腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在ICU

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的 應(yīng)用及護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師 陳麗娟危重癥治療的三大支柱性技術(shù)n機(jī)械通氣n持續(xù)血液凈化n營(yíng)養(yǎng)支持危重癥醫(yī)學(xué)指南07重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念n早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充n現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。n對(duì)于危重病患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞 酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)重癥協(xié)作組重癥

2、病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)n供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則n推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。n推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。n推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則n只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。n任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）。 經(jīng)胃腸道途徑

3、供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑 nPN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。 n早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等n外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。 如果腸道有功能，就可以使用腸道n胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。n通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的

4、。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。n通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)n越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) n用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能n加用胃腸動(dòng)力藥物:嗎丁啉,西沙必利早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥n不可建立喂養(yǎng)的安全通路n遠(yuǎn)端腸袢梗阻n呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)n上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+ 可見(jiàn)的血管出血）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥n當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血

5、運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；n嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化n對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2n對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注方式n途徑：鼻胃管，鼻空腸管，胃減壓空腸管（三腔管），胃造口裝置，空腸造口裝置n輸注方式：推注，重力滴注，連續(xù)泵喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇n推注 n重力滴注 n連續(xù)泵喂養(yǎng) n小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 !管飼途徑n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮

6、內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管飼途徑選擇n重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇

7、經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3n重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。n重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4n經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。n經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100

8、ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估n在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。推注式喂養(yǎng)推注式喂養(yǎng)當(dāng)當(dāng): : 下次推注使用前下次推注使用前胃排空影響胃排空影響: : 胃抽取液量胃抽取液量= = 推注量推注量 采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當(dāng)當(dāng): : 提供過(guò)程中提供過(guò)程中胃排

9、空影響胃排空影響: :胃抽取液量胃抽取液量 = = 大于輸注速率量至少大于輸注速率量至少2 2倍倍 減少輸注速率減少輸注速率 or or 改換空腸喂養(yǎng)改換空腸喂養(yǎng) (Jet-PEG, NCJ) (Jet-PEG, NCJ) 胃的工作狀況正常嗎胃的工作狀況正常嗎? ?減少腸道營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中廁所使用中腹瀉的診斷n每天超過(guò)三次水樣便，每天糞便重量超過(guò)200克腹瀉產(chǎn)生的原因及對(duì)策n一、使用方法不當(dāng)引起n二、疾病引起n三、藥物引起一、使用方法不當(dāng)引起n1、輸注速度過(guò)快 解決方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度從25ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，

10、建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不建議大劑量推注）n2、管飼溫度太低 解決方法：室溫下使用或使用加溫器一、使用方法不當(dāng)引起n3、濃度過(guò)高 解決方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時(shí)，改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)n4、膳食纖維不足 解決方法：選用富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等n5、滲透壓過(guò)高 解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分散服用(醫(yī)生指導(dǎo)下)一、使用方法不當(dāng)引起n6、鈉缺乏 解決方法：根據(jù)病人的臨床和代謝狀況補(bǔ)充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入n7、營(yíng)養(yǎng)配方受污染 解決方法：建議每日更換導(dǎo)管，定

11、期沖洗管道。瓶裝液體制劑開(kāi)啟后8小時(shí)內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時(shí)。冰箱內(nèi)保存不得超過(guò)24小時(shí)。二、疾病引起n1、低蛋白血癥（小于3g/dl） 發(fā)生原因：國(guó)內(nèi)外研究證明當(dāng)患者存在低蛋白血癥時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物配方的滲透壓可能與腹瀉的發(fā)生有關(guān)。這兩種因素的結(jié)合會(huì)促使胃腸道蠕動(dòng)增加，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。血清白蛋白30g/l時(shí)，腹瀉發(fā)生率約為27% 解決方法：積極進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。選用高蛋白配方如瑞高，必要時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、疾病引起n2、糖尿病控制不良 發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并使超過(guò)8年）會(huì)發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增

12、厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營(yíng)養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。 解決方法：檢查代謝狀況，用持續(xù)滴注的方法給與營(yíng)養(yǎng)?？捎锰悄虿Ｓ门浞饺缛鸫６?、疾病引起n3、消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏） 解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營(yíng)養(yǎng)配方n4、胃腸道感染 解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群n5、甲狀腺和甲狀旁腺疾病 解決方法：檢查代謝狀況n6、不耐受乳糖 解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、 瑞先、瑞高三、藥物引起n1、抗生素的使用n 發(fā)生原因：ICU內(nèi)由于

13、廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細(xì)菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。 n 解決方法：由于菌群失調(diào)引發(fā)的腹瀉，建議暫停使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如有必要給予腸外營(yíng)養(yǎng)；如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復(fù)腸道菌群。三、藥物引起n2、含山梨醇的藥物 發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。 解決方法：查明病因，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。在條件允許的情況下，改用其他藥物。n3、含鎂藥物 解決方法：如可能，改用其

14、他藥物并檢查適應(yīng)癥三、藥物引起n4、含乳果糖藥物n 解決方法：如可能，改用其他藥物n5、放/化療n 解決方法：化療藥物可通過(guò)引起腸上皮的直接損害而導(dǎo)致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過(guò)渡。便秘的原因n長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱n床上排便習(xí)慣改變n無(wú)力排便n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少n低鉀導(dǎo)致腸麻痹便秘的護(hù)理n勤翻身拍背n活動(dòng)四肢，按摩腹部n無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉n無(wú)效時(shí)，開(kāi)塞露灌腸，大黃粉灌腸n加強(qiáng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)惡心嘔吐n原因n1胃潴留n2快速灌注高滲配方n3配方脂肪成分過(guò)高n4不耐受乳糖n5腸內(nèi)配方的氣味n處理n1灌注速度由低到高n2用低脂配方n3脂肪熱量100m

15、l，停止輸入2-8h，然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎n原因n1誤置喂養(yǎng)管，或喂養(yǎng)管退入食道n2胃食道反流，常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱n處理n1重新置管，并確定喂養(yǎng)管的位置n2定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管感染性并發(fā)癥-污染n原因n1營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高n2營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖n3輸液器械不清潔n4口腔不清潔n處理n1配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手n2配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔n3定時(shí)更換容器和管道n4每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈n5必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方n6任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋n7打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24hn8常規(guī)檢

16、查冰箱內(nèi)溫度，配方懸掛時(shí)間8h代謝性并發(fā)癥n原因n1水代謝異常：糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等n2糖代謝異常：糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等n處理n1監(jiān)測(cè)血尿糖及電解質(zhì)濃度，監(jiān)測(cè)出入量，避免液體輸入過(guò)快n2降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴注速度或適當(dāng)加入胰島素加以控制n3停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械性并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞n原因n1沖洗不夠n2喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度n3經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬飊處理n1每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗n2使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注n3盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時(shí)應(yīng)暫

17、停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)精神心理并發(fā)癥n原因：置管后鼻和喉感不適失去食物味覺(jué)，難忍營(yíng)養(yǎng)液的味道，饑餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干等。n處理：加強(qiáng)全面護(hù)理，向病人解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的重要性和意義。其它并發(fā)癥n鼻咽部粘膜糜爛n鼻竇炎等護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)n管道相關(guān)護(hù)理n營(yíng)養(yǎng)液三度控制n并發(fā)癥的觀察與護(hù)理n健康宣教管道相關(guān)護(hù)理n妥善固定n班班交接置管深度n躁動(dòng)患者適當(dāng)約束，防止非計(jì)劃性拔管n每一次喂食前均應(yīng)嚴(yán)格確認(rèn)管端位置n預(yù)防管道堵塞營(yíng)養(yǎng)液三度控制n量由少到多 500ml1000ml1500ml2000mln濃度由低到高n速度由慢到快 30ml50ml80ml120ml150mln溫度控制在3740 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理健康教育腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理健康教育首先告知營(yíng)養(yǎng)重要性首先告知營(yíng)養(yǎng)重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)過(guò)程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)處理并發(fā)癥及時(shí)處理并發(fā)癥因人施護(hù)因人施護(hù)瑞代瑞代并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)調(diào)“三度三度”濃度、速度和溫濃度、速度和溫度度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸返流、誤吸 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)途徑選擇營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵 隨著規(guī)范的護(hù)理觀念的建立，器械操作的推廣普及隨著規(guī)范的護(hù)理觀念的建立，器械操作的推廣普及q了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施q深入了解并發(fā)癥的預(yù)防