中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講義肝膽病癥

1、第四單元 肝膽病證脅痛要點一 脅痛的概念 脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅，指側(cè)胸部，位于胸壁兩側(cè)由腋部以下至第 十二肋骨之間。要點二 脅痛的病因病機（一）病因 情志不遂、跌仆損傷、飲食所傷、外感濕熱、勞欲久病。（二）病機 基本病機肝絡失和。病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。 病位肝膽，與脾胃及腎相關。病理因素氣滯、血瘀、濕熱。 病性虛實之分。實證肝郁氣滯、肝失條達，瘀血停著、脅絡不通，濕熱蘊結(jié)、肝失疏泄； 虛證陰血不足、肝絡失養(yǎng)。氣血虛實相兼轉(zhuǎn)化：初病在氣，肝郁氣滯T日久轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。實證日久，化熱傷陰T肝腎陰虛T虛證或虛 實夾雜證。要點三 脅痛的

2、診斷與類證鑒別診斷依據(jù)1. 以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼 痛、隱痛、鈍痛等不同特點。2. 部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3. 常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。 要點三 脅痛的診斷與類證鑒別類證鑒別 脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。要點四 脅痛的辨證論治辨證要點1. 首辨在氣在血 2. 次辨屬虛屬實 脹痛多屬氣郁，且疼痛呈游走不定

3、，時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關。 刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2. 次辨屬虛屬實 氣滯、血瘀、濕熱為實證。病程短，來勢急，疼痛劇烈而拒按，脈實有力。 陰血不足，脈絡失養(yǎng)為虛證。病程長，來勢緩，其痛隱隱，綿綿不休，伴見全身陰血虧耗之象。 要點四 脅痛的辨證論治治療原則根據(jù)“通則不痛”的理論。 基本治則疏肝和絡止痛。結(jié)合肝膽的生理特點，靈活運用。實證理氣、活血、清利濕熱；虛證補中寓通，滋陰養(yǎng)血柔肝。 疏肝理氣藥大多辛溫香燥，久用或配伍不當，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。1. 臨證盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類；2. 配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以

4、固護肝陰，以利肝體。要點四 脅痛的辨證論治證治分類1. 肝郁氣滯2. 肝膽濕熱3. 瘀血阻絡4. 肝絡失養(yǎng)1. 肝郁氣滯證候主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻 作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。 加減：若脅痛甚，可加青皮、延胡索以增強理氣止痛之力；若氣郁化火，癥見脅肋掣痛，口干口苦， 煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；若肝氣橫逆犯 脾，癥見腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術。2. 肝膽

5、濕熱 證候主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯?？诳嗫陴?，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤， 大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。 常用藥：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等。加減： 1. 兼見發(fā)熱、黃疸加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。2.濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背加金錢草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散。3. 瘀血阻絡 證候主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。 治法：祛瘀通絡。代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。 常用藥：當歸、川

6、芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、廣郁金、五靈脂、延胡索、三七 粉等。復元活血湯：柴胡 栝樓根 當歸 紅花甘草 穿山甲 大黃 桃仁加減： 1. 跌打損傷而致脅痛，局部可見積瘀腫痛加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡止痛。2. 脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術、地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消癥之力，或配合服用鱉甲 煎丸。4. 肝絡失養(yǎng) 證候主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而 數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。 常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。 加減：若陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄

7、參、天冬等；若心神不寧，而見心煩不寐者，可酌配 酸棗仁、炒梔子、合歡皮等；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈目眩者，可加菊花、女貞子、熟地等。要點五 預防調(diào)護1. 脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關，所以，精神愉快，情緒穩(wěn)定，氣機條達，對預防脅痛的發(fā)生有著 要重的作用，注意避免過怒、過悲、過勞及過度緊張。同時尤應注意飲食清淡，切忌過度飲酒或嗜食辛辣 肥甘之品。2. 對于已患脅痛的病人，應注意起居有常，防止過勞?！続型題】脅痛的基本治則是（ ）A. 疏肝理氣止痛B. 清熱利濕止痛C. 祛瘀通絡止痛D. 養(yǎng)陰柔肝止痛E. 疏肝和絡止痛【正確答案】E【 B 型題】A. 血府逐瘀湯合鱉甲丸B. 一貫煎合金鈴子散

8、C. 復元活血湯合硝石礬石散D. 烏梅丸合大柴胡湯E. 龍膽瀉肝湯合硝石礬石散1. 蛔蟲阻滯膽道所致脅痛方選（ ）正確答案】 D2. 脅下積塊、瘀阻肝絡所致脅痛方選（ ）正確答案】 A3. 濕熱砂石阻滯膽道所致脅痛方選（ ）正確答案】 E黃疸要點一 黃疸的概念 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。 黃疸病因病機示意圖濕迪一p由表入里，蘊陰中焦一| 疫奉-濕重啃食損傷脾冒,釀濕，蘊阻中焦嗜食寒涼一過服苦寒i脾陽素虛i損傷睥陽，脾運 尖司，寒濕內(nèi)蘊-熏蒸灼肝膽J陽黃失于疏泄 膽汁外溢急黃干執(zhí)J 4電、熱重于濕疫壽重者，病勢暴急兇 險，熱毒熾盛傷及營血阻遏膽液

9、陰黃 膽汁泛溢積聚日久不消一瘀血砂石阻滯膽道濕毒留滯經(jīng)脈，氣陽黃遷延日久滯血瘀肝失條達脾冒虛弱氣血化源不充，腎一氣血衰敗虛黃 精難以化生陰血不華干色看損陰血1要點二黃疸的病因病機（一）黃疸的病因外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、勞倦。（二）黃疸的病機基本病機一濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢 肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。病位一脾、胃、肝、膽。病理因素一濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕 自內(nèi)生。病理性質(zhì)一以實為主，病久則正虛邪戀

10、。陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽黃治療不當，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營血，內(nèi)蒙心竅，引動肝風，則發(fā)為急 黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)，病情較為復雜。要點三 黃疸的診斷與類證鑒別 診斷依據(jù)1. 目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。2. 常伴食欲減退、惡心嘔吐、脅痛腹脹等癥狀。3. 常有外感濕熱疫毒、內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。要點三黃疸的診斷與類證鑒別一一類證鑒別1陽黃與陰黃 陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)。急黃為陽 黃之重癥，病情急

11、驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴 納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。2. 黃疸與萎黃 黃疸發(fā)病與感受外邪、 飲食勞倦或病后有關； 其病機為濕滯脾胃， 肝膽失疏，膽汁外溢; 其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃為氣血不足致使身面皮膚呈萎黃不華的病證，多見于大失血或重病之 后。其特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病的目黃、身黃、溲黃不同，臨證易于 區(qū)分。要點四西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷1. 急性黃疸型肝炎2慢性肝炎3. 膽囊結(jié)石（二）鑒別診斷1. 溶血性黃疸急性溶血或危象時可有深度黃疸，脾腫大，貧血征，網(wǎng)織紅細胞增多，血清總膽紅素（T

12、BIL） 85卩mol/L，結(jié)合膽紅素（DBIL ） 35%糞色深，糞中尿膽原增加。2. 肝細胞性黃疸黃疸輕重不一，急性肝炎時多短暫，膽淤時有瘙癢，可有肝區(qū)隱痛，消化道癥狀明顯，肝大，血清總膽紅素（TBIL） 170卩mol/L，結(jié)合膽紅素（DBIL） 35%尿色加深，尿中膽紅素陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶多明 顯上升，凝血酶原時間延長，維生素K不能糾正。3. 阻塞性黃疸結(jié)石引起者黃疸急起，多在腹痛后出現(xiàn)，癌腫引起者黃疸緩起，呈進行性加深，血清總膽紅素（TBIL） 170卩mol/L，結(jié)合膽紅素（DBIL ） 35%尿色加深，尿中膽紅素陽性，糞色變淺，呈陶土色，血清堿性 磷酸酶明顯上升。要點五黃疸的辨證論

13、治一一辨證要點一YJZ總結(jié)1. 首辨陽黃、陰黃。2.次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。3.辨陰黃之病因。4.辨黃疸病勢輕重。陽黃一一黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。陰黃一一黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。癥型癥狀特點全身表現(xiàn)病因陽堇 色澤鮮明 發(fā)婪，小便短赤，大便燥結(jié)濕典之邪如橘 舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)陰堇 色澤晦暗 腕腹痞悶，畏寒神疲，氣短乏力 脾冑虛弱或如煙熏舌淡，苔白膩，臟濡緩寒濕內(nèi)阻或舌紫暗獗斑，脈弦澀肝郁血瘀2. 次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。陽黃熱重一一黃疸鮮明，發(fā)熱口渴，苔黃膩，脈弦數(shù)。陽黃濕重一一黃疸不

14、如熱重者鮮明，身熱不揚，口黏，苔白膩，脈濡緩。陽黃膽腑郁熱一一黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退或寒熱往來。陽黃疫毒熾盛一一病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。蝕重于濕濕重于熱身目俱黃，色;隣明身目俱黃，色i蘇如熱甚者鮮明發(fā)熱口渴，大便燥結(jié)頭身囲垂，胸滿皖痞舌苔黃鹹脈3鐵舌苔白膩徽黃，脈弦滑清熟利濕，佐以瀉下利濕化濁，佐以清熱3. 辨陰黃之病因寒濕阻遏一一黃疸晦暗如煙熏，脘腹悶脹，神疲畏寒，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。脾虛濕滯一一黃疸色黃不澤，肢軟乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。4. 辨黃疸病勢輕重如黃疸逐漸加深，提示病情加重；黃疸逐漸變淺，表明病情好轉(zhuǎn)。黃疸色澤鮮明

15、，神清氣爽，為順證、病輕；黃疸晦滯，煩躁不安，為逆證、病重。要點五黃疸的辨證論治一一治療原則治療大法一一化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S。利小便，通過淡滲利濕，達到退黃的目的。濕熱一一清熱化濕，必要時還應通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦埂＜秉S熱毒熾盛，邪入心營者，又當以清熱 解毒、涼營開竅為主。寒濕一一健脾溫化。陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。要點五黃疸的辨證論治證治分類陽黃1. 熱重于濕2. 濕重于熱3. 膽腑郁熱4. 疫毒熾盛（急黃）陰黃黃疸消退后7.濕熱留戀5. 寒濕阻遏8.肝脾不調(diào)6. 脾虛濕滯9.氣滯血瘀陽黃一一1.熱重于濕證候主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口

16、干而苦，惡心嘔吐，小便 短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。（茵陳、山梔、大黃）常用藥：茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草等。加減：1.如脅痛較甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛。2.如熱毒內(nèi)盛，心煩懊惱,加黃連、龍膽草，以增強清熱解毒作用。3.如惡心嘔吐，加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。陽黃一一2.濕重于熱證候主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便 溏垢，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。 代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。 常

17、用藥：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹等。加減： 1. 濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，加蒼術、厚樸健脾燥濕，行氣和胃。 陽黃 3. 膽腑郁熱 證候主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽 干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。 代表方：大柴胡湯加減。 常用藥：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草等。加減： 1. 若砂石阻滯，加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石。 2.惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹茹、陳皮 和胃降逆。陽黃 4. 疫毒熾盛（急黃） 證候主癥：發(fā)病急

18、驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁 抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法：清熱解毒，涼血開竅。 代表方：千金犀角散加味。 常用藥：犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮、茵陳（+升麻）、土茯苓等。加減：如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；如動風抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉 或紫雪丹，以息風止痙；如衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血。陰黃 5. 寒濕阻遏 證候主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴， 舌淡苔膩，脈

19、濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾和胃。 代表方：茵陳術附湯加減（茵陳術附 +干姜炙草肉桂） 常用藥：附子、白術、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓等。加減： 1. 若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，加蒼術、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃。 2. 若 脅腹疼痛作脹，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理氣。3. 若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癥結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅。陰黃 6. 脾虛濕滯 證候主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。 常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術、當歸、

20、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。加減： 1. 如氣虛乏力明顯，重用黃芪，并加黨參，以增強補氣作用。 2. 畏寒，肢冷，舌淡者，加附子 溫陽祛寒。 3. 心悸不寧，脈細而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補血養(yǎng)心。黃疸消退后的調(diào)治 黃疸消退， 并不代表病已痊愈。 如濕邪不清， 肝脾氣血未復， 可導致病情遷延不愈， 或黃疸反復發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。YJZ 總結(jié)黃疸消退后 7. 濕熱留戀 證候主癥：黃疸消退后，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。 治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。 常用藥：茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、

21、蒼術、蘇梗、陳皮等。黃疸消退后 8. 肝脾不調(diào) 證候主癥：黃疸消退后，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈 來細弦。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。 代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。常用藥：當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽等。 黃疸消退后 9. 氣滯血瘀證候主癥：黃疸消退后，脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或 紫點，脈澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。 常用藥：柴胡、枳殼、香附、當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術，并服鱉甲煎丸，以軟堅消積。要點六 西醫(yī)相關疾病的西醫(yī)治療（一

22、）分類治療1. 溶血性黃疸 可使用光療，常選用藍光照射治療。貧血嚴重者予以輸血，并用抗貧血藥。有出血傾向時，給以維生 素 K 等。2. 肝細胞性黃疸適當休息，補充營養(yǎng)，保護肝臟。促進膽汁排泄?？山o予營養(yǎng)液體，并注意加維生素C,肝功能嚴重障礙可用能量合劑。肝炎屬進行性病變者，可用保肝藥物治療。3. 阻塞性黃疸 肝外性梗阻應手術探查。對癥應用利膽劑，如去氧膽酸、硫酸鎂等；疼痛劇烈者，給予解痙止痛劑， 如阿托品、杜冷丁等；若感染者，選用廣譜抗生素控制感染。（二）疾病治療1. 急性黃疸型肝炎2. 慢性肝炎3. 膽囊結(jié)石 治療對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，沒有腹腔鏡條件也可

23、作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診。要點七 預防調(diào)護1. 注意飲食節(jié)制，避免不潔食物，勿過嗜辛熱甘肥食物，應戒酒。進食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，以 補脾益肝；禁食辛辣、油膩、酒熱之品，防止助濕生熱，礙脾運化。2. 對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離3045天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術器械宜嚴格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。3. 注意起居有常，不妄作勞，順應四時變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進行預防服藥，可用茵陳蒿30g，生甘草6g,或決明子15g，貫眾15g，生甘草10g，或茵陳蒿30g

24、 ,鳳尾草15g,水煎，連服37日。4. 在發(fā)病初期，應臥床休息，急黃患者須絕對臥床，恢復期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當參加體育活 動，如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。保持心情愉快舒暢，使肝氣條達，有助于病情康復。5. 密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應考慮熱毒耗陰動血，邪犯心 肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均 須及時救治。【A2型題】男，50歲。一月前因勞累過度，出現(xiàn)形體倦怠，頭暈泛惡，納食不佳，厭食油膩，過一周 后兩目黃染，隨后皮膚亦黃，黃色尚鮮明，伴脅痛脘脹，頭重如裹，小便短黃，大便稀溏，舌苔黃膩，脈 濡數(shù)

25、。治宜選用（）A.茵陳五苓散B.梔子柏皮湯C.大黃硝石湯D.茵陳蒿湯E.麻黃連翹赤小豆湯【正確答案】A要點一積聚的概念積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是因積與聚關系密切，故兩者往往一為臟病。聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。 并論述。要點二積聚的病因病機（一）病因情志失調(diào)、飲食所傷、感受寒邪、病后所致。（二）病機基本病機氣機阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主，又有一定區(qū)別。病位肝脾。病理因素氣滯、血瘀。病理性質(zhì)一一初起多實，后期轉(zhuǎn)以正虛為主。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實。積聚日久，病

26、勢較深，正氣耗傷，轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證。病至后期，氣血衰少，體質(zhì)羸弱，往往轉(zhuǎn)以正虛為主。積聚病因病機示意圖情志抑郁，所愿不遂一氣機阻滯，聚而不散一聚證氣滯日久瘀血內(nèi)停，脈絡受阻，結(jié)而成塊 酒食不節(jié)，饑飽失宜一脾失健運，濕濁痰飲內(nèi)聚，氣機阻滯氣滯日久瘀血內(nèi)停，脈絡受阻，結(jié)而成塊 寒濕熱邪毒內(nèi)侵，留著不去一臟腑失和痰濁內(nèi)聚一痰食交阻氣機阻滯 病久入絡，脈澀血凝，結(jié)為積塊積證聚證積證聚證積證-黃疸日犬，余邪留戀,陰滯氣血它病轉(zhuǎn)化-一積證-久瘧不愈，氣血凝滯，結(jié)為瘧母 感染血吸蟲，蟲阻血絡，血堀瘀滯L虛勞日夬，氣滯血瘀要點三積聚的診斷與類證鑒別一一診斷依據(jù)1. 腹腔內(nèi)有可捫及的包塊，或大或小、或軟或硬、或

27、脹或痛。2. 常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3. 常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。 要點三積聚的診斷與類證鑒別一一類證鑒別1. 積聚與痞滿積聚痞滿腹部脹或痛脘腹部痞塞脹滿不僅有自覺癥狀自覺癥狀而已聚證發(fā)時有形可視外無形證可見積證捫之有物可及無包塊可及病變部位重在肝脾病變部位在胃要點三積與聚的主癥特點和病機的異同點聚證（瘕聚）積證（癥積）病位氣分；腑血分；臟病機氣機阻滯為主瘀血凝滯為主主癥望之有形，按之無塊聚散無常，痛無定處望之可無形，觸之必見結(jié)塊固定不移，痛有定處病情病史較短，病情較輕。形成時間較長，病情較重聯(lián)系氣滯日久可致血瘀而成有形之積有形之血瘀

28、，亦必阻滯氣機要點四積聚的辨證論治一一辨證要點1. 首辨在氣在血2.次辨積塊部位3.再辨虛實偏重。積有形，可見塊壘，固定不移，痛有定處，病在血分，屬陰。聚無形，時聚時散，痛無定處，病在氣分，屬陽。病機方面，聚證以氣機阻滯為主，積證以瘀血凝滯為主。氣滯日久可致血瘀而成有形之積；有形之血 瘀，亦必阻滯氣機。故兩者在病機上既有區(qū)別，也有聯(lián)系。2. 次辨積塊部位，明確所病之臟腑（病位所在）心下屬胃，兩脅及少腹屬肝，大腹屬脾。1. 積塊出現(xiàn)在右脅腹，伴見脅肋刺痛、納呆、腹部脹滿、黃疸等癥一一病在肝。2.積塊出現(xiàn)在胃脘部，伴見泛惡嘔吐，嘔血便血病在胃。3.左脅腹部有積塊，伴見患處脹痛，倦怠乏力，反復出血病

29、在肝脾。4.左腹或右腹部有積塊，伴腹瀉或便秘，消瘦乏力，或大便次數(shù)增多，混有膿血一一病在腸。5.積塊在小腹少腹婦科。3. 再辨虛實偏重根據(jù)病史長短，邪正盛衰，將積聚分成初、中、末三個階段。初期一邪氣尚淺，正氣未傷一病屬實證；中期一邪氣漸深，正氣耗損，受病漸久一虛實夾雜；后期一病魔經(jīng)久，邪氣熾盛，正氣消殘一正虛邪實。要點四積聚的辨證論治一一治療原則積證治療宜分初、中、末三個階段：積證初期一一邪實一一消散；積證中期邪實正虛消補兼施； 積證后期正虛為主養(yǎng)正除積。聚證多實行氣散結(jié)要點四 積聚的辨證論治證治分類聚證1. 肝氣郁結(jié)2. 食滯痰阻積證3. 氣滯血阻4. 瘀血內(nèi)結(jié)5. 正虛瘀結(jié)聚證 1. 肝氣

30、郁結(jié)證候主癥： 腹中結(jié)塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛 ，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦。 治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。代表方：逍遙散、木香順氣散加減。木香順氣散：木香 青皮 橘皮 甘草 枳殼 川樸烏藥 香附 蒼術 砂仁 桂心 川芎發(fā)作時木香順氣散 緩解時逍遙散，善后。 常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳殼、郁金、烏藥。加減： 1. 脹痛甚加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。 2. 兼瘀加延胡索、莪術活血化瘀。 3. 寒濕中 阻，腹脹，舌苔白膩加蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。聚證 2. 食滯痰阻證候主癥： 腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚 ，便秘， 納呆，舌苔膩，脈

31、弦滑。 治法：理氣化痰，導滯散結(jié)。代表方：六磨湯加減。 常用藥：大黃、檳榔、枳實、沉香、木香、烏藥。加減： 1. 若因蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道所致，加入鶴虱、雷丸、使君子等驅(qū)蛔藥物。 2. 若痰濕較重，兼有 食滯，腑氣雖通，苔膩不化，可用平胃散加山楂、神曲。積證 3. 氣滯血阻證候主癥： 腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移 ，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。 治法：理氣消積，活血散瘀。代表方： 柴胡疏肝散合失笑散加減。 常用藥：柴胡、青皮、川楝子、丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂。加減： 1. 兼煩熱口干，舌紅，脈細弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱。 2. 如腹中冷痛，畏 寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳茱萸、

32、全當歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。積證 4. 瘀血內(nèi)結(jié) 證候主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑， 面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點，脈細澀。治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾。 代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。 常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿、香附、烏藥、陳皮、人參、白術、黃精、甘草。加減： 1. 如積塊疼痛，加五靈脂、延胡索、佛手片活血行氣止痛。 2. 如痰瘀互結(jié)，舌苔白膩，加白芥 子、半夏、蒼術等化痰散結(jié)藥物。積證 6. 正虛瘀結(jié)證候主癥：久病體弱， 積塊堅硬，隱痛或劇痛 ，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黧

33、黑， 甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細數(shù)或弦細。治法：補益氣血，活血化瘀。 代表方：八珍湯合化積丸加減。 常用藥：人參、白術、茯苓、甘草、當歸、白芍、地黃、川芎、三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂、 香附、檳榔?；e丸：三棱、莪術、阿魏、海浮石、香附、雄黃、檳榔、蘇木、瓦楞子、五靈脂加減： 1. 若陰傷較甚，頭暈目眩，舌光無苔，脈象細數(shù)，加生地、北沙參、枸杞、石斛。 2. 如牙齦出 血，鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。 3. 若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細，加 黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。要點五 預防調(diào)護1. 飲食有節(jié)，起居有時，注意冷暖。2. 在血

34、吸蟲流行區(qū)域，要殺滅釘螺，整治疫水，做好防護工作，避免感受蟲毒。3. 黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余邪，防止邪氣殘留，氣血瘀結(jié)成積。4. 調(diào)暢情志，保持正氣充沛，氣血流暢，保持情緒舒暢，有助于氣血流通，積聚消散?！続2型題】患者女，癥見腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，脘悶納呆，舌苔白膩，脈象弦緩。治宜選用 （）A.六磨湯B.金鈴子散C. 失笑散D. 木香順氣散E. 柴胡疏肝散【正確答案】 D鼓脹要點一 鼓脹的概念 鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征，故名 鼓脹。要點二 鼓脹的病因病機（一）病因 酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染

35、、病后續(xù)發(fā)。（二）病機 基本病機肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。 病位主要在肝脾，久則及腎。病理因素氣滯、血瘀、水濕三者。病理性質(zhì) 本虛標實 標實氣滯、血瘀、水停 本虛脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽虛、 脾腎兩虛、肝腎陰虛 。初期多以氣滯濕阻或濕熱壅結(jié)為主。 后期則多因臟腑功能失調(diào)，虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，實者愈實，呈現(xiàn)瘀熱互結(jié)、肝腎陰虛、 脾腎陽虛之象。要點三 鼓脹的診斷與類證鑒別診斷依據(jù)1. 初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。2. 常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見脅下或腹部積塊，腹部有振水音， 面色萎黃，黃疸，手掌

36、殷紅，面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。3. 常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、瘕積等病史。要點三 鼓脹的診斷與類證鑒別類證鑒別1. 鼓脹與水腫鼓脹主要為肝、脾、腎受損 ，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴 肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào) ，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下 肢先腫，后及全身，每見面色晃白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。2. 氣鼓、水鼓與血鼓 腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣鼓”，多屬肝郁氣滯；腹部脹滿 膨大，

37、或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水鼓”，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停；脘腹堅滿， 青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血鼓”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣、血、水 三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點，有助于辨證。要點四 西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別(一)診斷肝硬化1. 癥狀(1) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀：消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、 舌炎、不規(guī)則低熱等。消化道癥狀：食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。肝縮小、質(zhì)硬、 邊緣銳利，可有結(jié)節(jié)感，半數(shù)以上患者輕度黃疸。出血傾向和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、 貧血等。內(nèi)分泌失調(diào)：雌、雄

38、激素平衡失調(diào)，表現(xiàn)男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、女性月經(jīng)失調(diào)、閉 經(jīng)、不孕等，并可致小動脈擴張，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。糖皮質(zhì)激素分泌減少，可見皮膚色素沉著，特別面 部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，導致鈉、水潴留，引起腹水。(2) 門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：脾臟腫大：晚期常繼發(fā)脾功能亢進，白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。 側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管和胃底部靜脈曲張，腹壁和臍周靜脈曲張，痔靜脈曲張，痔靜脈曲張及腹膜 后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蝕、門靜脈壓力 顯著增高，引起破裂大出血。腹水：出現(xiàn)腹水前常有腹脹，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增長。中

39、等以上腹水常伴 下肢浮腫，大量腹水使腹部膨隆，狀如蛙腹，有時抬高橫膈引起呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。腹水形 成的最基本始動因素是門靜脈高壓和肝功能減退，與低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多有關。繼發(fā)性醛固 酮增多、抗利尿激素增多與有效循環(huán)血容量不足致腎小球濾過率降低，導致鈉、水潴留。( 3)急性上消化道出血： 是肝硬化最常見的并發(fā)癥，是肝硬化患者的主要死因。常表現(xiàn)為嘔血與黑便，大量出血可引起出血性休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病。出血病因大多數(shù)為食管-胃底靜脈曲張破裂，部分為并發(fā)消化性潰瘍、急性胃黏膜糜爛、賁門黏膜撕裂綜合征。（4）肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴重并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。肝

40、硬化肝功能衰竭 時，腸道和體內(nèi)一些可以影響神經(jīng)活性的毒性產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)門靜脈與體靜脈間的交通支 進入體循環(huán)，透過通透性改變了的血腦屏障進入腦部，導致大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為神經(jīng)和精神方面的 異常。前驅(qū)期：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫?；杳郧捌冢荷鲜霭Y狀加重，出現(xiàn)意識錯亂，睡眠障礙，行為失常，肌張力增加，腱反射亢進，錐體束 征呈陽性，腦電圖有特征性異常，可有不隨意運動及運動失調(diào)。昏睡期：昏睡和精神錯亂，各種神經(jīng)體征 持續(xù)或加重?；杳云冢鹤罱K神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯 異常。2. 體征 呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消痩

41、、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。 腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲備 已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進行性加深提示預后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見 表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。3. 實驗室及其他檢查了解（二）鑒別1. 肝腫大與原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病2. 脾腫大與慢性粒細胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾3. 肝硬化上消化道出血與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎4. 肝硬化腹水與心衰、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎、腹膜腫瘤要點五 鼓脹的辨證論治辨證要點1. 首辨虛實 2. 次辨氣血水三者輕重

42、3. 再辨寒熱偏盛 虛證病程較長，鼓脹反復形成，伴見面色枯槁，精神萎靡，少氣懶言，肢體消瘦，畏寒，便溏， 舌淡，脈或虛或細等虛證表現(xiàn)。實證病程較短，腹膨急起，納佳，身體尚壯實，可伴見大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑等實 證表現(xiàn)。2. 次辨氣血水三者輕重 鼓脹為氣、血、水互結(jié)，有氣、血、水三者輕重之別。 氣滯重腹脹叩之如鼓，亦可水氣參半，叩之鼓濁兼見。 水濕重腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚則臍突皮光。血瘀甚腹脹堅滿，日久不消，兩脅刺痛，脈絡怒張或面頸胸臂紅絲縷縷，赤掌，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。3. 再辨寒熱偏盛鼓脹初期，實證有寒濕與濕熱之分。 寒證者腹脹尿少，面色晃白或萎黃，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脈

43、緩。 熱證者腹脹堅滿，目黃如橘，口干渴，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或數(shù)。要點五 鼓脹的辨證論治治療原則 標實為主根據(jù)氣、血、水的偏盛行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐。同時配以疏肝健脾。 本虛為主根據(jù)陰陽的不同溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎。同時配合行氣活血利水。本病總屬本虛標實錯雜，故治當攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。要點五 鼓脹的辨證論治證治分類1. 氣滯濕阻2. 水濕困脾3. 水熱蘊結(jié)4. 瘀結(jié)水留5. 陽虛水盛6. 陰虛水停7. 鼓脹變證（ 1）大出血（ 2）昏迷1. 氣滯濕阻證候主癥： 腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛 ，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少， 舌苔薄白膩，脈弦。治

44、法：疏肝理氣，運脾利濕。 代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。 常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。 加減：若胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機；如尿少，腹 脹，舌苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜酌加 黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣，健脾化濕。2. 水濕困脾證候主癥： 腹大脹滿，按之如囊裹水 ，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦， 怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實脾飲 白術、茯苓、大腹皮、厚樸、附子 木瓜、大棗、

45、草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香 常用藥：白術、蒼術、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。加減： 1. 若浮腫較甚，小便短少，加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫。 2. 如兼胸悶咳喘，加 葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘。 3. 如脅腹痛脹，加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡。3. 水熱蘊結(jié)證候主癥： 腹大堅滿，脘腹脹急 ，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘 結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。 代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。白術 人參 炙甘草 豬苓 姜黃 茯苓 枳實 干姜砂仁 澤瀉 橘皮 知母 黃芩 黃

46、連 半夏 厚樸 常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。 加減：若熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另 吞服）行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。4. 瘀結(jié)水留證候主癥： 脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺 ，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、 臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細澀。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營飲加減。赤芍 川芎 當歸 莪術 延胡索檳榔 瞿麥 葶藶子 桑白皮 丹參 大黃 常用藥：當歸、赤芍、桃仁

47、、三棱、莪術、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。加減： 1.脅下癥積腫大明顯，選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消癥。 2. 如 病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補養(yǎng)氣血。 3. 如大便色黑，加 參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血。5. 陽虛水盛證候主癥： 腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急 ，面色蒼黃，或呈（白光）白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢 冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細無力。治法：溫補脾腎，化氣利水。代表方： 附子理苓湯 或濟生腎氣丸加減。（附子理中湯 +五苓散）（金匱腎氣丸 +牛膝車前子） 常用藥：附子、干姜、

48、人參、白術、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。加減： 1. 偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾。2. 偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。6. 陰虛水停 證候主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血， 小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。 代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。 常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。加減： 1. 津傷口干明顯，酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津。 2.如青筋

49、顯露，唇舌紫暗，小便短少， 加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水。 3. 如腹脹甚，加枳殼、大腹皮以行氣消脹。7. 鼓脹變證（ 1）大出血 驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢清熱涼血，活血止 血犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕扶正固脫， 益氣攝血大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證”節(jié)互參。（2）昏迷 痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿 少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)清熱豁痰，開竅息風安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦

50、靜注射 液靜脈滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩化痰泄?jié)衢_竅蘇合 香丸合菖蒲郁金湯。要點六 西醫(yī)相關疾病的西醫(yī)治療肝硬化1. 一般治療2. 藥物治療3. 腹水的治療要點七 鼓脹的預防調(diào)護1. 宜進清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之食物。生冷寒涼不潔食物易損傷脾陽，辛辣油膩食物易蘊生濕 熱，粗硬食物易損絡動血，故應禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，一般鼓脹患者宜進低鹽飲食；下肢腫甚， 小便量少時，則應忌鹽。2. 抑郁忿怒，情志失調(diào)，易于損肝礙脾，加重病情。氣火傷絡，甚則引起嘔血、便血等危重癥。因此， 本病患者宜調(diào)節(jié)情志，怡情養(yǎng)性，安心休養(yǎng)，避免過勞。3. 加強護理，注意

51、冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應及時治療。【A2 型題】朱某，患鼓脹病多年，現(xiàn)腹大脹滿， 或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠， 時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數(shù)。治法宜用（ ）A. 活血化瘀，行氣利水B. 滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水C. 溫中健脾，行氣利水D. 溫補脾腎，化氣行水E. 以上都不是【正確答案】 B頭痛要點一 頭痛的概念 頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨出現(xiàn)，亦見于多種疾病的過程中。本節(jié)所討論的頭痛，是指因外 感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥，不 屬本節(jié)討論范圍。要點二 頭痛的病因病機（

52、一）頭痛的病因 感受外邪、情志失調(diào)、先天不足或房事不節(jié)、飲食勞倦及體虛久病、頭部外傷或久病入絡。（二）頭痛的病機分外感和內(nèi)傷兩大類。外感外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡，絡脈不通； 內(nèi)傷肝陽上擾，或瘀血阻絡，或頭目失榮而發(fā)頭痛。病位肝、脾、腎。 病理因素痰濕、風火、血瘀、（外邪）。病理性質(zhì)有虛有實。外感頭痛病程較短，治療養(yǎng)護得當則少有轉(zhuǎn)化。 內(nèi)傷頭痛起病較緩，病程較長，病性較為復雜。氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證， 肝陽、痰濁、瘀血、（外邪）所致之頭痛多屬實證。風寒外袈一 一清陽受阻一 一寒凝血涯經(jīng)脈纟出急 風熱外襲一一上犯青空一一壅猜不輛 鳳濕外襲慕蔽清竅年老兵病一|廠腎陰奇虛水不詡木肝陽偏亢上擾詹左

53、勞黴過廈*-腎虛不能生髓一一髄海空虛腦尖濡慕情志失調(diào)肝失蔬泄氣郁化火上擾清竅脾奘惟運痰濁中阻一一清陽不丹濁陰不眸蒙蔽清竅生化之源不足一一氣血虧虛腦脈失慕艾病入絡氣血赧滯肪脈不通跌仆腦損虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。1. 痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，營血虧虛，不榮頭竅，可轉(zhuǎn)為氣血虧虛之頭痛。2. 肝陽、肝火日久，陽熱傷陰，腎虛陰虧，可轉(zhuǎn)為腎精虧虛的頭痛，或陰虛陽亢，虛實夾雜之頭痛。3. 各種頭痛遷延不愈，病久入絡，可轉(zhuǎn)變?yōu)轲鲅^痛。要點三頭痛的診斷與類證鑒別一一診斷要點1. 以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2. 頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼

54、痛、重 痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復發(fā)作，時痛時止。疼痛的持 續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。3. 外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等 病史。要點三頭痛的診斷與類證鑒別一一類證鑒別1. 頭痛與眩暈 頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面， 眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。2. 真頭痛與一般頭痛 真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛, 持續(xù)不解，陣發(fā)加重，

55、手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴、肢厥、抽搐，本病兇險，應與一般頭痛區(qū)別。要點四西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷1. 癥狀與體征2. 實驗室與其他檢查（二）鑒別原發(fā)性頭痛與三叉神經(jīng)痛發(fā)作前無先兆，呈電擊、刀割、燒灼、撕裂、針刺樣疼痛。以面頰、上下頜或舌部最明顯；口角、鼻 翼、頰部、上唇外側(cè)、舌等處最敏感，稍觸動即可誘發(fā)，故稱為“觸發(fā)點”或“扳機點”。嚴重者刷牙、 洗臉、說話、打呵欠、咀嚼、吞咽均可誘發(fā)，以致不敢做以上動作。要點五頭痛的辨證論治 辨證要點首辨外感內(nèi)傷，次辨相關經(jīng)絡臟腑，再辨影響因素。外感頭痛內(nèi)傷頭痛病性外邪致病，實證。風寒、風熱、風濕虛證一氣虛、血虛、腎虛實虛實夾雜一肝陽、痰濁、瘀血起病起病急，起病緩慢，病程病程短，病程較長，程度劇烈，疼痛較輕，頭痛性質(zhì)掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重 痛，痛無休止。虛證一隱痛、空痛、昏痛，遇勞加重。實證一頭昏脹痛，或昏蒙重痛， 或刺痛鈍痛，痛點固定。反復發(fā)作，時作時止，時輕時重