胰腺惡性腫瘤多臟器苗毅教授

1、胰腺惡性腫瘤多臟器聯(lián)合切除胰腺惡性腫瘤多臟器聯(lián)合切除 - 風(fēng)險分析與長期結(jié)果風(fēng)險分析與長期結(jié)果 - 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科苗毅 教授2010.04目目 的的 評價原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者多臟器聯(lián)合切除 安全性 手術(shù)效果背背 景景 根治性切除是胰腺癌患者唯一可能治愈方法 部分晚期患者標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除無法治愈性切除 胰腺切除手術(shù)并發(fā)癥 死亡率 選擇擴大切除的傾向背背 景景 擴大的胰腺切除包括 廣泛區(qū)域淋巴結(jié)清掃 聯(lián)合血管切除 全胰切除 聯(lián)合臟器切除 聯(lián)合臟器切除的手術(shù)風(fēng)險和生存資料有限患者與方法患者與方法病例選擇病例選擇 2001.012007.12 德國海德堡大學(xué)外科 連續(xù)969例胰腺惡性腫

2、瘤切除 101例多臟器聯(lián)合切除 多臟器聯(lián)合切除定義 胰十二指腸切除（PD）/全胰切除（TP） 胰腺、胃遠(yuǎn)側(cè)2/3、 十二指腸、近端空腸、包括膽囊在內(nèi)的膽管或脾臟以外的其他器官 *聯(lián)合門靜脈或脾臟切除不包括，但計算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 胰體尾切除（DP） 胰腺、脾臟以外的其他器官 轉(zhuǎn)移灶切除或再次胰腺切除數(shù)據(jù)不分析手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前評估 體格檢查 實驗室檢查 影像學(xué)檢查 胸片 CT/MRI 病理：原發(fā)性侵襲性胰腺惡性腫瘤 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常規(guī)排除手術(shù) 導(dǎo)管腺癌/腺泡細(xì)胞癌 單一肝轉(zhuǎn)移灶 年輕 健康狀況好手術(shù)切除 胰腺內(nèi)分泌癌：肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除參數(shù)分析參數(shù)分析 一般指標(biāo) 年齡 性別 術(shù)前體重下降 AS

3、A 評分 切除方式 特定臟器及切除臟器數(shù)目 術(shù)中失血 手術(shù)時間 手術(shù)并發(fā)癥 吻合口漏 胰瘺 胃排空延遲 腹腔出血 腹腔膿腫 腹膜炎 切口感染 二次手術(shù) 術(shù)后胰腺炎 非手術(shù)并發(fā)癥 肺 腎功能不全 肝衰竭 其他 ICU入住時間 住院時間 住院期間/術(shù)后30天死亡率隨隨 訪訪 利用門診胰腺疾病患者資料評估長期存活情況 統(tǒng)計患者死亡 電話聯(lián)系親屬/家庭醫(yī)生/保險公司 詢問患者存活情況或死亡時間統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法 配對分析 同期202例標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除 手術(shù)方式 組織學(xué)診斷 年齡 性別等匹配 統(tǒng)計軟件：SAS 9.1 Fisher精確檢驗 logistic回歸分析 Kaplan-Meier法 Log-ra

4、nk 檢驗 失訪：10例（聯(lián)合臟器切除組）結(jié)結(jié) 果果患者基本資料患者基本資料 中位年齡 63歲（1381歲） 男/女 65/36 組織學(xué)類型 導(dǎo)管腺癌 惡性內(nèi)分泌腫瘤 惡性IPMN 壺腹周圍腺癌 腺泡細(xì)胞癌 未分化胰腺癌等 與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除組相比 腫瘤體積大 （P0.0001） 轉(zhuǎn)移常見 （P0.0001） 分化程度低 （P0.0017） 其他指標(biāo)無顯著差異患者特征患者特征聯(lián)合切除臟器統(tǒng)計聯(lián)合切除臟器統(tǒng)計 1個、2個、 3個、 4個及更多臟器切除病例分別占17.8%、 40.0%、25.6%和16.7% 聯(lián)合臟器切除 結(jié)腸37.6% 胃33.7% 腎上腺27.7% 肝臟18.8% 肝動脈/腹腔動

5、脈16.8% 腎臟11.9% 小腸切除6.9% 聯(lián)合門靜脈切除20.8% 聯(lián)合脾切除 遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)93.3% 全胰切除術(shù)70.0% TP/DP組聯(lián)合臟器切除數(shù)量明顯多于PD組（P0.0001）不同手術(shù)方式切除臟器的統(tǒng)計不同手術(shù)方式切除臟器的統(tǒng)計圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除相比， 多臟器聯(lián)合切除組 并發(fā)癥發(fā)生率 手術(shù)并發(fā)癥 （37.6% vs. 25.3%） 非手術(shù)并發(fā)癥增加趨勢 感染并發(fā)癥（胰瘺，膿腫形成或腹膜炎）增加趨勢 二次手術(shù) ICU入住時間 住院時間 術(shù)后30天死亡率（3.0% vs 1.5% ） 住院期間死亡率（6.9% vs 3.5%） 無顯著性差異 隨著切

6、除方式的擴大 手術(shù)時間 術(shù)中失血圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果不同胰腺切除術(shù)結(jié)果不同胰腺切除術(shù)結(jié)果比較3種多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù) PD手術(shù)時間最長 TP失血量最多 手術(shù)并發(fā)癥： 絕大部分手術(shù)并發(fā)癥在三種手術(shù)方式中沒有差別 腹膜炎：PD組更多見 胰瘺：PD組14.3% DP組13.3% TP組0% 胃排空延遲：PD組23.8%/DP組18.3%較TP組5.0% 增加 住院期間死亡率 TP組較PD和DP組高 ICU入住時間和住院時間 三組間無顯著性差異不同胰腺切除方式術(shù)前和術(shù)后結(jié)果不同胰腺切除方式術(shù)前和術(shù)后結(jié)果危險因素分析危險因素分析 腹腔并發(fā)癥 手術(shù)時間延長會增加發(fā)生率 聯(lián)合肝臟切除較其他

7、臟器切除發(fā)生率低 獨立危險因素 手術(shù)時間超過300分鐘 二次手術(shù) 手術(shù)時間是唯一有統(tǒng)計意義的參數(shù) 術(shù)前體重下降、聯(lián)合結(jié)腸切除或門靜脈切除可能會增加發(fā)生率，無統(tǒng)計學(xué)意義 獨立危險因素 手術(shù)時間長 聯(lián)合2個或更多臟器切除 死亡 病例數(shù)太少，無法統(tǒng)計確定腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素的單變量腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素的單變量logistic回歸分析回歸分析多變量多變量logistic回歸分析終模型回歸分析終模型 再手術(shù)相關(guān)因素（似然比檢驗：P0.0001） 腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素（似然比檢驗：P0.0001）總體生存率分析總體生存率分析 多臟器聯(lián)合切除患者中位生存時間 19.8個月 與標(biāo)準(zhǔn)切除組相當(dāng) 存活患者中位隨訪時間為

8、15個月 53.5%的患者(n=54) 最后一次聯(lián)系(2008.04）時仍存活 1、 2、 3年存活率 69.5% 42.7% 37.2%303例原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者總體生存率例原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者總體生存率結(jié)結(jié) 論論 在手術(shù)量大的中心完成多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù)是安全的 與標(biāo)準(zhǔn)切除相比，多臟器聯(lián)合切除手術(shù)并發(fā)癥和總的并發(fā)癥增加；死亡率和長期預(yù)后無明顯差異 手術(shù)時間延長及切除2個或更多臟器與腹腔并發(fā)癥發(fā)生率增加和再手術(shù)增加有獨立相關(guān)性討討 論論 胰腺癌惡性程度高 總體5年生存率 5 生物學(xué)特性 多中心起源 侵襲性強 早期淋巴轉(zhuǎn)移及胰外神經(jīng)浸潤 解剖位置特殊 腹膜后 鄰近重要臟器和血管 易發(fā)生

9、血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 傳統(tǒng)手術(shù)方式（PD/ DP） 清掃不充分 切除率低 胰腺手術(shù)并發(fā)癥/死亡率下降 追求擴大手術(shù)切除 全胰腺切除 擴大的淋巴結(jié)/后腹膜神經(jīng)叢清掃 聯(lián)合血管切除重建 聯(lián)合臟器切除 基本目的：達(dá)到R0切除 提高切除率 結(jié)果：有共識 有爭議擴大淋巴結(jié)清掃擴大淋巴結(jié)清掃 1998年 意大利胰腺癌擴大手術(shù)專題會議 根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍 標(biāo)準(zhǔn)胰頭十二指腸切除 根治性胰頭十二指腸切除 擴大根治性胰頭十二指腸切除 應(yīng)用 手術(shù)指征 手術(shù)范圍不規(guī)范擴大淋巴結(jié)清掃擴大淋巴結(jié)清掃 目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除附加廣泛腹膜后淋巴結(jié)清掃能改善生存 區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)部分

10、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為全身性疾病標(biāo)志，擴大清掃不能改善其整體預(yù)后 擴大清掃手術(shù)應(yīng)強調(diào) 合理性 有效性 安全性聯(lián)合靜脈切除聯(lián)合靜脈切除 PV/SMV侵犯主要由于腫瘤位置，而非預(yù)后不良的指標(biāo) 術(shù)前顯示血管浸潤約40為炎性粘連 聯(lián)合PV/SMV切除可提高R0切除率，獲得與無血管侵犯病例相同的療效 聯(lián)合靜脈切除重建，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率無明顯增高聯(lián)合動脈切除聯(lián)合動脈切除 動脈侵犯提示腫瘤廣泛浸潤，后腹膜軟組織切緣陽性率高，難以達(dá)到R0切除 多數(shù)學(xué)者不主張行聯(lián)合動脈切除重建 早期研究顯示無明顯益處 新近文獻(xiàn)報道 部分學(xué)者傾向聯(lián)合動脈切除 臨床病例數(shù)少 結(jié)論可信度不足聯(lián)合臟器切除聯(lián)合臟器切除 胰體尾癌手術(shù)聯(lián)合臟器切除較PD/TP多見 手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥多 缺乏大樣本病例報道 近期有聯(lián)合臟器切除報道 手術(shù)并發(fā)癥較標(biāo)準(zhǔn)切除高 近期效果相近 遠(yuǎn)期效果尚未明確聯(lián)合臟器切除聯(lián)合臟器切除 胰體尾癌根治 聯(lián)合腹腔動脈切除手術(shù)應(yīng)用逐漸增多 手術(shù)切除率提高 改善生活質(zhì)量 一定程度上延長生存時間 全胰切除全胰切除