)生法的法律責(zé)任 溯一行政責(zé)任、民事責(zé)任、刑事責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師法一、定義及立法原因、適用對(duì)象1、定義：規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，調(diào)整醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)中產(chǎn)生的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總和。2、立法原因：加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍

3、的建設(shè)；提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)；保障醫(yī)師的合法權(quán) 益；保護(hù)人民健康。3、制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的意義：是加強(qiáng)衛(wèi)生法制建設(shè)的需要，也是依法治國(guó)方略的落實(shí)和體現(xiàn)。立法宗旨是建設(shè)一支高素質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍，保護(hù)人民的健康。與國(guó)際接軌的需要4、適用對(duì)象執(zhí)業(yè)醫(yī)師法所說(shuō)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指原職稱和職務(wù)序列中的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是指原職稱和職務(wù) 序列中的醫(yī)士。執(zhí)業(yè)醫(yī)師分二個(gè)級(jí)別，四個(gè)類別：級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類別：臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)（包括中西醫(yī)結(jié)合）除二個(gè)級(jí)別，四個(gè)類別的醫(yī)師外，其余不屬于本法調(diào)整的范圍。二、醫(yī)師工作管理法律制度1、醫(yī)師工作管理機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生部2、醫(yī)師協(xié)會(huì)三、醫(yī)師資格考試制度1、不參加全國(guó)醫(yī)師資

4、格考試的例外：98年之前的鄉(xiāng)村醫(yī)生外國(guó)人行醫(yī)軍醫(yī)2、醫(yī)師資格考試制度原則：三統(tǒng)一。即：統(tǒng)一辦法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織。流程：本科一執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)一醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿1年（高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷）；一醫(yī)師資格考試成績(jī)合格一執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師資格 共一年?？埔粓?zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿2年（高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷）一醫(yī)師資格考試成績(jī)合格一執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師資格 共三年中專一執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿5年（中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷）一醫(yī)師資格考試成績(jī)合格一執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師資格 共六年申請(qǐng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的條件：高?？苹蛑袑W(xué)歷一執(zhí)業(yè)醫(yī)

5、師指導(dǎo)下一醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)試用期滿1年師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿 3年或經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的一縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門確定的 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，一參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試。四、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度1、條件和程序：取得醫(yī)師資格（條件）一申請(qǐng)注冊(cè)（所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門）一受理（主管部門）一審核（自收到申請(qǐng)之日起 30日內(nèi)）一注冊(cè)（審核合格的）一發(fā)證（衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書）2、四種規(guī)定（1） /、于注冊(cè)的規(guī)定：（2）重新注冊(cè)# 無(wú)完全民事行為能力；恢復(fù)完全民事行為能力的；受刑法處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿 2年的；自刑罰

6、執(zhí)行完畢之日起已滿 2年的；受吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的行政處罰，自行政處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿2年的吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰滿2年的；國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的不宜從事醫(yī)療、 預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形。衛(wèi)生部規(guī)定/、宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù) 的情形已消滅的。(3)注銷注冊(cè)的規(guī)定(4)變更注冊(cè)的規(guī)定死亡或被宣告失蹤的受刑事處罰的受吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書行政處罰的因參加醫(yī)師資格考核不合格暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次考核仍不合格的中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿 2年的國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的不宜從事醫(yī)療、 預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形。變更內(nèi)容：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍主管部門一一準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門期間：主一主管部

7、門應(yīng)在 30日內(nèi)，辦理變更 注冊(cè)手續(xù)或作出/、于變更的決定。救：申請(qǐng)復(fù)議或起訴五、醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則權(quán)利：1、醫(yī)師的診斷、處方和治療2、與執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件3、科研、學(xué)術(shù)交流、參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體4、參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5、人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯一6、工資報(bào)酬和津貼、福利待遇參加鵬其他法規(guī)中也存，在衛(wèi)生法中再次強(qiáng)調(diào)7、所在機(jī)構(gòu)的民主管理一義務(wù)：1、守法義務(wù)2、遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)3、保護(hù)患者的隱私4、提高專業(yè)技術(shù)水平5、宣教義務(wù)執(zhí)業(yè)規(guī)則診治：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照 規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書

8、及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè) 范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。急救：對(duì)急?；颊?，不得拒絕急救處置。用藥：應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。除正當(dāng)診斷、治療外，不得使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。告知：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其它不正當(dāng)利益。服從調(diào)遣：遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急 情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。報(bào)告

9、：醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。六、違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的法律責(zé)任（ 1）行政責(zé)任（ 2）民事責(zé)任（ 3）刑事責(zé)任醫(yī)療事故罪：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成應(yīng)診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處3 年以下有期徒刑或者拘役。嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任主要表現(xiàn)：對(duì)就診人漠不關(guān)心，不及時(shí)診治；嚴(yán)重違反有明確規(guī)定的操作規(guī)程；經(jīng)別人指出，仍不改正對(duì)就診人的錯(cuò)誤處置非法行醫(yī)罪：未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體

10、健康的，處3 年以上 10 年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。主體：未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人。母嬰保健法律制度傳染病防治法律制度一、傳染病防治法的適用范圍、立法原則1 、適用范圍：在中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)的一切單位和個(gè)人，必須接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)傳染病的調(diào)查、檢驗(yàn)、采集樣本、隔離治療等預(yù)防、控制措施，如實(shí)提供有關(guān)情況。2、立法原則：預(yù)防為主、防治結(jié)合、分類管理、依靠科學(xué)、依靠群眾二、法定傳染病的定義、種類、管理方式法定傳染病的定義：法定傳染病的種類：37種-39種。甲類傳染病強(qiáng)制管理鼠疫、霍亂按甲類傳染病管理的傳染?。ǔ笠摺⒒魜y外其余不是甲類

11、）：鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感、其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，如甲流乙類傳染病嚴(yán)格管理丙類傳染病監(jiān)測(cè)管理三、 傳染病的預(yù)防措施1 國(guó)家開(kāi)展預(yù)防傳染病的健康教育。消除各種傳染病的傳播媒介。管理和改善公共衛(wèi)生狀況。56789國(guó)家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度。 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)衛(wèi)生制度 做好專業(yè)人員的防護(hù)和醫(yī)療保健 進(jìn)行自然疫源地建設(shè)項(xiàng)目的衛(wèi)生調(diào)查 充分發(fā)揮預(yù)防保健組織的 國(guó)家建立傳染病監(jiān)測(cè)制度。#藥品及處方管理法律制度 血液管理法律制度 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理?xiàng)l例10 國(guó)家建立傳染病預(yù)警制度。11 建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理制度

12、一般性控制措施、緊急措施、疫區(qū)封鎖5第二章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)和規(guī)范體系一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)1 、價(jià)值論的概念：關(guān)于客觀世界各種事物對(duì)于人類的生存與發(fā)展的意義（ 即價(jià)值 ） 的認(rèn)識(shí)，就是價(jià)值論。2 、 生命價(jià)值論的概念：生命價(jià)值論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基石。生命價(jià)值論認(rèn)為，人的生命是神圣的，人的生命具有寶貴的質(zhì)量，能夠創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值。3、生命價(jià)值論對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的影響：要求醫(yī)務(wù)人員不僅僅滿足于保全病人的生命，更要注重提高患者的生命質(zhì)量和生命價(jià)值，改善人們的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)造福于人類。要根據(jù)患者生命質(zhì)量和價(jià)值的狀況進(jìn)行臨床決策，對(duì)高質(zhì)量、高價(jià)值的生命給予更多的醫(yī)療權(quán)利，而對(duì)質(zhì)量低劣、

13、負(fù)價(jià)值的生命在一定條件下放棄治療或加以淘汰。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則：調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系應(yīng)當(dāng)遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求。有利、不傷害、尊重與公正是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的核心內(nèi)容。（ 一 ） 有利原則1 、含義：是指醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)有利于病人。狹義的有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治、護(hù)理行為對(duì)患者確有助益，既能減輕痛苦或同時(shí)又能促進(jìn)康復(fù)；廣義的有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治護(hù)理行為不僅對(duì)患者有利，而且有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有利于促進(jìn)人群、人類的健康和福利。從良好的動(dòng)機(jī)向有益的目標(biāo)出發(fā)，一切針對(duì)病人的診治手段和施，都應(yīng)該是最佳的，都應(yīng)該遵循最優(yōu)化的原則。2、意義：有利原則是行善原則的延伸和派

14、生。不僅僅對(duì)病人有利，還要考慮其現(xiàn)實(shí)的社會(huì)保障能力、家庭的承受能力、社會(huì)公共利益等。（ 二 ） 不傷害原則1 、含義 : 所謂不傷害是指在診治過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均不使病人的身心受到傷害。2、不傷害原則是相對(duì)性原則，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本身存在著不同程度的傷害。要求對(duì)醫(yī)學(xué)行為傷害降低到底線。如果診治手段對(duì)病人是無(wú)益的，不必要的或者是禁忌的，那么有意或無(wú)意去勉強(qiáng)實(shí)施，一定會(huì)使病人受到傷害，也就是違背了不傷害原則。（ 三 ） 尊重原則1 、含義：尊重原則又可稱尊重自主原則，狹義的尊重原則，就是要求醫(yī)患雙方交往時(shí)真誠(chéng)的尊重對(duì)方的人格，尤其強(qiáng)調(diào)尊重病人的生命和生命價(jià)值，內(nèi)容包括尊重病人的人格

15、和尊嚴(yán)。廣義的尊重原則是指不僅尊重病人的人格尊嚴(yán)，而且還應(yīng)該尊重病人的自主權(quán)和隱私權(quán)等。2、尊重原則的基本要求：尊重患者的人格、尊重患者的自主選擇權(quán)、尊重患者的隱私權(quán)。（ 四 ） 公正原則1 、含義：根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得到的醫(yī)療服務(wù)。公正原則在醫(yī)學(xué)中的含義：指醫(yī)學(xué)界平等合理地分配衛(wèi)生資源。2、體現(xiàn)：醫(yī)患交往公正、資源分配公正。3、形式公正：同樣的人給予相同的待遇，不同的人給予不同的待遇。內(nèi)容公正：依據(jù)個(gè)人的地位、能力、貢獻(xiàn)、需要等分配相應(yīng)的負(fù)擔(dān)和利益。4、公正原則的內(nèi)容：底線保障、機(jī)會(huì)平等、貢獻(xiàn)分配、調(diào)劑分配。醫(yī)患關(guān)系倫理一、病人的基本權(quán)利與義務(wù)

16、1 、病人的權(quán)利：(1) 基本醫(yī)療權(quán)；(2) 知情同意權(quán)；(3) 診療選擇權(quán)；(4) 保護(hù)隱私權(quán)；(5) 免除一定的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)權(quán)；(6) 有監(jiān)督維護(hù)自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利；2、病人的義務(wù)：(1) 保持和恢復(fù)健康的義務(wù)；(2) 遵章守紀(jì)，積極配合治療的義務(wù)；(3) 負(fù)擔(dān)正當(dāng)醫(yī)藥費(fèi)用的義務(wù)；(4) 支持醫(yī)學(xué)科研的義務(wù)；二、醫(yī)生的義務(wù)與權(quán)利1 、醫(yī)生的義務(wù)：a. 防病治病的義務(wù)；b. 告知的義務(wù)；c. 保密義務(wù)；d. 宣傳和咨詢的義務(wù)；e.進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的義務(wù)；2、醫(yī)生的權(quán)利：a.獨(dú)立自主的診治權(quán)；b.信息的獲得權(quán)；c.人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯的權(quán)利； d. 醫(yī)療服務(wù)合理報(bào)酬的獲得權(quán)；3、醫(yī)生的

17、特殊權(quán)利干涉權(quán)：適用范圍 (版本一 )a. 病人拒絕治療；b. 拒絕病人要求講真話的要求； c. 拒絕病人的保密要求；d. 對(duì)病人實(shí)行行為控制；4、干涉權(quán)的適用范圍(版本二 )： (1) 對(duì)精神病患者、意識(shí)喪失、自殺未遂等拒絕治療時(shí)；(2)人體試驗(yàn)治療時(shí)的一些高危實(shí)驗(yàn)；(3) 患者要求了解自己疾病的真相，但了解后不利于診治或者產(chǎn)生不良影響時(shí)；(4) 對(duì)病人實(shí)行行為控制。臨床診療的倫理臨床診療的倫理原則：整體性原則、最優(yōu)化原則、知情同意原則、協(xié)同一致原則。一、整體性原則1977 年美國(guó)醫(yī)學(xué)家梅昂熱爾提出生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德提出了更高的要求。醫(yī)生不僅要關(guān)心病人的軀體，而且

18、要關(guān)心病人的心理；不僅要關(guān)心病人個(gè)體，而且要關(guān)心病人的家屬、關(guān)心病人的后代、關(guān)心社會(huì)?？傊?，在診治疾病的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病人視為整體、提供整體化的服務(wù)，促進(jìn)病人整體地康復(fù)。二、最優(yōu)化的原則1 、在臨床診療過(guò)程中以最小代價(jià)獲得最大效果的決策。是最普遍的，也是最基本的診療原則。包括 : 療效最佳、安全無(wú)害、痛苦最小、耗費(fèi)最少。2、要求：(1) 思想基礎(chǔ)，醫(yī)者有高尚的道德情操。(2) 技術(shù)前提，醫(yī)者熟練掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及技能，醫(yī)院具備必須的醫(yī)療條件。三、知情同意原則(1) 醫(yī)生充分告知、患者充分理解、自主有效同意；(2) 醫(yī)者應(yīng)當(dāng)取得病人在得到充分的解釋和理解后，自由表示出來(lái)的同意。包括：信息

19、的告知、對(duì)信息的理解、自由同意、同意的能力。四、協(xié)同一致的原則：醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作。死亡倫理一、死亡概念從醫(yī)學(xué)角度死亡分為三個(gè)時(shí)期：1 、瀕死期：指心肺功能已極度衰竭，瀕于終止其生理機(jī)能。2、臨床死亡期：是心跳、呼吸停止，即器官水平的死亡。3、生物死亡期：是指整個(gè)機(jī)體細(xì)胞水平的死亡。二、死亡標(biāo)準(zhǔn)普通以停止心跳和停止呼吸為準(zhǔn)。缺陷：使用心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)可能誤判；心肺死亡可以戰(zhàn)勝；腦死比心肺死亡更加科學(xué)；2、現(xiàn)代死亡標(biāo)準(zhǔn)(1) 腦死亡又稱昏迷過(guò)度，定義為： 包括小腦、腦干、 第一頸髓在內(nèi)的全腦功能喪失，循環(huán)終止，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。這種病人常需借助于機(jī)械呼吸機(jī)

20、才能維持生命，故又 稱“呼吸機(jī)腦”。三、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義使死亡更趨科學(xué)化；有利于人類更有效地利用醫(yī)療資源；可以促進(jìn)器官移植技術(shù)的發(fā)展生命科學(xué)發(fā)展中的倫理問(wèn)題一、醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)：(1) 研究對(duì)象的特殊性；(2) 研究過(guò)程的復(fù)雜性；(3) 研究結(jié)果的兩重性；二、醫(yī)學(xué)科研倫理的含義及發(fā)展l 、含義：是指醫(yī)務(wù)人員和科研人員在醫(yī)學(xué)科研的實(shí)踐活動(dòng)中調(diào)節(jié)與他人、集體和社會(huì)等之間各種關(guān)系的行為規(guī)范和準(zhǔn)則。2、醫(yī)學(xué)科研倫理的發(fā)展人道試驗(yàn)一紐倫堡法典不合倫理規(guī)范試驗(yàn)一赫爾辛基宣言?紐倫堡法典?四、醫(yī)學(xué)科研的道德準(zhǔn)則 版本一 PPT1、科研選題的醫(yī)德要求：(1)科研動(dòng)機(jī)端正，符合人類健康需要(2)堅(jiān)持實(shí)事求是，

21、一切從實(shí)際出發(fā)；2、科研過(guò)程中的醫(yī)德要求：(1) 科學(xué)、合理地進(jìn)行科研設(shè)計(jì)；(2) 嚴(yán)肅、認(rèn)真地開(kāi)展科研；(3)客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；(4) 堅(jiān)定、執(zhí)著地追求。3、 對(duì)待科研結(jié)果的醫(yī)德要求：(1) 正確對(duì)待成功與失??；(2) 客觀地估價(jià)他人和自己的勞動(dòng)貢獻(xiàn)。五、醫(yī)學(xué)科研的基本道德準(zhǔn)則 版本二 ( 課本 ) ： (1) 追求真理，造福人類；目的高尚；勇于獻(xiàn)身；銳意創(chuàng)新；(2) 尊重科學(xué)，實(shí)事求是；科研選題要嚴(yán)肅認(rèn)真，注重實(shí)效；科研實(shí)施要注重客觀，精確可靠；科研成果的鑒定、推廣、應(yīng)用要公正誠(chéng)實(shí)，對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)；堅(jiān)持真理，修正錯(cuò)誤。 (3) 團(tuán)結(jié)協(xié)作，尊重他人；平等原則；互助原則；公正原則。(4)

22、吃苦耐勞，百折不撓。健康倫理醫(yī)學(xué)道德的評(píng)價(jià)、監(jiān)督和修養(yǎng)一、醫(yī)德修養(yǎng)1 、含義：醫(yī)德修養(yǎng)，是指醫(yī)務(wù)工作者為培養(yǎng)醫(yī)德品質(zhì)所進(jìn)行的自我教育、自我提高的行為過(guò)程以及經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)踐所形成的道德情操和所達(dá)到的醫(yī)德境界。2、意義：(1) 有利于醫(yī)德的完善；(2) 有利于良好醫(yī)風(fēng)的建設(shè)；(3) 有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展二、醫(yī)德修養(yǎng)的方法：學(xué)習(xí)；內(nèi)省；慎獨(dú)；積善。三、醫(yī)德修養(yǎng)的境界：1. 自私自利的醫(yī)德境界；2. 合理利己的醫(yī)德境界；3. 先公后私的醫(yī)德境界； 4. 大公無(wú)私的醫(yī)德境界。四、醫(yī)德教育有哪些環(huán)節(jié)？最重要的是哪個(gè)環(huán)節(jié)？各個(gè)環(huán)節(jié)之間的關(guān)系如何？答： (1) 醫(yī)德教育有以下環(huán)節(jié)：提高醫(yī)德認(rèn)識(shí)；陶冶醫(yī)德情

23、操；鍛煉醫(yī)德意志；確立醫(yī)德信念；養(yǎng)成良好的醫(yī)德行為和醫(yī)德習(xí)慣。(2) 其中最重要的是養(yǎng)成良好的醫(yī)德行為和醫(yī)德習(xí)慣，他是醫(yī)德品質(zhì)的外在表現(xiàn)，是衡量醫(yī)德品質(zhì)的重要標(biāo)志，是醫(yī)德教育的根本目的。(3) 各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)系：醫(yī)德教育過(guò)程的五個(gè)環(huán)節(jié)是構(gòu)成醫(yī)德的基本要素，各個(gè)環(huán)節(jié)是相互聯(lián)系、相互影響的。1 、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)9五、醫(yī)德教育1 、特點(diǎn)：實(shí)踐性、層次性、長(zhǎng)期性。2、內(nèi)容：(1) 價(jià)值觀教育：人道主義精神；正確的義利觀。(2) 職業(yè)道德教育；(3) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論教育。3、醫(yī)德教育的過(guò)程：(1) 知：提高醫(yī)德認(rèn)識(shí)；(2) 情：培養(yǎng)醫(yī)德情感；(3) 意：鍛煉醫(yī)德意志；(4) 行：實(shí)踐醫(yī)德行為。4、醫(yī)德教

24、育的一般原則：理論聯(lián)系實(shí)際；自主性原則；因人施教原則；一、醫(yī)德評(píng)價(jià)1 、含義：醫(yī)德評(píng)價(jià)是指人們依據(jù)一定的道德標(biāo)準(zhǔn)或原則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療衛(wèi)生單位的行為和活動(dòng)作出的道德與不道德的判斷。2、醫(yī)德評(píng)價(jià)的形式：社會(huì)K論；內(nèi)心信念；傳統(tǒng)習(xí)俗。3、醫(yī)德評(píng)價(jià)的作用：裁決作用；教育作用；引導(dǎo)作用。二、醫(yī)德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)1 、醫(yī)德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)( 基本標(biāo)準(zhǔn)) ： (1) 有利于患者疾病的緩解和根除；(2) 有利于人類生存環(huán)境的保護(hù)和改善；(3) 有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)德基本原則的具體化，其中心和實(shí)質(zhì)是圍繞廣大病人身心健康的利益。2、醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù)：(1) 動(dòng)機(jī)與效果：所謂動(dòng)機(jī)，就是醫(yī)務(wù)人員

25、選擇一定的醫(yī)學(xué)行為的主觀愿望和意圖。所謂效果，是醫(yī)務(wù)人員在一定的動(dòng)機(jī)支配下的行為結(jié)果及其所產(chǎn)生的影響。動(dòng)機(jī)與效果的辯證統(tǒng)一：好的動(dòng)機(jī)一般會(huì)產(chǎn)生好的效果。壞的動(dòng)機(jī)一般會(huì)產(chǎn)生壞的效果。好的動(dòng)機(jī)也可能產(chǎn)生壞的效果。壞的動(dòng)機(jī)也可能產(chǎn)生好的效果。我們應(yīng)該堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一。(2) 目的與手段：所謂目的，是醫(yī)務(wù)人員預(yù)先設(shè)計(jì)和期望達(dá)到的目標(biāo)。所謂手段，是醫(yī)務(wù)人員為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所運(yùn)用的措施、方法和途徑。目的與手段的辯證統(tǒng)一：目的純正, 手段往往是道德的。目的不純，手段往往是不道德的。目的純正，手段未必道德。目的不純，手段未必不道德。應(yīng)堅(jiān)持目的與手段的辯證統(tǒng)一。三、診療手段選擇的道德要求：(1) 選用的手段應(yīng)

26、該是有效的。(2) 選用的手段應(yīng)該是最佳的。(3) 選用的手段必須和病情一致。(4) 手段的選用, 應(yīng)該考慮社會(huì)后果。 # 1 手腕部 13第三章骨科影像學(xué)一、 X 線檢查透視高密度黑骨組織鈣化灶中密度灰軟組織器官結(jié)構(gòu)及血管低密度白脂肪及氣體優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，可任意轉(zhuǎn)動(dòng)方向，觀察病變，可觀察器官的運(yùn)動(dòng)缺點(diǎn)：不能保存，不利于討論，不易于顯示微小病變X 線攝片：高密度白骨組織鈣化灶中密度灰軟組織器官結(jié)構(gòu)及血管低密度黑脂肪及氣體優(yōu)點(diǎn)：留下影像學(xué)資料，用于學(xué)習(xí)討論缺點(diǎn)：易掩蓋病變拍片位置：正位：前后位：X 線球管在患者前面，底片在患者后面后前位：X 線球管在患者后面，底片在患者前面?zhèn)任唬?X 線球管在患

27、者一面，底片在患者另一面，與正位片結(jié)合觀察斜位：側(cè)位重疊太多或需要暴露特殊結(jié)構(gòu)攝片范圍：包括骨關(guān)節(jié)及鄰近周圍軟組織，四肢長(zhǎng)短骨至少包括鄰近關(guān)節(jié)，以確定解剖位置CT ：骨關(guān)節(jié)病變用平掃，腫瘤性病變用增強(qiáng)平掃。常規(guī)檢查骨窗10002000HU, 窗位200250HU軟組織窗400600HU ，窗位3060HUCT 值：組織密度的量的概念，CT 檢查中特定的密度單位，單位為HU ，是組織的吸收系數(shù)與水的相對(duì)值。窗位 圖像上所包含CT 值的范圍的中心值骨水 脂肪空氣10000-100-1000白高密度骨骼組織和鈣化黑低密度增大窗寬，顯示范圍增大，結(jié)構(gòu)顯示減少，灰度差別減小減小窗寬，顯示范圍減小，結(jié)構(gòu)顯

28、示增多，灰度差別增多MRI是骨關(guān)節(jié)和周圍軟組織的常用檢查法。與構(gòu)成的物質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分有關(guān)T1WI: 低信號(hào)長(zhǎng) T1T2WI: 低信號(hào)短 T2韌帶在 T1 T2 下均為黑T1 越短信號(hào)越強(qiáng)，T2 越短信號(hào)越弱，水脂肪T1 越長(zhǎng)T2 越長(zhǎng)信號(hào)越弱。信號(hào)越強(qiáng)高信號(hào)短 T1 脂肪高信號(hào)長(zhǎng) T2 水骨關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）兒童管狀骨主要特點(diǎn)：骺線未閉合，分為骨干、干骺端、骨骺、骨骺線等部分。骨骺 骺軟骨二次骨化中心骨骺。骨骺板和骨骺線骨骺板骨骺線最終消失。骨齡 ：骨骺?jī)?nèi)骨化中心的出現(xiàn)，完全骨化及與骨干閉合都是按照一定時(shí)間順序進(jìn)行，由此來(lái)推測(cè)年齡為骨齡。通常7 歲以前觀察腕部，7 歲以后觀察肘

29、部。（二）成人管狀骨1 .骨干（ 1）骨皮質(zhì)：骨密度構(gòu)成，骨干中段最厚，兩端變薄X 片上骨皮質(zhì)可見(jiàn)一斜行細(xì)條狀透亮影，注意觀察是否為滋養(yǎng)動(dòng)脈。走行：上肢朝向關(guān)節(jié)，下肢背向膝關(guān)節(jié)。（ 2）骨松質(zhì)X 片表現(xiàn)為致密的網(wǎng)格狀骨紋理結(jié)構(gòu)。（ 3）骨髓腔（ 4）骨膜：正常骨膜在X 線攝片上不顯影。2 .骨端骨端的骨皮質(zhì)多較薄且光滑銳利，但在韌帶附著處形態(tài)不規(guī)則。3 .常見(jiàn)變異（ 1）致密骨島是一種骨松質(zhì)內(nèi)局限性骨質(zhì)生長(zhǎng)變異，表現(xiàn)為14cm 圓形致密影，以骨盆，足部常見(jiàn)。（ 2） 軟骨島 松質(zhì)骨內(nèi)未能轉(zhuǎn)變?yōu)楣琴|(zhì)的軟骨團(tuán)塊，表現(xiàn)為邊界清楚的圓形透光區(qū)，邊緣清楚，常有硬化邊環(huán)繞。鈣化時(shí)，呈圓形致密影，與骨島相似

30、，但無(wú)骨紋理。（ 3）生長(zhǎng)障礙線表現(xiàn)為干骺區(qū)出現(xiàn)的一條或數(shù)條橫行致密線，為長(zhǎng)骨縱向生長(zhǎng)中受到障礙而影響正常骨化遺留下來(lái)的痕跡。（ 4）籽骨是產(chǎn)生于骨骺附近肌腱中的骨塊，多呈圓形或橢圓形。以手足部多見(jiàn)，無(wú)骨膜。髕骨是人體最大的籽骨。（ 5）副骨骨骺： 兒童出生后不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的二次骨化中心。它與骺板均是未成熟的四肢長(zhǎng)骨生長(zhǎng)區(qū)域，也是兒童骨骼最薄弱，最易骨折的地方。（三）關(guān)節(jié)1 .關(guān)節(jié)間隙為兩個(gè)骨端骨性關(guān)節(jié)面間的透亮間隙。雙側(cè)對(duì)稱，大關(guān)節(jié)間隙較小關(guān)節(jié)間隙寬，兒童的關(guān)節(jié)間隙較成人寬，逐漸變窄；老年人的關(guān)節(jié)間隙較成年人窄。2 .骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)邊緣光滑銳利的線樣致密影。3 .關(guān)節(jié)囊一般不顯影，在關(guān)節(jié)囊外

31、脂肪層的襯托下可見(jiàn)其邊緣。關(guān)節(jié)積液時(shí)，由于內(nèi)層滑膜腫脹可顯影。4 .韌帶膝、髖和踝關(guān)節(jié)附近的韌帶在脂肪的襯托下有時(shí)可顯影。各部位骨關(guān)節(jié)的正常表現(xiàn)指骨及掌骨，均為短管狀骨。末節(jié)指骨遠(yuǎn)端扁平較寬大，稱為爪粗隆。第 1 掌骨的骨骺位于基底部外，其他的掌骨均位于遠(yuǎn)端。（四）各部位骨關(guān)節(jié)的正常X 線表現(xiàn)2 .肘部及肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)由肱橈、肱尺和近端尺橈三個(gè)關(guān)節(jié)組成。X 片可見(jiàn)肱橈關(guān)節(jié)間隙。3 .肩胛部肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成，肱骨頭連接肩胛盂。4 .足踝部（ 1 ）趾骨及跖骨（ 2）跗骨（ 3）距小腿關(guān)節(jié)：由脛腓骨下端與距骨滑車構(gòu)成。5 .膝部膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨髁、髕骨構(gòu)成。6 .髖部髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨

32、頭構(gòu)成。成人髖關(guān)節(jié)測(cè)量：Shenton 線：髖關(guān)節(jié)正位片，閉孔上緣與股骨頸內(nèi)緣的連線，正常為一光滑的曲線。Skinner 線：由股骨大粗隆頂端向股骨干軸線引出的垂直線，通過(guò)或低于圓韌帶窩。頸干角：股骨頸縱軸線與股骨干縱軸線的內(nèi)側(cè)夾角，正常為 120130度。Perkin方格：經(jīng)雙側(cè)“ Y”形軟骨中心作一水平線 A,再經(jīng)雕臼窩的外上緣作一垂線B, 一側(cè)分為四個(gè)象限。正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限區(qū)域內(nèi)。髖臼角：從髖臼窩斜面引出的斜線，與“Y ”形軟骨中心連線所形成的夾角。新生兒為 30度，兩歲20 度，成人為10 度。7 .脊柱（ 1 ）脊椎的生長(zhǎng)發(fā)育：脊柱為軟骨內(nèi)成骨。每個(gè)脊椎有三個(gè)原始骨化中心，

33、一個(gè)形成椎體，另兩個(gè)形成椎弓，出生時(shí)均已完成骨化。（ 2）成人脊柱：頸椎 7 個(gè)，胸椎12 個(gè)，腰椎5 個(gè)，骶椎5 個(gè)，尾椎3 至 5 個(gè)。除第1、 2 頸椎及骶尾椎外，椎骨由椎體和附件構(gòu)成；附件又由椎弓、椎板、上、下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突構(gòu)成。8 .胸骨胸骨由胸骨柄、胸骨體和劍突三部分組成。9 .肋骨肋骨包括頭、頸、結(jié)節(jié)、體和肋軟骨五個(gè)部分。正位片：椎體兩側(cè)可見(jiàn)橫突影，椎弓與椎體連接處為椎弓根，呈環(huán)狀致密影。棘突表現(xiàn)為椎體中央偏下方類三角形的致密影側(cè)位片：棘突指向后下方。斜位片：腰椎斜位片顯示椎弓峽部，上下關(guān)節(jié)突。頸椎斜位片顯示椎間孔呈卵圓形，上下徑大，頸34 椎間孔較小脊柱各段的X 線特點(diǎn)：（

34、 一）骨骼骨組織在所有序列中骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)均為極低信號(hào)。骨松質(zhì)內(nèi)的骨髓：黃骨髓在 T1WI 與 T2WI 上均為高信號(hào)。紅骨髓在新生兒期T1WI 上信號(hào)強(qiáng)度等于或低于肌肉，兒童期T1WI 信號(hào)可不均勻，呈斑片狀高低混雜信號(hào)。成人期T1WI 紅骨髓信號(hào)強(qiáng)度高于肌肉低于脂肪。紅骨髓在T2WI 上信號(hào)強(qiáng)度增高。（二）脊柱椎體骨髓：T1WI 上為高信號(hào)，在T2WI 上為中等或略高信號(hào)。椎體邊緣骨皮質(zhì)、前及后縱徹帶、黃韌帶和椎間盤纖維環(huán)最外層纖維在各種序列上均為低信號(hào)，不易區(qū)分。椎間盤：T1WI 上為較低信號(hào)，在T2WI 上，髓核和纖維環(huán)內(nèi)層呈高信號(hào)，纖維環(huán)外層呈低信號(hào)。隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤在T2WI

35、上可呈低信號(hào)。椎管內(nèi)腦脊液：在T1WI 上為低信號(hào)，在T2WI 上為高信號(hào)。MRI 還能顯示硬膜外脂肪、硬膜囊和脊髓等結(jié)構(gòu)。（三）關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨:在 SE 序列 T1WI 上，關(guān)節(jié)軟骨呈介于肌肉和脂肪之間的中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI上為相對(duì)低信號(hào)，與高信號(hào)關(guān)節(jié)內(nèi)液體形成對(duì)比。脂肪抑制序列關(guān)節(jié)軟骨為高信號(hào)，關(guān)節(jié)積液中等信號(hào)，軟骨下骨板及骨髓為低信號(hào)。半月板:在絕大多數(shù)序列上呈低信號(hào)，膝關(guān)節(jié)半月板的斷面呈三角形或彎弓狀。骨性關(guān)節(jié)面:在 T1WI 與 T2WI 上均呈清晰銳利的低信號(hào)。骨髓腔:在 T1WI 與 T2WI 上均呈高信號(hào)。韌帶、關(guān)節(jié)囊:在 T1WI 與 T2WI 上均呈低信號(hào)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液:

36、在 T1WI 呈薄層低信號(hào)，在T2WI 上呈高信號(hào)（一）骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松（osteoporosis, OP）是指單位體積內(nèi)骨組織的含量減少，即骨組織的有機(jī)成分和無(wú)機(jī)成分都減少，但兩者的比例仍正常。（一）骨質(zhì)疏松2.X 線表現(xiàn)主要是骨密度減低。骨小梁變細(xì)、變少、間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄、分層、疏松化。椎體內(nèi)呈縱行條紋，皮質(zhì)變薄，椎體內(nèi)陷，椎間隙呈梭形，椎體壓縮骨折，呈楔狀變形。二）骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化（osteomalacia） 是指一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少X 線表現(xiàn)與骨質(zhì)疏松相似，不同之處為骨骼壓縮變形，骨盆內(nèi)陷，椎體雙凹變形，骨干彎曲變形等。有時(shí)可見(jiàn)假骨折線。兒童可見(jiàn)干骺端

37、和骨骺的改變。（三）骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞（bone destruction）是局部骨質(zhì)為病理組織所取代而造成的骨組織的缺失。X 線表現(xiàn) 早期，骨松質(zhì)局限性骨小梁缺損；骨皮質(zhì)呈篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀骨破壞。嚴(yán)重時(shí)呈彌漫性溶骨性破壞。不同性質(zhì)骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)：良性骨腫瘤囊狀或囊狀膨脹性改變。慢性炎癥破壞較局限，可見(jiàn)點(diǎn)片狀致密死骨影。惡性腫瘤或急性期炎癥進(jìn)展較迅速，破壞形態(tài)多不規(guī)則，呈大片狀，邊界模糊。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性障礙引起的骨破壞骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，結(jié)構(gòu)紊亂，見(jiàn)碎骨片。臨床上自覺(jué)癥狀輕微。（四）骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)增生硬化（hyperostosis/osteosclerosis）是單位體積內(nèi)骨量的增多。X 線表現(xiàn)全身性骨密

38、度增高、骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄或消失。局限性也稱成為骨質(zhì)增生。在關(guān)節(jié)邊緣，肌腱、韌帶和骨間膜的骨刺、骨橋、唇樣增生等。腫瘤骨棉絮狀、象牙質(zhì)樣、針狀、放射狀骨質(zhì)密度增高影。（五）骨膜增生骨膜增生 （ periosteal proliferation） 又稱骨膜反應(yīng)，指在病理情況下骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動(dòng)增加而產(chǎn)生骨膜新生骨。X 線表現(xiàn)（ 1 ）形態(tài)可呈線狀、層狀、花邊狀、針狀、放射狀等。（ 2）骨膜增生的特點(diǎn)：長(zhǎng)骨骨干較明顯，炎癥較廣泛，腫瘤較局限；良性病變邊緣光滑、致密。急性炎癥或高度惡性腫瘤密度低、模糊。針狀或放射狀骨膜反應(yīng)常提示病變進(jìn)展迅速、侵蝕性較強(qiáng)；層狀骨膜反應(yīng)見(jiàn)于良性或惡性病變； Cod

39、man 三角常為惡性腫瘤的征象；骨發(fā)育期輕微的骨內(nèi)病變，往往能引起較為廣泛的骨膜反應(yīng)；骨膜增生隨著病變的好轉(zhuǎn)而吸收與消失。（六）骨質(zhì)壞死骨質(zhì)壞死（osteonecrosis）是指骨組織的局部代謝停止，細(xì)胞成分死亡，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。X 線表現(xiàn)早期：無(wú)改變。中期：骨質(zhì)壞死12個(gè)月以后，死骨局限性相對(duì)密度增高影；繼而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松區(qū)和囊變區(qū)；晚期：骨質(zhì)密度增高。MRI 表現(xiàn)可早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)壞死。在骨密度和形態(tài)無(wú)變化前，壞死區(qū) T1WI 上呈均勻或不均勻的等或低信號(hào)，T2WI 上呈中到高信號(hào)。雙線征：死骨外周為T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)；最外側(cè)為T1WI 和 T2WI 均呈低信號(hào)。晚期，壞

40、死區(qū)出現(xiàn)纖維化和骨質(zhì)增生硬化，在T1WI 和 T2WI 上一般均呈低信號(hào)。關(guān)節(jié)基本病變（一 ）關(guān) 節(jié)腫脹X 線表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，結(jié)構(gòu)層次不清，脂肪墊和肌肉間隙變形或模糊消失，關(guān)節(jié)周圍密度增高。大量關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，關(guān)節(jié)間隙可增寬。（二）關(guān)節(jié)間隙異常關(guān)節(jié)間隙異?？杀憩F(xiàn)為增寬、變窄或?qū)捳痪鵛 線片可顯示增寬、變窄或?qū)捳痪?，并可發(fā)現(xiàn)局部骨質(zhì)的改變。（三）關(guān)節(jié)破壞（destruction of joint） 是指關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理組織侵犯、代替。（四）關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)退行性變（ degeneration of joint） 是指關(guān)節(jié)軟骨變性壞死，逐漸被纖維組織代替，引起骨 15質(zhì)增生硬

41、化伴有關(guān)節(jié)囊增厚、韌帶骨化等改變X 線表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)面模糊、中斷和部分消失。中晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增生硬化，關(guān)節(jié)面下囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，韌帶骨化，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)變形。(五)關(guān)節(jié)脫位(dislocation of joint) 是構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端的正常相對(duì)位置發(fā)生改變或距離增寬。關(guān)節(jié)組成骨完全脫開(kāi)為全脫位，關(guān)節(jié)部分脫開(kāi)者為半脫位。(六)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體(intra-articular loose body ) 又稱關(guān)節(jié)鼠，可為骨性、軟骨性、纖維性或混合性。(七)關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)強(qiáng)直(ankylosis)是指滑膜關(guān)節(jié)骨端之間被異常的骨連接或纖維組織連接，可分為骨性 和纖維性兩種。X 線表現(xiàn)骨性

42、強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，部分性或完全消失，可見(jiàn)骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)間隙連接兩側(cè)骨端。纖維性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙變窄，無(wú)骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)間隙。軟組織基本病變軟組織鈣化和骨化(ossification ) 可發(fā)生在肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和淋巴結(jié)等處。多為各種不同形狀的高密度影。軟骨組織鈣化多為環(huán)形，點(diǎn)狀高密度影，不會(huì)見(jiàn)到骨小梁。骨化性肌炎碎片呈斑片狀，可見(jiàn)骨小梁，甚至骨皮質(zhì)。第四章骨折的概論第一節(jié) 骨折定義、成因、分類及骨折段的移位一、定義：骨的完整性和連續(xù)性中段二、成因：（一）暴力作用（創(chuàng)傷性骨折）1 、直接暴力：受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷；2、間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢

43、體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折；3、積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷使肢體某一特定部位骨折（疲勞骨折）（二）骨骼疾?。ú±硇怨钦郏┤?、分類：（1） 、根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為：1 、閉合性2、開(kāi)放性：重視防治感染（2） 、根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：1 、不完全：部分中斷（ 1 ）裂縫骨折：無(wú)移位、多見(jiàn)于顱骨、肩胛骨（ 2）青枝骨折：多見(jiàn)于兒童2、完全：全部中斷（ 1 ）橫形（ 2）斜形（ 3）螺旋形（ 4）粉碎性（ 5）嵌插（ 6）壓縮性（ 7）凹陷性（ 8）骨骺分離（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：1 、穩(wěn)定性：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者2、不穩(wěn)定性：骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生

44、移位者四、骨折段移位：1 、類型 （ 1 ）成角移位：以頂角方向?yàn)闇?zhǔn)（ 2）側(cè)方移位：近折段為準(zhǔn)（ 3）縮短移位：重疊成嵌插（ 4）分離移位：間隙（ 5）旋轉(zhuǎn)移位2、影響因素：（ 1 ）外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向（ 2）肌肉的牽拉（ 3）骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的牽拉，可致骨折分離移位（ 4）不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查一、臨床表現(xiàn)：（一）全身表現(xiàn)1 、休克：主要原因是出血2、發(fā)熱（二）局部表現(xiàn)：1 、骨折一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙2、骨折的特有體征：（ 1）畸形（ 2）異?；顒?dòng)（ 3）骨擦音或骨擦感二、骨折的X線檢查：對(duì)診斷和治療具有重要價(jià)值，一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)

45、在內(nèi)的正、側(cè)位片。必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置或?qū)?cè)相應(yīng)部位對(duì)比X 線片。第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥：1 、休克2、脂肪栓塞綜合征：肺、腦脂肪栓塞3、重要內(nèi)臟器官損傷：（ 1 ）肝、脾破裂：嚴(yán)重的下胸壁損傷（ 2）肺損傷：氣悶、血胸或血?dú)庑?，引起?yán)重的呼吸困難（ 3）膀胱和尿道損傷：骨盆骨折所致（ 4）直腸損傷：骶尾骨骨折所致4、重要周圍組織損傷：（ 1 ）重要血管損傷：肱A、 月國(guó) A、 脛前或脛后A（2）周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3交界處骨折一一撓 N;腓骨頸骨折一一腓總 N（ 3）脊髓損傷：脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥5、骨筋膜室綜合征二、晚期并發(fā)癥：1 、墜積性肺炎2、褥瘡3、下肢深靜脈

46、血栓形成4、感染5、損傷性骨折：又稱骨化性肌炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙6、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7、關(guān)節(jié)僵硬：骨與關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)折除外固定和積極進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。8、急性骨萎縮：亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。好發(fā)于手足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。9、缺血性骨壞死10 、缺血性肌攣縮：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。第四節(jié) 骨折愈合過(guò)程一、骨折愈合過(guò)程1 、血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折端形成的血腫與局部壞死組織引起無(wú)菌性炎性反應(yīng)，纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，并進(jìn)而演變轉(zhuǎn)化為纖維

47、結(jié)締組織，使骨折兩端連接在一起，約2W 完成。2、原始骨痂形成期：膜內(nèi)化骨形成內(nèi)、外骨痂，軟骨內(nèi)化骨形成環(huán)狀、髓腔內(nèi)骨痂。一般約需48Wo兩種化骨形式并存，但膜內(nèi)化骨較軟骨內(nèi)化骨快。骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主。3、骨痂改造塑型期二、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：1 、局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛2、局部無(wú)異?；顒?dòng)3、 X 線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊4、折除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg 重物持續(xù)達(dá)1 分鐘，如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3 分鐘，并不少于30 步。5、連續(xù)觀察2W 骨折處不變形。第五節(jié) 影響骨折愈合的因素一、全身因素：1 、年齡2、健康狀況二、局部因素：1 、

48、骨折的類型和數(shù)量2、骨折部位的血液供應(yīng)：（ 1 ）兩骨折段血液供應(yīng)均良好，愈合快（ 2）一骨折段血液供應(yīng)較差，愈合較慢（ 3）兩骨折段血液供應(yīng)均差（ 4）骨折段完全喪失血液供應(yīng)，易發(fā)生缺血性壞死3、軟組織損傷程度：越重對(duì)愈合影響越大4、軟組織嵌入：阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5、感染：嚴(yán)重影響骨折愈合三、治療方法的影響：1 、反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合2、切開(kāi)復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合3、開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過(guò)多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合4、骨折行持續(xù)骨牽引，力量過(guò)大，骨段分離5、

49、骨折固定不牢固，仍受剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長(zhǎng)6、過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合第六節(jié) 骨折的急救一、目的：用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。二、內(nèi)容：1 、搶救休克2、包扎傷口：傷口出血可用加壓包扎止血或止血帶止血。對(duì)外露骨折端的處理3、妥善固定：骨折急救的重要措施目的： （ 1 ）避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷（ 2）減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人疼痛交17交（ 3）便于運(yùn)送4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第七節(jié) 治療骨折的原則治療骨折有三大原則，即復(fù)位、固定和功能鍛煉一、骨折的復(fù)位：（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1 、

50、解剖復(fù)位：對(duì)位、對(duì)線完全良好2、功能復(fù)位：未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對(duì)功能無(wú)明顯影響標(biāo)準(zhǔn)： （ 1 ）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正（2）短縮移位在成人下肢骨折 1cm；兒童若無(wú)骨髓損傷，下肢縮短 2cm,在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正（ 3）成角移位：下肢輕微向前成向后成角可不影響，向側(cè)方成角必須完全復(fù)位，上肢肱骨干稍有畸形，功能影響不大，前臂雙骨折要求對(duì)位、對(duì)線均好。（ 4）長(zhǎng)骨干橫形骨桿，對(duì)位至少達(dá)1/3 左右，干骺端至少應(yīng)對(duì)位3/4 左右（二）復(fù)位方法：1 、手法復(fù)位：大多數(shù)骨折均可采用此法，手法必須輕柔，并應(yīng)爭(zhēng)取一次復(fù)位成功步聚： （ 1 ）解除疼痛（ 2）肌松馳位（ 3）

51、對(duì)準(zhǔn)方向（ 4）拔伸牽引2、切開(kāi)復(fù)位：（ 1 ）指征：骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開(kāi)復(fù)位；多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。（ 2）優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：最大優(yōu)點(diǎn)是可達(dá)到解剖復(fù)位。另外有效的內(nèi)固定可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：a、減少骨折部位的血液供應(yīng)，可能引起延遲愈或不愈合；b、增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無(wú)菌操作不嚴(yán)，易于

52、發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎；c、內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果；質(zhì)量不佳時(shí)氧化和電解作用，發(fā)生無(wú)菌性炎癥，使骨折延遲愈或不愈合；內(nèi)固定器材的拔除大多需再一次手術(shù)。二、骨折的固定（一）外固定：1 、小夾板：（ 1 ）指征：四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；四肢開(kāi)放骨桿、創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口愈合者；四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。（ 2）優(yōu)點(diǎn)：固定可靠、骨折愈快、功能恢復(fù)好，治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少；（ 3）缺點(diǎn)：綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折再移位，綁扎太緊，易導(dǎo)致并發(fā)癥。2、石膏繃帶：（ 1 ）指征：開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合

53、之前不宜使用小夾板固定者；某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折；某些骨折切片復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，作為輔助性外固定；畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。（ 2）優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長(zhǎng)時(shí)間；（ 3）缺點(diǎn)：無(wú)彈性、不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大。一般須超過(guò)骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。（ 4）注意事項(xiàng)：應(yīng)抬高患肢，以利消腫；包扎石膏繃帶過(guò)程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂 壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍；石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷；石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期；如肢體觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺(jué)和指（趾）的運(yùn)動(dòng)，受壓應(yīng)減壓；肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換；石膏繃帶固定過(guò)程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。3、外展架：指征：肱骨骨折合并撓神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位、