門靜脈高壓出血治療

1、Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659 復(fù)發(fā)性出血的大致危險(xiǎn)（復(fù)發(fā)性出血的大致危險(xiǎn)（% %） 可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血的治療的有效性可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血的治療的有效性 所示估計(jì)值來自可獲得文獻(xiàn)的累計(jì)數(shù)據(jù)（一年時(shí)的復(fù)發(fā)性出血）。所示估計(jì)值來自可獲得文獻(xiàn)的累計(jì)數(shù)據(jù)（一年時(shí)的復(fù)發(fā)性出血）。 EVBLEVBL表示內(nèi)鏡下曲張靜脈圈扎術(shù)，表示內(nèi)鏡下曲張靜脈圈扎術(shù)，TIPS

2、TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔鏡分流術(shù)為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔鏡分流術(shù) 急性出血急性出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖 注：注：EVL：內(nèi)鏡套扎；：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)：內(nèi)鏡硬化術(shù)美國肝病研究學(xué)會美國肝病研究學(xué)會美國胃腸病學(xué)會美國胃腸病學(xué)會美國胃腸病協(xié)會美國胃腸病協(xié)會 美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會 n對沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不能推薦使用非選擇性對沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不能推薦使用非選擇性阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（類，類，B B級）級）n在首次在首次EGDEGD檢查時(shí)沒有靜脈曲張的代償肝硬化患者中，檢查

3、時(shí)沒有靜脈曲張的代償肝硬化患者中，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在3 3年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查EGDEGD（I I類，類，C C級）。如果有證據(jù)表明肝級）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行功能失代償，需立刻進(jìn)行EGDEGD檢查，并且每年復(fù)查一次檢查，并且每年復(fù)查一次（I I類，類，C C級）級）n對靜脈曲張較輕、雖沒有出血但符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)對靜脈曲張較輕、雖沒有出血但符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)（Child B/CChild B/C級或曲張靜脈存在紅色條紋）的患者，應(yīng)當(dāng)級或曲張靜脈存在紅色條紋）的患者，應(yīng)當(dāng) 使用非選擇性使用非選擇性阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（aa類，類，C C級）

4、。級）。n對靜脈曲張較輕、沒有出血并且也不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高對靜脈曲張較輕、沒有出血并且也不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)的患者，也能使用非選擇性標(biāo)準(zhǔn)的患者，也能使用非選擇性阻滯劑，然而長期的收阻滯劑，然而長期的收益還未明確（益還未明確（類，類，B B級）。級）。n對沒有出血但是具有出血高風(fēng)險(xiǎn)（對沒有出血但是具有出血高風(fēng)險(xiǎn)（Child B/CChild B/C級或內(nèi)鏡檢查級或內(nèi)鏡檢查時(shí)有靜脈曲張紅色條紋）的中度時(shí)有靜脈曲張紅色條紋）的中度/ /重度靜脈曲張患者，推薦重度靜脈曲張患者，推薦給予非選擇性給予非選擇性阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）或阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）或EVLEVL來預(yù)來預(yù)防首次靜脈曲張破

5、裂出血（防首次靜脈曲張破裂出血（I I類，類，A A級）。級）。n對沒有出血且沒有出血高風(fēng)險(xiǎn)（對沒有出血且沒有出血高風(fēng)險(xiǎn)（Child AChild A級，無紅色征）的級，無紅色征）的中度中度/ /重度靜脈曲張的患者，首選非選擇性重度靜脈曲張的患者，首選非選擇性阻滯劑（普萘阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）；在對洛爾或納多洛爾）；在對阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性不好的患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行性不好的患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行EVLEVL（I I類，類，A A級）。級）。n如果患者正在服用非選擇性如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要調(diào)整到最大耐受阻滯劑，需要調(diào)整到最大耐受劑量，沒必要進(jìn)行

6、監(jiān)測性劑量，沒必要進(jìn)行監(jiān)測性EGDEGD隨訪。如果患者接受隨訪。如果患者接受EVLEVL治療，治療，應(yīng)每應(yīng)每1 12 2周重復(fù)一次，直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性周重復(fù)一次，直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGDEGD應(yīng)在靜應(yīng)在靜脈閉塞后脈閉塞后1 13 3月進(jìn)行，此后每月進(jìn)行，此后每6 61212個(gè)月復(fù)查一次以檢查靜脈個(gè)月復(fù)查一次以檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)（曲張是否復(fù)發(fā)（I I級，級，C C級）。級）。n硝酸鹽類（單用或與硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流治療或硬化治療阻滯劑聯(lián)用）、分流治療或硬化治療不應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的初級預(yù)防（不應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的初級預(yù)防（IIIIII類，類，A A級）。級）

7、。n肝硬化患者的急性胃腸道出血是急癥，需要重視，快速支肝硬化患者的急性胃腸道出血是急癥，需要重視，快速支持血管內(nèi)容量和輸血，維持血紅蛋白在約持血管內(nèi)容量和輸血，維持血紅蛋白在約8g/dL8g/dL左右左右 （I I類，類，B B級）。級）。n短程（最多短程（最多7 7天）抗生素預(yù)防性治療可用于所有肝硬化伴胃天）抗生素預(yù)防性治療可用于所有肝硬化伴胃腸道出血患者（腸道出血患者（I I類，類，A A級）。推薦使用口服諾氟沙星級）。推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID400mg BID）或靜脈注射環(huán)丙沙星（對不能口服給藥者）或靜脈注射環(huán)丙沙星（對不能口服給藥者）（I I類，類，A A級）。對進(jìn)展期

8、肝硬化患者，首選靜脈注射頭孢曲級）。對進(jìn)展期肝硬化患者，首選靜脈注射頭孢曲松（松（1 g/d1 g/d），尤其在那些喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心），尤其在那些喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心 （I I類，類，B B級）。級）。 n在懷疑為靜脈曲張破裂出血后要立即給予藥物治療（生長在懷疑為靜脈曲張破裂出血后要立即給予藥物治療（生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素），診斷明確抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素），診斷明確后需持續(xù)后需持續(xù)3 35 5天（天（I I類，類，A A級）。級）。n1212小時(shí)內(nèi)可行小時(shí)內(nèi)可行EGDEGD來明確診斷，以及用來明確診斷，以及用EVLEVL或或EVSEVS治療

9、靜脈治療靜脈曲張破裂出血（曲張破裂出血（I I類，類，A A級）。級）。n食管靜脈曲張破裂出血無法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治食管靜脈曲張破裂出血無法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)的患者，適用于療后出血復(fù)發(fā)的患者，適用于TIPTIP（I I類，類，C C級）。級）。n氣囊填塞可作為無法控制出血者的臨時(shí)措施（最多氣囊填塞可作為無法控制出血者的臨時(shí)措施（最多2424小小時(shí)），以等待安排療效更確定方法（如時(shí)），以等待安排療效更確定方法（如TIPSTIPS或內(nèi)鏡下治療）或內(nèi)鏡下治療）（I I類，類，B B級）。級）。Am J Gastroenterol 2007;102:20862102研究終點(diǎn)

10、：研究終點(diǎn)：6 6、1212、2424、4848、7272小時(shí)止血率；再出血率、死亡率、輸血量和輸血事件小時(shí)止血率；再出血率、死亡率、輸血量和輸血事件出血停止標(biāo)準(zhǔn)：出血停止標(biāo)準(zhǔn)：無繼續(xù)出血現(xiàn)象、血壓、心率穩(wěn)定；無繼續(xù)出血現(xiàn)象、血壓、心率穩(wěn)定；胃管或雙囊三腔管抽吸液或內(nèi)鏡檢查無繼續(xù)出血胃管或雙囊三腔管抽吸液或內(nèi)鏡檢查無繼續(xù)出血隨訪隨訪72小時(shí)小時(shí)隨隨機(jī)機(jī)化化分分組組奧曲肽奧曲肽緩慢靜脈注射；緩慢靜脈注射；奧曲肽奧曲肽靜滴持續(xù)靜滴持續(xù)24小時(shí)小時(shí) ；若有效再持續(xù)；若有效再持續(xù)n = 1210奧曲肽奧曲肽緩慢靜脈注射；緩慢靜脈注射；奧曲肽奧曲肽靜滴持續(xù)靜滴持續(xù)小時(shí)小時(shí) ；若有效再持續(xù)；若有效再持續(xù)n

11、=128奧曲肽奧曲肽奧曲肽奧曲肽2p=0.0014平均止血時(shí)間小時(shí)*奧曲肽奧曲肽50奧曲肽奧曲肽25*P0.05其余其余P0.01善寧善寧50止血率止血率%善寧善寧5072小時(shí)總止血率%p0.01再出血率%p0.05對不同出血量患者，善寧對不同出血量患者，善寧50奧曲肽奧曲肽50奧曲肽奧曲肽25%止血率對不同出血量患者，善寧對不同出血量患者，善寧50奧曲肽奧曲肽50奧曲肽奧曲肽25%再出血率對不同程度肝功能患者，善寧對不同程度肝功能患者，善寧5050善寧善寧50505 5%止血率*奧曲肽奧曲肽50奧曲肽奧曲肽25*P0.05輸血量p0.05% 善寧善寧50g/h安全性好，耐受性佳安全性好，耐受性佳20082008年最新歐洲年最新歐洲/ /美國專題會議共識美國專題會議共識HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2008：1764-72 膠囊內(nèi)鏡需要進(jìn)一步研究，確定其可重復(fù)性、可靠性和精膠囊內(nèi)鏡需要