牙體牙髓病考試整理

1、緒論01牙體牙髓病學(xué)是研究牙體硬組織和牙髓組織疾病地發(fā)病機(jī)制、 病理變化、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸地一門學(xué)科.02本教材內(nèi)容包括齲病學(xué)、牙體硬組織非齲性疾病和牙髓病學(xué) 涉及這些疾病地病因、臨床病理、癥狀、診斷、治療和預(yù)防 第一篇齲病 第一章概述第一節(jié)齲病地概念一、齲病地定義和特征01齲病是在以細(xì)菌為主地多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞地一 種疾病.致齲地多種因素主要包括 細(xì)菌和牙菌斑、食物以及牙所處地環(huán)境 等. 患齲病時(shí)牙體硬組織地基本變化是無機(jī)物脫礦和有機(jī)物分解.02齲病地臨床特征是牙體硬組織在色、形、質(zhì)各方面均發(fā)生變化.初期時(shí)牙齲壞部位地硬組織發(fā)生脫礦，微晶結(jié)構(gòu)改變，牙透

2、明度下降,致使釉質(zhì)呈 白堊色繼之病變部位有色素沉著，局部可呈黃褐色或棕褐色.隨著無機(jī)成分脫礦、有機(jī)成分破壞分解地不斷進(jìn)行，釉質(zhì)和牙本質(zhì)疏松軟化，最 終發(fā)生牙體缺損，形成齲洞.03齲病可引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥等一系列并發(fā)癥，以致嚴(yán)重影響全身健 康.齲病可破壞咀嚼器官地完整性，影響消化功能，在童年時(shí)期可影響牙頜系統(tǒng)地生 長發(fā)育，使人體健康素質(zhì)下降.齲病及繼發(fā)病作為一個(gè)病灶，可引起遠(yuǎn)隔臟器疾病.第二章病因及發(fā)病過程獲得性膜：修復(fù)保護(hù)牙釉質(zhì)表面，為釉質(zhì)提供有選擇地滲透性，影影響特異性口腔微 生物對牙面地附著，作為菌斑微生物地底物和營養(yǎng).第五節(jié)病因?qū)W說五、Miller化學(xué)細(xì)菌學(xué)說01 Mille

3、r化學(xué)細(xì)菌學(xué)說地主要內(nèi)容歸納如下：微生物代謝碳水化合物產(chǎn)酸；嵌在牙面和牙之間地碳水化合物食物是酸地來 源；酸使牙脫礦；釉質(zhì)穿透之后，微生物沿牙本質(zhì)小管進(jìn)入，造成牙本質(zhì)溶解；由于 蛋白溶解酶地分泌，使牙本質(zhì)有機(jī)基質(zhì)溶解，最終使牙本質(zhì)崩潰，形成洞腔.02 Miller地理論總結(jié)如下：齲病是由兩個(gè)階段組成地化學(xué)細(xì)菌過程，先是組織地脫礦、軟化，繼之為軟化殘 存物地溶解但在釉質(zhì)中實(shí)際上缺乏第二階段，脫礦即可造成釉質(zhì)地全部破壞.六、齲病病因四聯(lián)因素理論微生物 口腔中地主要致齲菌是 變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和放線菌屬 這些細(xì)菌地致齲特性是基于其利用蔗糖地產(chǎn)酸能力、耐酸能力以及對 堅(jiān)硬牙表面地附著能力.

4、大多數(shù)致齲菌都具有一些必需地酶系統(tǒng)，它們能利用飲食中地蔗糖合 成大量地細(xì)胞外多糖，構(gòu)成牙菌斑地細(xì)菌間基質(zhì)，從而阻止唾液稀釋或 中和在牙菌斑深部形成地酸，同時(shí)使脫礦地物質(zhì)緩慢釋放.食物食物尤其是蔗糖在齲病發(fā)病中具有重要地位. 由流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，蔗糖消耗量大地國家齲病發(fā)病情況較為嚴(yán)重； 反之，蔗糖消耗量少地國家齲病發(fā)病率較低. 糖地致齲作用與其種類、攝入量和攝糖頻率有關(guān). 單糖和雙糖易被致齲菌利用產(chǎn)酸，多糖則不易被細(xì)菌所利用；粘度大 地食物較糖溶液致齲力強(qiáng)宿主 宿主是指宿主對齲病地 易感程度 宿主對齲病地敏感性涉及到多方面因素如 唾液地流速、流量、成分， 牙地形態(tài)與結(jié)構(gòu)，機(jī)體地全身狀況等. 只有

5、在牙結(jié)構(gòu)、形態(tài)存在某種缺陷或不足，牙對齲病地敏感性增高地 前提下,齲病才會發(fā)生.時(shí)間 齲病發(fā)病地每個(gè)過程都需要 一定時(shí)間才能完成 從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產(chǎn)生；從獲得性膜附著到菌 斑形成；從細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸到釉質(zhì)脫礦等過程均需要一定時(shí)間 同時(shí)，時(shí)間因素還包括牙萌出之后地時(shí)間；碳水化合物滯留于牙面上地 時(shí)間等.第三章臨床特征和診斷第一節(jié)齲病地病理過程一、 釉質(zhì)齲：分為：透明帶；暗帶；損害體部；釉質(zhì)表面層 .二、牙本質(zhì)齲：分為：壞死區(qū)、細(xì)菌侵犯區(qū)（感染層）、牙本質(zhì)脫礦區(qū)、高度礦化區(qū) （硬化區(qū)）、修復(fù)性牙本質(zhì)層.三、牙骨質(zhì)齲：常發(fā)生在牙齦嚴(yán)重退縮，根面自潔作用較差地部位.四、脫礦和

6、再礦化01在酸地作用下，牙中地礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機(jī)離子由牙中脫出稱為 脫礦.02鈣、磷和其他礦物離子沉積于正?；虿糠置摰V地釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面稱為再礦化 這些離子可以來自唾液或合成地再礦化液等 ，也可以是內(nèi)源性地，由牙組織早期 脫礦溶解地礦物質(zhì)再沉積，或者是這些因素地結(jié)合.第二節(jié)齲病地臨床表現(xiàn)及分類一、按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類1. 急性齲多見于兒童或青年人.病變進(jìn)展較快，病變組織顏色較淺，呈淺棕色，質(zhì)地較軟而且濕潤，又叫作 濕性齲.牙髓組織來不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，容易產(chǎn)生牙髓病變.2. 慢性齲一般齲病都屬此種類型.進(jìn)展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，較干硬，又稱干性齲.3繼發(fā)齲 齲病治療

7、后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂 ，形成菌斑滯留 區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小地縫隙，這些都可能成為致病 條件，產(chǎn)生齲病，稱繼發(fā)齲.繼發(fā)齲也可因治療時(shí)未將病變組織除凈，以后再發(fā)展而成.二、按損害地解剖部位分類（形態(tài)學(xué)分類）1牙合面（窩溝齲）和平滑面齲窩溝齲限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面地齲損.除窩溝外地牙面發(fā)生地齲病損害稱平滑面齲，可分為鄰面齲和頸部齲.2. 根面齲在根部牙骨質(zhì)發(fā)生地齲病損害被稱作根面齲.主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露地老年人牙列；最常發(fā)生于牙根地頰面和舌面.3. 線形釉質(zhì)齲4隱匿性齲三、按病變深度分類根據(jù)病變深度可分為淺齲、中齲和深齲這一分類

8、方法在臨床上最為適用.第三節(jié)診斷及鑒別診斷一、診斷方法：視診、探診、溫度刺激試驗(yàn)、X線檢查、透照.二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1淺齲淺齲位于牙冠部時(shí)，一般均為釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲，但若發(fā)生于牙頸部時(shí)， 則是牙骨質(zhì)齲和（或）牙本質(zhì)齲.位于牙冠地淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲 .淺齲位于釉質(zhì)內(nèi)，患者一般無主觀癥狀.2中齲 齲病進(jìn)展較快，容易形成齲洞牙本質(zhì)軟化變色，呈黃褐或深褐色，出現(xiàn)主觀 癥狀.患者對酸甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產(chǎn)生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著， 但刺激去除后癥狀立即消失.3深齲 臨床上可見很深地齲洞位于鄰面地以及有些隱匿性齲洞，洞口很小而病 變進(jìn)展很深.若洞口開放食物嵌入壓迫，使牙髓產(chǎn)生疼痛遇冷、熱和

9、化學(xué)刺激時(shí)，產(chǎn)生地 疼痛較中齲時(shí)更加劇烈.第四章齲病治療齲病治療目地是終止病變發(fā)展，保護(hù)牙髓，恢復(fù)牙齒地形態(tài)和功能.第一節(jié)非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要適用于：1早期釉質(zhì)齲，未出現(xiàn)牙體組織缺損者2.早期釉質(zhì)齲，形成較淺地齲洞，損害表面不承受咀嚼壓力，也不在鄰面觸點(diǎn) 內(nèi)3靜止齲,致齲地環(huán)境已經(jīng)消失，如牙合面地點(diǎn)隙內(nèi)地齲損害，由于牙合面磨耗 已將點(diǎn)隙磨掉；鄰面齲由于鄰接牙已經(jīng)拔除，齲損面容易清潔，不再有牙菌斑堆 積.4齲病已經(jīng)造成實(shí)質(zhì)性損害，牙齒形態(tài)地完整性被破壞，但在口腔內(nèi)保留地時(shí) 間不長,如將在一年內(nèi)被恒牙替換地乳牙5齲病破壞明顯，但患齲牙屬于無功能地牙，如正畸治療必須拔除地牙，無咬合 功能地第三

10、磨牙一、藥物治療適應(yīng)證1恒牙早期釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者 2乳前牙鄰面淺齲及乳磨牙牙 合面廣泛性淺齲,1年內(nèi)將被恒牙替換 3靜止齲.常用藥物1氟化物 2硝酸銀.治療方法1暴露病變部位.2清潔牙面.3隔濕，吹干牙面.4涂布藥物.二、再礦化治療再礦化治療是采用人工方法使脫礦地釉質(zhì)或牙骨質(zhì)再次礦化，恢復(fù)其硬度，終止或消除早期齲損再礦化液地組成 不同比例地鈣、磷、氟適應(yīng)證1光滑面早期齲，白堊斑或褐斑.2齲易感者可作預(yù)防用.治療方法1配制成漱口液 2局部應(yīng)用.三、窩溝封閉適應(yīng)證1窩溝可疑齲.2牙合面與充填窩溝相鄰地?zé)o齲深溝裂.封閉劑 樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑、輔助成分治療方法 清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化

11、封閉劑 第二節(jié)窩洞充填術(shù) 一、牙體修復(fù)地生物學(xué)基礎(chǔ)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體01牙髓和牙本質(zhì)在胚胎發(fā)生上聯(lián)系很密切，對外界刺激地應(yīng)答有互聯(lián)效應(yīng)，是一 個(gè)生物整體，被稱為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體.02牙本質(zhì)受到外界地任何刺激，無論是生理地或病理地，都能產(chǎn)生感覺，并引起牙 髓地相應(yīng)反應(yīng).越接近髓腔，單位面積地小管數(shù)越多，對外界刺激地反應(yīng)也越強(qiáng)， 更容易造成對牙髓地?fù)p傷.03備洞時(shí)切忌對牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體造成過大刺激 .三、窩洞地分類與結(jié)構(gòu)窩洞地分類1. G.V.BIack 分類I類洞所有牙面發(fā)育點(diǎn)隙裂溝地齲損所備成地窩洞u類洞后牙鄰面地齲損所備地窩洞川類洞前牙鄰面未累及切角地齲損所備成地窩洞W類洞前牙鄰面累及切角地齲

12、損所備成地窩洞V類洞 所有牙地頰（唇）舌面頸1/3處地齲損所備成地窩洞2. 按窩洞涉及地牙面數(shù)分類僅限于1個(gè)牙面地洞叫單面洞；包括2個(gè)牙面地洞叫做雙面洞；包括2個(gè)以上 牙面地洞叫做復(fù)雜洞.窩洞地命名窩洞地名稱以其所在地牙面命名.切緣I唇面La舌面L 頰面B牙合面0近中面M 遠(yuǎn)中面D腭面P唇 面和頰面F近中鄰牙合面洞M0窩洞地結(jié)構(gòu)窩洞是由洞壁、洞角和洞緣組成.1洞壁分為側(cè)壁和髓壁.側(cè)壁以所在牙面命名.髓壁與洞側(cè)壁垂直，位于洞底,覆蓋牙髓.2洞角洞壁相交形成洞角，分線角和點(diǎn)角. 兩壁相交構(gòu)成線角，三壁相交構(gòu)成點(diǎn)角.3洞緣洞緣壁與牙面相交形成地線角.4抗力形抗力形是使充填體和余留地牙體組織獲得足夠地

13、抗力，在承受咬合力時(shí)不折裂地形狀.窩洞地主要抗力形結(jié)構(gòu)包括：洞深：窩洞地深度要求是使充填體能承受正常咀嚼壓力地最小厚度.洞底必須建立在健康牙本質(zhì)上.洞深要求在釉牙本質(zhì)界下0.20.5mm.盒狀洞形盒狀洞形是窩洞最基本地抗力形. 要求窩洞底平、壁直，點(diǎn)、線角圓鈍.階梯結(jié)構(gòu)雙面洞地牙合面洞底與鄰面洞地軸壁應(yīng)形成階梯.窩洞外形 窩洞地外形線呈圓緩曲線，避開承受咬合力地尖、嵴. 去除無基釉和避免形成無基釉薄壁弱尖地處理5固位形固位形是防止充填體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落地形狀.窩洞地基本固位形結(jié)構(gòu)包括：側(cè)壁固位 側(cè)壁固位是各類窩洞最基本地固位結(jié)構(gòu). 要求窩洞有足夠深度.倒凹固位在洞底地側(cè)髓線

14、角或點(diǎn)角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)作出地潛入小凹，有時(shí)也可沿線角作固位溝.鳩尾固位多用于雙面洞.外形似斑鳩地尾部，由鳩尾峽和膨大地尾部組成， 借助于峽部地扣鎖作用防止充填修復(fù)體從與洞底呈水平 方向地脫位梯形固位多用于雙面洞.將鄰牙合面地鄰面制備成齦方大于牙合方地梯形，防止充填體垂直方向地脫位.四、窩洞預(yù)備地基本原則去凈齲壞組織1硬度標(biāo)準(zhǔn).2著色標(biāo)準(zhǔn).保護(hù)牙髓組織 1間斷操作，適用銳利器械,并用水冷卻.2不向髓腔方向加 壓,特別是制備深窩洞.3對牙體組織結(jié)構(gòu)、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化必須清楚 了解,以防止意外穿髓.盡量保留健康牙體組織1窩洞作最小程度地?cái)U(kuò)展.2窩洞地齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織,應(yīng)盡量位于牙

15、齦邊緣地牙合方.3盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展.五、窩洞預(yù)備地基本步驟預(yù)備洞形1開擴(kuò)洞口及進(jìn)入病變區(qū)2設(shè)計(jì)和預(yù)備洞地外形以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計(jì).洞緣必須擴(kuò)展到健康地牙體組織.外形線盡量避開 牙尖和嵴等承受咬合力地部位.外形線呈圓緩曲線.鄰面地頰舌洞緣應(yīng)位 于接觸區(qū)以外，分別進(jìn)入楔狀隙，齦緣與鄰牙之間至少應(yīng)有0.5mm寬地間隙，不 必?cái)U(kuò)展到齦下.3制備抗力形和固位形4.制備洞緣5無痛制洞法使用鋒利器械和正確手法脫敏藥物處理局部麻醉化學(xué)機(jī)械去齲 術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉、襯洞及墊底1窩洞封閉窩洞封閉是在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質(zhì)小管，阻止細(xì)菌 侵入，隔絕充填材料地化學(xué)刺激.窩洞封閉劑主要有洞漆和樹脂粘結(jié)劑

16、.2襯洞襯洞是在洞底上襯一層能隔絕化學(xué)和一定溫度刺激，且有治療作用地洞襯劑.洞襯劑主要有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘 固劑.3墊底 墊底是在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度地材料，隔絕外界和充填材 料地溫度、化學(xué)、電流及機(jī)械刺激，同時(shí)有墊平洞底，形成窩洞，承受充填 壓力和咀嚼力地作用.墊底材料主要有氧化鋅丁香油粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑 及玻璃離子粘固劑.臨床上,根據(jù)余留牙本質(zhì)地厚度和充填材料地種類選用不同地圭寸閉劑、洞襯劑和（或）墊底材料. 淺地窩洞，洞底距髓腔地牙本質(zhì)厚度大于1.52mm不需墊底. 中等程度地窩洞，洞底距髓腔地牙本質(zhì)厚度大于 1mm一般只墊一

17、層磷酸鋅粘固 劑、聚羧酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固劑. 深地窩洞，需要做雙層墊底.第一層用氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣襯洞 ，第二層則用磷酸鋅粘固劑、聚羧 酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑墊底當(dāng)洞底接近髓腔，或可疑穿髓首先選擇氫氧化鈣襯洞，以促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成， 再墊玻璃離子粘固劑或其他墊底材料墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，要求底平壁凈，留出足夠地深度（1.52mm）,使充填體有足夠地抗力和固位.六、銀汞合金充填術(shù)適應(yīng)證1.1類洞、U類洞.2后牙V類洞，特別是可摘義齒地基牙修復(fù).3對美觀要求不高病人地尖牙遠(yuǎn)中鄰面洞，齲損未累及唇面者.偶爾也用于下前牙鄰面洞.4大面積齲損時(shí)配合附加固位釘?shù)匦迯?fù).

18、5冠修復(fù)前地牙體充填.窩洞預(yù)備地要求符合窩洞預(yù)備地總原則1窩洞必須有一定地深度和寬度，方可使充填體獲得足夠地固位強(qiáng)度.2窩洞要制備成典型地盒狀洞形，增加輔助固位形.3洞面角應(yīng)成直角，不在釉質(zhì)地側(cè)壁作短斜面.銀汞合金充填1保護(hù)牙髓.2放置成形片和楔子.3填充銀汞合金材料.4雕刻成形.5調(diào)整咬合.6打磨拋光.第三節(jié)牙體缺損直接粘結(jié)修復(fù)術(shù)一、牙體粘結(jié)技術(shù)原理粘結(jié)地基本原理1釉質(zhì)地粘結(jié) 釉質(zhì)地粘結(jié)主要采用酸蝕技術(shù). 酸蝕作用機(jī)械清潔釉質(zhì)表面，增大表面自由能. 釉質(zhì)粘結(jié)劑作為修復(fù)樹脂與酸蝕釉質(zhì)間地中間層，通過粘結(jié)劑在微孔中聚合形成地微機(jī)械固位和與修復(fù)樹脂基質(zhì)地共聚作用增強(qiáng)修復(fù)樹脂與釉質(zhì)地粘結(jié) 強(qiáng)度.2牙

19、本質(zhì)地粘結(jié) 一般先用處理劑清潔牙本質(zhì)表面，使管間牙本質(zhì)脫礦，膠原纖維地微孔支架 暴露,牙本質(zhì)小管開放. 然后,涂布底漆.最后,涂布粘結(jié)劑. 底漆和粘結(jié)劑固位后，即與牙本質(zhì)膠原纖維形成相互扣鎖地混合層，內(nèi)含有 許多微小樹脂突.二、復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)適應(yīng)證1前牙I、川、W類洞地修復(fù).2前牙和后牙地V類洞地修復(fù).3后牙I、U類洞，承受咬合力小者可用后牙復(fù)合樹脂修復(fù).4.形態(tài)和色澤異常牙地美容修復(fù).5冠修復(fù)前地牙體充填.6大面積齲損地充填，必要時(shí)可增加固位釘或（和）溝槽固位.由于復(fù)合樹脂借助粘結(jié)材料對牙體組織地有效粘結(jié)，可增強(qiáng)余留牙地強(qiáng)度. 復(fù)合樹脂修復(fù)窩洞地預(yù)備 復(fù)合樹脂固化前有一定粘稠度，要求窩洞地點(diǎn)

20、、線角應(yīng)圓鈍，倒凹呈圓弧形， 以利于材料地填入和與洞壁密合. 復(fù)合樹脂可借助于粘結(jié)劑與經(jīng)特殊處理地牙面結(jié)合，故洞形預(yù)備較銀汞合金 修復(fù)保守.不直接承受咬合力地部位可適當(dāng)保留無基釉 . 由于復(fù)合樹脂地耐磨性較差，I、U類洞應(yīng)盡量避免置洞緣于咬合接觸處. 洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成斜面，增加酸蝕面積，且所暴露地釉柱末端能更有效地被 酸蝕,形成更深地微凹，從而產(chǎn)生更強(qiáng)地釉質(zhì)-樹脂結(jié)合,增加修復(fù)體地固位，減 少洞緣地微滲漏和變色，使復(fù)合樹脂由厚變薄，逐漸過渡到正常牙面，以獲得更 好地美觀效果，減少樹脂聚合收縮所致地釉質(zhì)裂紋.復(fù)合樹脂修復(fù)地基本步驟1色度選擇.2窩洞預(yù)備.3牙面處理.4放置成形片和楔子.5填充材料

21、.6修整外形.三、玻璃離子水門汀修復(fù)術(shù)適應(yīng)證1牙體缺損地修復(fù)，主要用于類洞和后牙鄰面單面洞等不承擔(dān)咀嚼壓力 地洞形及乳牙各類洞地修復(fù).2.根面齲地修復(fù).3其他如外傷牙折后暴露牙本質(zhì)地覆蓋,松動牙地固定及暫時(shí)性充填等. 也可用作襯洞和墊底、窩溝封閉、粘結(jié)固定修復(fù)體等.玻璃離子水門汀修復(fù)窩洞地預(yù)備要點(diǎn) 玻璃離子水門汀與牙體組織有化學(xué)粘結(jié) ，對固位形地要求可放寬，不必作倒 凹、鳩尾等固位結(jié)構(gòu)，只需去除齲壞牙本質(zhì)，不作擴(kuò)展. 僅在必要時(shí)，作附加固位形以增進(jìn)固位. 窩洞地點(diǎn)、線角要圓鈍,以利于材料地填入. 由于玻璃離子水門汀脆性大、強(qiáng)度低，故洞緣釉質(zhì)不作斜面.操作步驟1牙體預(yù)備.2牙面處理.3涂布底漆和

22、（或）粘結(jié)劑.4填充材料.5涂隔水劑.6修整外形及打磨.四、玻璃離子水門汀與復(fù)合樹脂地聯(lián)合修復(fù)三明治技術(shù)，即用玻璃離子水門汀作為基底材料粘結(jié)于牙本質(zhì)，再用復(fù)合樹脂 修復(fù)牙體缺損.第四節(jié)牙體嚴(yán)重缺損地修復(fù)一、固位釘牙體修復(fù)術(shù)1適應(yīng)證：牙髓牙周情況良好，具有足夠牙本質(zhì)厚度地情況: 牙體嚴(yán)重缺損承受較大咬合力地牙齒. 齲損范圍大難以預(yù)備固位形 全冠修復(fù)地銀汞合金或樹脂核2.類型：粘固釘，摩擦固位釘，自攻自斷螺紋釘二、嵌體修復(fù)術(shù)1.適應(yīng)證： 恢復(fù)鄰面齲接觸關(guān)系，消除食物嵌塞 恢復(fù)牙體高度，產(chǎn)生合適咬合功能 牙體嚴(yán)重缺損，需要修復(fù)以承受大地咀嚼壓力 第五節(jié)深齲地治療一、深齲地治療原則停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙

23、髓地防御性反應(yīng)保護(hù)牙髓正確判斷牙髓狀況二、深齲地治療方法墊底充填 多數(shù)情況下可一次完成充填治療，即窩洞預(yù)備好后，立即墊底充填 適應(yīng)證：適用于無自發(fā)痛、激發(fā)痛不嚴(yán)重、刺激去除后無延緩?fù)础?能去凈齲壞牙本質(zhì)這一類牙髓基本正常地患牙 .安撫治療將具有安撫、鎮(zhèn)痛、消炎作用地藥物封入窩洞，使牙髓充血恢復(fù)正常, 消除臨床癥狀地療法適應(yīng)證：一些深齲患者，無自發(fā)痛，但有明顯地激發(fā)痛，備洞過程中極 其敏感.這類病人應(yīng)先作安撫治療，待癥狀消除后再作進(jìn)一 步處理.間接蓋髓術(shù)用具有消炎和促進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)修復(fù)反應(yīng)地蓋髓制劑覆蓋于洞底, 促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，從而保存全部生活牙髓地方法適應(yīng)證：用于軟化牙

24、本質(zhì)不能一次去凈 ，牙髓-牙本質(zhì)反應(yīng)能力下 降，無明顯主觀癥狀地深齲.三、深齲地治療方案深齲治療要綜合考慮齲病地類型、齲洞內(nèi)齲壞組織能否完全去凈、牙髓地狀態(tài) 等因素，來選擇治療方案.深齲地治療方案齲病類型軟齲能否去凈牙髓狀況最佳治療方案急性齲、慢性齲能正常墊底充填急性齲、慢性齲能充血安撫一墊底充填急性齲不能正常間接蓋髓一墊底充填不能充血安撫一間接蓋髓一墊底充填慢性齲不能正常間接蓋髓T去凈軟齲、間接蓋髓 T墊底充填不能充血安撫一間接蓋髓一去凈軟齲、間 接蓋髓墊底充填第六節(jié)并發(fā)癥及處理意外穿髓（對髓腔解剖不熟悉，結(jié)構(gòu)變異，操作不當(dāng)）充填后疼痛（牙髓性激發(fā)痛，對頜牙接觸時(shí)疼痛，自發(fā)痛 牙周性-咬合痛

25、，自發(fā)痛）充填物折斷脫落牙齒折裂繼發(fā)齲第二篇牙體硬組織非齲性疾病第五章著色牙和牙發(fā)育異常第一節(jié) 著色牙（氟牙癥，四環(huán)素牙）第二節(jié)牙結(jié)構(gòu)異常（釉質(zhì)發(fā)育不全，遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全，先天性梅毒牙） 第三節(jié) 牙形態(tài)異常（過大過小錐形，融合雙生結(jié)合，畸形中央尖，牙內(nèi)陷，釉珠） 01畸形中央尖多見于下頜前磨牙，尤以第二前磨牙最多見.一般均位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，故稱中央尖.02畸形中央尖地臨床表現(xiàn)中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現(xiàn)為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐 色地牙本質(zhì)軸，在軸中央有時(shí)可見到黑色小點(diǎn)，此點(diǎn)就是髓角，但在此處即使 用極細(xì)地探針也不能探入.圓錐形中央尖，萌出后不久與對頜牙接觸，

26、即遭折斷，使牙髓感染壞死，影響根 尖地繼續(xù)發(fā)育.這種終止發(fā)育地根尖呈喇叭形，但也有一些中央尖逐漸被磨損，修復(fù)性牙本質(zhì) 逐漸形成，或?qū)贌o髓角伸入型這類牙有正常地活力，牙根可繼續(xù)發(fā)育因此，發(fā)現(xiàn)畸形中央尖時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況，給予及時(shí)相應(yīng)地處理 03畸形中央尖地治療(1) 對圓鈍而無妨礙地中央尖可不作處理(2) 尖而長地中央尖容易折斷或被磨損而露髓.牙剛萌出時(shí)若發(fā)現(xiàn)這種牙尖，可在麻醉和嚴(yán)格地消毒下，將此尖一次磨除， 然后制備洞形，按常規(guī)進(jìn)行蓋髓治療另一種方法是在適當(dāng)調(diào)整對頜牙地同時(shí)，多次少量調(diào)磨此尖，這樣可避免中 央尖折斷或過度磨損，且可在髓角部形成足夠地修復(fù)性牙本質(zhì)而免于露髓 .(3) 中央尖折斷，

27、已引起牙髓或根尖周病變時(shí)，為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā) 育完成,可采用根尖發(fā)育形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)第四節(jié)牙數(shù)目異常第五節(jié)牙萌出異常第六章牙外傷(牙震蕩，牙脫位,牙折)第七章 牙慢性損傷(磨損，磨牙癥，楔狀缺損，酸蝕癥,牙隱裂,牙根縱裂) 第八章牙本質(zhì)過敏癥第三篇牙髓病和根尖周病第九章牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)第一節(jié)牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)牙髓是牙組織中唯一地軟組織,位于由牙本質(zhì)圍成地牙髓腔內(nèi)，僅借狹窄地根尖孔 與根尖周組織相連.牙髓地特點(diǎn)：被無讓性地牙本質(zhì)包圍；基質(zhì)富含纖維且具有粘性；無有 效地側(cè)支血液循環(huán)一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：牙髓分為4層：成牙本質(zhì)細(xì)胞層；無細(xì)胞層；多細(xì)胞層；中央?yún)^(qū).二、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)細(xì)胞1成

28、牙本質(zhì)細(xì)胞；2成纖維細(xì)胞；3防御細(xì)胞；4儲備細(xì)胞 . 細(xì)胞間成分1膠原纖維；2基質(zhì)及組織液.第二節(jié)牙髓地功能一、形成功能初期形成地牙本質(zhì)即原發(fā)性牙本質(zhì)，牙未開始行使功能當(dāng)原發(fā)性牙本質(zhì)形成之后，牙髓會繼續(xù)形成牙本質(zhì)，即形成繼發(fā)性牙本質(zhì) 修復(fù)性牙本質(zhì)即刺激性牙本質(zhì)二、營養(yǎng)功能牙髓通過向成牙本質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞突提供氧、營養(yǎng)物質(zhì)以及牙本質(zhì)液來保持牙本 質(zhì)地活力.牙髓地血液來源于上、下牙槽動脈.三、感覺功能牙髓地感覺功能是產(chǎn)生痛覺. 外周粗纖維、外周細(xì)纖維.四、防御功能修復(fù)性牙本質(zhì)形成炎癥反應(yīng) 第三節(jié)牙髓增齡性變化牙髓增齡性變化是指隨著年齡地增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生地一些生理性變化.一、體積變化

29、隨著年齡地增加，髓腔縮小，根尖孔變窄.二、結(jié)構(gòu)變化隨著年齡地增加，牙髓內(nèi)細(xì)胞減少，牙髓纖維變性，神經(jīng)、血管減少.三、功能變化隨著年齡地增加，牙髓地各種功能降低，牙髓地修復(fù)能力降低.第四節(jié)根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)根尖周組織是指根尖部地牙周組織，包括牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨，其組織生理學(xué)特 點(diǎn)與牙髓有著明顯地不同.一、牙骨質(zhì) 二、牙周膜 三、牙槽骨第二節(jié)物理因素一、創(chuàng)傷：急性創(chuàng)傷二、溫度：備洞產(chǎn)熱三、電流四、激光慢性創(chuàng)傷充填材料和拋光產(chǎn)熱第十章病因及發(fā)病機(jī)制引起牙髓病和根尖周病地原因很多，主要有細(xì)菌感染、物理和化學(xué)刺激以及免疫反 應(yīng)等，其中細(xì)菌感染是導(dǎo)致牙髓病和根尖周病地主要因素 .第一節(jié)細(xì)菌因素一、致

30、病菌：根管和根尖周地感染是以厭氧菌為主地混合感染 .二、感染途徑牙本質(zhì)小管牙本質(zhì)中含有大量地牙本質(zhì)小管當(dāng)釉質(zhì)或牙骨質(zhì)喪失后,牙本質(zhì)小管就會暴露于口腔困群,細(xì)困 就可能會侵入牙本質(zhì)小管，最后感染牙髓.牙髓暴露齲病、牙折、楔狀缺損、磨損、牙隱裂以及治療不當(dāng)?shù)染梢?起牙髓直接暴露于口腔環(huán)境,使細(xì)困直接侵入牙髓.牙周途徑在牙周病時(shí)，深牙周袋中地細(xì)菌可以通過根尖孔或側(cè)支根管進(jìn) 入牙髓,引發(fā)牙髓感染.這種由牙周途徑導(dǎo)致地牙髓感染稱為逆行性感染，所引起地牙髓炎稱為逆行性牙髓炎.血源感染受過損傷或病變地組織能將血流中地細(xì)菌吸收到自身所在地部 位,這種現(xiàn)象稱為引菌作用.牙髓地血源感染途徑即歸于引菌作用.三、致

31、病機(jī)制莢膜、纖毛和胞外小泡內(nèi)毒素酶代謝產(chǎn)物四、宿主對細(xì)菌感染地反應(yīng)炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)第三節(jié)化學(xué)因素、充填材料、酸蝕劑和粘結(jié)劑三、消毒藥物第四節(jié)免疫因素 第一章檢查和診斷方法第一節(jié)收集病史 收集病史是牙髓病和根尖周病診斷地重要步驟，可通過病史了解疾病地發(fā)生、發(fā)展、 治療經(jīng)歷以及患者地全身狀況.一、主訴主訴地記錄應(yīng)包括患病地部位，主要癥狀和持續(xù)時(shí)間.二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史地詢問應(yīng)圍繞主訴地內(nèi)容展開，包括主要癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間，誘發(fā)、加重 或緩解病情地因素，以及是否作過治療及其效果如何等.1疼痛地發(fā)作方式 它主要包括自發(fā)痛和激發(fā)痛自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生地疼痛，受到某 種外界刺激而發(fā)生地疼痛為

32、激發(fā)痛.2疼痛地部位急性根尖周炎患者能正確地指出疼痛地部位即患牙所在.急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在，可表現(xiàn)為牽涉性痛地 特點(diǎn),如上頜患牙引起下頜牙痛.3疼痛地程度疼痛地強(qiáng)弱程度可因患者精神狀態(tài)、疼痛經(jīng)歷和文化修養(yǎng)地差 異而有不同地描述.4.加重或減輕疼痛地因素5治療對疼痛地影響三、系統(tǒng)病史患病史患病史地詢問應(yīng)了解以下方面：是否患有心臟病、糖尿病、血壓異常、免 疫缺陷、傳染病、風(fēng)濕熱、癲癇、癌癥或呼吸系統(tǒng)疾病等傳染性疾病如艾滋病、乙肝或結(jié)核.用藥史：對那些藥物過敏其他：是否曾有過出血不止地病史，是否懷孕或是否在月經(jīng)期.第二節(jié)臨床檢查一、牙髓活力溫度測驗(yàn)牙髓活力溫度測驗(yàn)是根據(jù)患牙對冷或熱刺激

33、地反應(yīng)來檢查牙髓狀態(tài)地一種診斷方法，其基本原理是突然、明顯地溫度變化可誘發(fā)牙髓一定程度地反應(yīng)或疼痛.正常牙髓對冷、熱刺激有一定地耐受閾，對2050C地水一般無明顯反應(yīng)，10 20C地冷水和5060C地?zé)崴苌僖鹛弁?，故以低?0C為冷刺激，高于60C為 熱刺激.牙髓有病變時(shí)，其溫度耐受閾發(fā)生變化，對冷、熱刺激可表現(xiàn)為敏感或遲鈍，甚至 無反應(yīng)患者對溫度刺激地反應(yīng)不僅可提示患牙地位置，也可反映患牙牙髓地狀態(tài). 操作方法1冷診法 待測牙唇（頰）面頸1/3或中1/3處2熱診法將牙膠棒地一端于酒精燈上烤軟但不使其冒煙，此時(shí)溫度為65C左右,立即置于待測牙地唇（頰）面頸1/3或中1/3處.臨床意義1無反

34、應(yīng),提示牙髓已壞死.但在下列情況可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)：牙髓過度鈣化；根尖未完全形成；近期受外傷地患牙；患者在檢查前 使用過了止痛藥或麻醉劑等.2出現(xiàn)短暫地輕度或中度地不適或疼痛，表示牙髓正常.3產(chǎn)生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可復(fù)性牙髓炎地存在.疼痛反應(yīng)在去除刺激源后仍然持續(xù)一定時(shí)間，表示牙髓存在著不可復(fù)性炎癥 一般情況下，急性牙髓炎表現(xiàn)為快速而劇烈地疼痛；慢性牙髓炎則表現(xiàn)為遲緩 且不嚴(yán)重地疼痛.此外,有時(shí)冷刺激可緩解急性化膿性牙髓炎地疼痛反應(yīng).二、牙髓活力電測驗(yàn)牙髓活力電測驗(yàn)是通過牙髓活力電測驗(yàn)器來測驗(yàn)牙髓神經(jīng)成分對電刺激地反應(yīng)它與牙髓活力溫度測驗(yàn)一樣，有助于判斷牙髓地狀態(tài).臨床意義牙髓

35、活力電測驗(yàn)器在判斷牙髓是死髓還是活髓方面是比較可靠地禁忌證牙髓活力電測驗(yàn)禁用于心臟安裝有起搏器地患者三、咬診 咬診主要用于檢查牙隱裂.四、染色法 染色法也是用來檢查牙隱裂五、透照法透照法有助于牙隱裂地診斷，還可用于根管口地檢查.六、 選擇性麻醉選擇性麻醉是通過局部麻醉地方法來判定引起疼痛地患牙七、試驗(yàn)性備洞 試驗(yàn)性備洞是指用牙鉆磨除牙本質(zhì)來判斷牙髓活力地方法 試驗(yàn)性備洞是判斷牙髓活力最可靠地檢查方法.該實(shí)驗(yàn)只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能實(shí)施時(shí)才考慮八、X線檢查X線檢查應(yīng)作為牙髓病和根尖周病基本地、必需地檢查手段而用于 每一位患者 第十二章牙髓病地分類、臨床表現(xiàn)及診斷第一節(jié)分類一、組織病理

36、學(xué)分類在組織病理學(xué)上，一般將牙髓狀態(tài)分為正常牙髓和病變牙髓兩種 . 對于病變牙髓一直沿用如下分類：1牙髓充血2急性牙髓炎3慢性牙髓炎4牙髓壞死與壞疽5牙髓變性6牙內(nèi)吸收二、臨床分類根據(jù)牙髓病地臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后可分為：可復(fù)性牙髓炎2不可復(fù)性牙髓炎 急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）慢性牙髓炎（包括殘髓炎）逆行性牙髓炎3牙髓壞死牙髓鈣化髓石彌漫性鈣化5牙內(nèi)吸收三、轉(zhuǎn)歸牙髓炎病變過程隨著外界刺激物及機(jī)體抵抗力地變化，可有三種趨向：一是當(dāng)外界刺激因素被消除后，牙髓地炎癥受到控制，機(jī)體修復(fù)能力得以充分 發(fā)揮,牙髓組織逐漸恢復(fù)正常此種情況多見于患牙根尖孔較為粗大，牙髓炎癥較輕微，全身健康情況良好時(shí) 二

37、是當(dāng)外界刺激長期存在，且刺激強(qiáng)度并不很強(qiáng)或刺激減弱，或牙髓炎癥滲出 物得到某種程度地引流時(shí)，牙髓病變則呈現(xiàn)慢性炎癥表現(xiàn)，或稱為局限性化膿灶 三是外界刺激較強(qiáng)且持續(xù)存在，致使牙髓地炎癥進(jìn)一步發(fā)展，局部組織發(fā)生嚴(yán) 重缺氧、化膿、壞死，以至全部牙髓均失去生活能力第三節(jié)各型牙髓炎地臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)一、可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化地初期炎癥表現(xiàn).若能徹底去除作用于患牙上地病源刺激因素，同時(shí)給予患牙適當(dāng)?shù)刂委煟藭r(shí)患牙 地牙髓是可以恢復(fù)到原有狀態(tài)地.【臨床表現(xiàn)】癥狀 當(dāng)患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學(xué)刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間地疼痛反 應(yīng),尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，

38、疼痛隨即消失沒有自發(fā)性疼痛2檢查深齲或深牙周袋.患牙對溫度測驗(yàn)，尤其對冷測表現(xiàn)為一過性敏感. 叩診反應(yīng)同正常對照牙（-）.【診斷要點(diǎn)】1主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛地病史2可找到能引起牙髓病變地牙體病損或牙周組織損害等病因.3患牙對冷測地反應(yīng)閾值降低，表現(xiàn)為一過性敏感.【鑒別診斷】1深齲2不可復(fù)性牙髓炎3牙本質(zhì)過敏癥二、不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1癥狀 自發(fā)性陣發(fā)性痛 夜間痛 溫度刺激加劇疼痛疼痛不能自行定位 放射至患牙同側(cè)地上、下頜牙或頭、顳、面部 .2檢查深齲或深牙周袋.探診?？梢饎×姨弁?溫度測驗(yàn)時(shí)，患牙地反應(yīng)極其敏感.刺激去除后，疼痛癥狀要持續(xù)一段時(shí) 間.也可表現(xiàn)為

39、熱測激發(fā)痛，冷測則緩解.牙髓地炎癥處于早期階段時(shí)，患牙對叩診無明顯不適；而處于晚期炎癥 地患牙,可出現(xiàn)垂直方向地叩診不適.【診斷要點(diǎn)】1. 典型地疼痛癥狀.2患牙肯定可找到有引起牙髓病變地牙體損害或其他病因 .3牙髓溫度測驗(yàn)結(jié)果可幫助定位患牙.對患牙地確定是診斷急性牙髓炎地關(guān) 鍵.【鑒別診斷】1三叉神經(jīng)痛2齦乳頭炎3急性上頜竇炎慢性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】慢性牙髓炎一般不發(fā)生劇烈地自發(fā)性疼痛 ，但有時(shí)可出現(xiàn)不甚明顯地陣發(fā)性隱痛 或者每日出現(xiàn)定時(shí)鈍痛.患者可訴有很長期地冷、熱刺激痛病史.患牙常表現(xiàn)有咬合不適或輕度地叩痛.患 者一般可定位患牙.1慢性閉鎖性牙髓炎癥狀 無明顯地自發(fā)痛.可訴及有過劇烈自發(fā)痛

40、地病史.有長期地冷、熱刺激痛 病史.檢查 近髓地牙體硬組織疾患.洞內(nèi)探診患牙感覺較為遲鈍，去凈腐質(zhì)后無 肉眼可見地露髓孔.溫度測驗(yàn)遲緩或遲鈍.輕度叩痛（+）或叩診不適 感（土）2慢性潰瘍性牙髓炎癥狀 多無自發(fā)痛.當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈地疼痛.當(dāng)冷、熱刺激激惹 患牙時(shí),會產(chǎn)生劇痛.檢查 查及深齲洞或其他近髓地牙體損害.患牙見有大量軟垢、牙石堆積. 去除腐質(zhì)，可見有穿髓孔.深探劇痛.溫度測驗(yàn)表現(xiàn)為敏感.一般沒有 叩痛,或僅有極輕微地叩診不適.3慢性增生性牙髓炎發(fā)生條件：根尖孔粗大、穿髓孔較大.多見于青少年.癥狀一般無自發(fā)痛，進(jìn)食時(shí)患牙感疼痛或進(jìn)食出血，長期不敢用患側(cè)咀嚼食 物.檢查 患牙大而

41、深地齲洞中有紅色地牙髓息肉，探之極易出血.患牙有牙石堆積 當(dāng)查及患牙深洞處有息肉時(shí)，臨床上要注意與牙齦息肉和牙周膜息肉相 鑒別.【診斷要點(diǎn)】1可以定位患牙地長期冷、熱刺激痛病史和 （或）自發(fā)痛史2肯定可查到引起牙髓炎地牙體硬組織疾患或其他病因 .3溫度測驗(yàn).4叩診.【鑒別診斷】1深齲 2可復(fù)性牙髓炎3干槽癥殘髓炎發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后地患牙.【臨床表現(xiàn)】1癥狀 與慢性牙髓炎地疼痛特點(diǎn)相似，常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺 激痛.多有咬合不適感或輕微咬合痛2檢查做過牙髓治療施以強(qiáng)冷或強(qiáng)熱刺激進(jìn)行溫度測驗(yàn)為遲緩性痛 . 叩診輕度疼痛（+）或不適感（土） 用根管器械探查病患根管至深 部時(shí)有疼痛【診斷

42、要點(diǎn)】1有牙髓治療史2. 有牙髓炎癥狀表現(xiàn).3強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛.探查根管有疼痛感覺即可確診逆行性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1癥狀 患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛,冷、熱刺激痛，放射痛,夜間痛等典型地急 性牙髓炎癥狀，也可呈現(xiàn)為冷、熱刺激敏感或激發(fā)痛，以及不典型地自發(fā) 鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎地表現(xiàn)患牙均有長時(shí)間地牙周炎病史2檢查患牙有深達(dá)根尖區(qū)地牙周袋或較為嚴(yán)重地根分叉病變.無引發(fā)牙髓炎地深齲或其他牙體硬組織疾病溫度測驗(yàn)為激發(fā)痛、遲鈍或無反應(yīng) 叩痛，叩診濁音X線片顯示廣泛牙周組織破壞【診斷要點(diǎn)】1患者有長期地牙周炎病史2近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀.3患牙未查及引發(fā)牙髓病變地牙體硬組織疾病 . 患

43、牙有嚴(yán)重地牙周炎表現(xiàn)三、牙髓壞死【臨床表現(xiàn)】1癥狀 患牙一般沒有自覺癥狀.2檢查 有或無牙體、牙周組織疾患.牙冠變色，呈暗紅色或灰黃色，失去光澤. 牙髓活力測驗(yàn)無反應(yīng).叩診同正常對照牙（-）或不適感（土）.牙 齦無根尖來源地痿管X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常【診斷要點(diǎn)】1無自覺癥狀.2牙冠變色、牙髓活力測驗(yàn)結(jié)果和 X線片地表現(xiàn).3牙冠完整情況及病史可作為參考.四、牙髓鈣化【臨床表現(xiàn)】1癥狀髓石一般并不引起臨床癥狀個(gè)別情況出現(xiàn)與體位有關(guān)地自發(fā)痛，也可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散，一般與溫度刺激無關(guān).2檢查 X線片顯示髓腔內(nèi)有阻射地鈣化物（髓石）或呈彌漫性阻射影像而致使 原髓腔處地透射區(qū)消失.【診斷

44、要點(diǎn)】1. X線檢查結(jié)果作為重要地診斷依據(jù).2需排除由其他原因引起地自發(fā)性放散痛地疾病后，并經(jīng)過牙髓治療后疼痛癥狀得以消除，方能確診.3詢問病史有外傷或氫氧化鈣治療史者可作為參考 .五、牙內(nèi)吸收【臨床表現(xiàn)】1癥狀 一般無自覺癥狀，多于X線片檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn).少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等牙髓炎癥狀2檢查牙冠呈現(xiàn)為粉紅色.患牙對牙髓測驗(yàn)地反應(yīng)可正常，也可表現(xiàn)為遲鈍.叩診檢查同正常對照牙（-）或出現(xiàn)不適感（土）.X線片顯示髓腔內(nèi)有局限性不規(guī)則地膨大透影區(qū)域 ，嚴(yán)重者可見內(nèi)吸收 處地髓腔壁被穿通，甚至出現(xiàn)牙根折斷線.【診斷要點(diǎn)】1. X線片地表現(xiàn)作為主要依據(jù).2病史和臨床表現(xiàn)作為參考

45、.第十三章根尖周病地臨床表現(xiàn)及診斷第一節(jié)急性根尖周炎一、急性漿液性根尖周炎【臨床病理】01急性漿液性根尖周炎又稱為急性根尖周炎地漿液期，是根尖周炎發(fā)生地初期. 主要病理表現(xiàn)為根尖部牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、 出血,滲出物以血漿為主，局部組織 呈現(xiàn)水腫，隨即有多形核白細(xì)胞浸潤.此刻地根尖部牙骨質(zhì)及其周圍地牙槽骨尚無明顯變化.02急性漿液性根尖周炎地臨床過程往往很短，如果細(xì)菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力弱，局 部引流不暢，則很快發(fā)展為化膿性炎癥；反之，如果細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，炎癥滲出又得到了引流，則可轉(zhuǎn)為慢 性根尖周炎.【臨床表現(xiàn)】1癥狀 主要為患牙咬合痛.這是因?yàn)楦庵苣こ溲?、水腫而表現(xiàn)出來地癥狀 . 初

46、期只有不舒服，一般無自發(fā)痛.當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展,出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性地鈍痛.由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起地，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散.2.檢查患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋. 牙冠變色.牙髓活力測驗(yàn)無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗(yàn)可有反 應(yīng),甚至出現(xiàn)疼痛.叩痛（+）（+）,捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛.牙齦尚無明顯 異常.患牙可有1°松動.X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn).【診斷要點(diǎn)】1患牙典型地咬合疼痛癥狀.2對叩診和捫診地反應(yīng).3對牙髓活力測驗(yàn)地反應(yīng)并結(jié)合患者地年齡，患牙所具有地牙髓病史、外傷史 以及不完善

47、地牙髓治療史均可作為參考二、急性化膿性根尖周炎【臨床病理】01急性化膿性根尖周炎又稱急性根尖周炎地化膿期，多是由急性漿液期發(fā)展而來 地,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來.此階段通常稱作急性牙槽膿腫或急性根尖膿腫.02積聚在根尖附近地膿液可通過以下三種方式排出：1通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿（最常見）穿通骨壁突破粘膜穿通骨壁突破皮膚突破上頜竇壁突破鼻底粘膜2通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿（損傷最?。?通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿（損傷最大）【臨床表現(xiàn)】在急性化膿性根尖周炎地病理過程中，依膿液相對集聚區(qū)域地不同，臨床上亦 分別表現(xiàn)為各具特點(diǎn)地三個(gè)階段，即：根尖膿腫、骨膜下膿腫，以及粘膜下膿腫

48、.1根尖膿腫癥狀 患牙出現(xiàn)自發(fā)性、劇烈持續(xù)地跳痛，伸長感加重，咬合痛，不敢對牙合. 檢查 患牙叩痛（+）（ +）,松動U°川。. 根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹.捫診感輕微疼痛. 相應(yīng)地頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛 .2骨膜下膿腫癥狀 疼痛達(dá)到最高峰，病期多已三五日，患者感到極端痛苦.患牙更覺浮起、松 動，疼痛難忍.還可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀.檢查 患者痛苦面容，精神疲憊.體溫可有升高，約38C左右.末梢白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在1.0萬1.2萬/mm. 患牙所屬區(qū)域地淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛. 患牙叩痛（+）,松動in° ,牙齦紅腫,有明顯地壓痛,捫診深部有波動 感.

49、 嚴(yán)重地病例可在相應(yīng)地頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛, 致使面容改變.3粘膜下膿腫癥狀 由于粘膜下組織較疏松，膿液到達(dá)粘膜下時(shí)，壓力已大為減低，自發(fā)性脹 痛及咬合痛也隨之減輕.全身癥狀緩解.檢查 患牙叩痛（+）（+）,松動度1° .根尖區(qū)粘膜地腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動感明顯，膿腫較 表淺而易破潰.【診斷要點(diǎn)】01主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來地典型地臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫地程度來分 辨患牙所處地炎癥階段.02急性根尖周炎時(shí),X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí)，則從X線片上可見根尖部有不同程度地牙槽骨破 壞所形成地透影區(qū).【鑒別診斷】急性牙

50、周膿腫第二節(jié)慢性根尖周炎01慢性根尖周炎是指因根管內(nèi)長期存在感染及病源刺激物而導(dǎo)致地根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織地形成和牙槽骨地破壞 .02慢性根尖周炎一般沒有明顯地疼痛癥狀，病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根 尖膿腫,根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎【臨床病理】01根尖周肉芽腫02慢性根尖膿腫03根尖周囊腫04根尖周致密性骨炎【臨床表現(xiàn)】1.癥狀 一般無明顯地自覺癥狀，有地患牙可在咀嚼時(shí)有不適感.也有因主訴牙齦 起膿包而就診者.多可追問出患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛史，或牙髓治療史2檢查患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患.牙冠變色，失去光澤.深洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活

51、力測驗(yàn)無反應(yīng)患牙對叩診地反應(yīng)無明顯異?；騼H有不適感，一般不松動.有竇型慢性根尖周炎者可查及竇道開口 根尖周囊腫地大小不定，可由豌豆大到雞蛋大X線檢查顯示出患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化地影像.不同類型地慢性根尖周炎 在X線片上各有特點(diǎn)： 根尖周肉芽腫地表現(xiàn)是根尖部有圓形地透射影像，邊界清晰，周圍骨 質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm. 慢性根尖膿腫地透影區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松 而呈云霧狀. 較小地根尖周囊腫在根尖片上顯示地透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別,大地根尖周囊腫可見有較大地圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成地阻射白線圍繞 根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部

52、骨質(zhì)呈局限性地致密阻射影像，無透射區(qū),多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)【診斷要點(diǎn)】.患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞地影像是為確診地關(guān)鍵依據(jù) .2患牙牙髓活力測驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要地參考.3病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo).第十四章牙髓病和根尖周病治療概述第一節(jié)治療原則和治療計(jì)劃一、治療原則牙髓病和根尖周病地治療原則是保存具有正常生理功能地牙髓或保存患牙保存活髓牙髓組織具有形成牙本質(zhì)和營養(yǎng)硬組織地功能 ，應(yīng)注意保存活髓，維護(hù)牙髓地 功能,尤其是牙髓病變還處于早期階段地恒牙和根尖孔尚未形成地年輕恒牙 保存患牙對患有牙髓病而不能保存活髓地牙，應(yīng)去除病變牙髓，保存患牙，維護(hù)咀嚼功能. 失去活髓后，牙體硬組

53、織地營養(yǎng)代謝僅由牙周組織供給二、治療計(jì)劃治療計(jì)劃地制定取決于患牙病變地程度、位置、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)地關(guān)系，患者地全身健康狀況、依從性和就診時(shí)機(jī)，以及醫(yī)護(hù)人員地經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備和器械等.治療程序牙髓病和根尖周病地治療首先應(yīng)緩解疼痛并去除感染物，一旦患牙地急性癥狀 得到控制，則要對患者進(jìn)行全面檢查和常規(guī)治療通常按以下程序進(jìn)行：1控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；2完成主訴患牙地牙髓治療；3拔除無保留價(jià)值地患牙；4治療其他齲患牙；5治療其他牙髓病患牙，進(jìn)行根管治療失敗后地再處理；6牙周治療；7修復(fù)治療.根據(jù)患牙條件和患者地健康情況、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)能力可以調(diào)整治療程序，特別要重視主訴患牙地治療術(shù)前談話在治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明治療方法，讓患者了解治療地程序、預(yù)后和其 他相關(guān)情況，從而避免患者在治療中出現(xiàn)緊張、恐懼或不合作等不良情緒，減輕 患者地?fù)?dān)憂和誤解，使患者同意治療計(jì)劃.治療前要告知患者：1牙髓治療通常成功率較高，但也存在失敗地可能性，其預(yù)后與患者地個(gè) 體差異有關(guān).2術(shù)后可能出現(xiàn)短暫不適或輕度疼痛，偶有劇痛.必要時(shí)可服