女性生殖器官損傷性疾?。ㄕn堂PPT）

1、1女性生殖器官損傷性疾病n本章必須掌握的疾?。?一.子宮脫垂 二.尿瘺2子宮脫垂 UterineProlapse重點(diǎn)內(nèi)容：n 子宮脫垂的概念及其臨床分度n 病因；臨床表現(xiàn)；診斷及鑒別診斷n 治療；預(yù)防3 * *復(fù)習(xí)：（一） 子宮位于盆腔中央 前：膀胱 后：直腸 下：陰道 雙側(cè)：輸卵管、卵巢 (二） 子宮的正常位置：輕度前傾前屈位 依靠 1.子宮的韌帶（4對(duì)） 圓韌帶：是宮底保持前傾位置 闊韌帶：膜狀結(jié)構(gòu)分前后兩葉，包括 骨盆漏斗韌帶及卵 巢固有韌帶 主韌帶：固定宮頸位置，保持子宮不向下脫垂 宮骶韌帶：維持子宮前傾位置 2.骨盆底肌肉 3.筋膜若上述韌帶、骨盆底肌肉及筋膜薄弱或受損則導(dǎo)致子宮位置

2、異常，形成不同程度的子宮脫垂。4一定義： 子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外。常并發(fā)陰道前后壁膨出。5二臨床分度：患者平臥用力下屏?xí)r子宮下降的程度度 輕：宮頸外口距處女膜緣， 未達(dá)處女膜緣 重：宮頸外口已達(dá)處女膜緣，未超 出該緣度輕：宮頸已脫出陰道口，宮體仍在 陰道內(nèi)重：宮頸及部分宮體已脫出陰道口度:宮頸及宮體全部脫出陰道口6 三病因三病因： 分娩損傷及產(chǎn)褥早期體力勞動(dòng)最主要的病因足月分娩過程中，盆底組織（包括陰道、宮頸、宮旁組織）被過度擴(kuò)張使纖維組織及肌肉組織伸展和部分?jǐn)嗔选?盆底支持組織薄弱： （） 營(yíng)養(yǎng)不良 （） 婦女年齡增加，激素水平下降，盆

3、底肌肉萎縮退化、張力 下降 （） 先天性子宮支持組織發(fā)育不良：偶見 腹壓增加：盆底組織薄弱的基礎(chǔ)上，又慢性咳嗽、長(zhǎng)期站立工作、長(zhǎng)期重負(fù)荷體 力勞動(dòng)，腹壓增加使子宮脫垂7四.臨床表現(xiàn):n輕：無(wú)癥狀n稍重：有下墜感及腰骶部疼痛，長(zhǎng)期站 立和行走加重n嚴(yán)重：外陰有塊狀物脫出，多數(shù)平臥可 還納，伴有小便困難或增加腹壓 時(shí)有尿溢出，大便困難，由于水 腫及長(zhǎng)期摩擦形成潰瘍8 五.診斷： 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦檢進(jìn)行診斷注意：1.婦檢時(shí)觀察自然狀態(tài)和增加腹 壓狀態(tài)兩種情況下子宮脫垂情況.合并有排尿癥狀者，判斷有無(wú) 張力性尿失禁。不解小便、仰臥截石位，咳嗽有 尿液溢出，用食、中指分別壓迫尿道兩 側(cè)，再咳嗽，尿

4、液不在溢出張力性 尿失禁9六.鑒別診斷： n. 陰道前后壁膨出n. 陰道壁囊腫：囊性、界限性、位置 固定不變n.子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤n. 宮頸延長(zhǎng)：子宮探針探測(cè)宮頸內(nèi)口 距離10七.治療 : (一） 保守治療: . 避免增加腹壓、加強(qiáng)盆底支持組織 鍛煉，輔 以中藥補(bǔ)中益氣 . 宮旁注射硬化劑如無(wú)水酒精 . 放置子宮托：對(duì)于不宜手術(shù)者是一種有效快 捷的方法 喇叭形、環(huán)行、球形 注意：（1）詳細(xì)教習(xí)放置方法 （2）選擇合適的型號(hào) （3）保持子宮托及陰道的清潔。11 （二） 手術(shù)治療： .年輕有生育要求：Manchester（曼徹斯 特式手術(shù)） 陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù) . 年

5、齡較大、健康者：陰式子宮切除術(shù) .年老體弱不能耐授較大手術(shù)者：陰道縱隔形成術(shù) 將陰道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣、再將陰道前后創(chuàng)面相對(duì)縫合以部分封閉陰道。術(shù)后失去性交功能12七.預(yù)防： n晚婚、晚育、少育n避免滯產(chǎn)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、提高助 產(chǎn)技術(shù)、保護(hù)好會(huì)陰n產(chǎn)婦產(chǎn)后不參加重體力勞動(dòng)n治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘n提倡產(chǎn)后保健操。13習(xí)題： n一. 填空：n子宮脫垂最主要的發(fā)病原因是（）n 和（）體力勞動(dòng)n子宮脫垂的臨床分度，是以患者平臥n 用力下屏?xí)r（）的程度分為度n 子宮脫垂非手術(shù)治療包括宮旁注射n（）和放置（）14選擇題:.輕型.重型.輕型.重型.n1. 宮頸外口降至處女膜緣、未超出該緣，檢查

6、時(shí)在陰道口見到宮頸，診斷為子宮脫垂n2. 宮頸外口已脫出陰道口，診斷為子 宮脫垂n3. 宮頸及部分宮體脫出陰道口，診斷為子宮脫垂 15 4.導(dǎo)致子宮脫垂的主要原因是 A.多產(chǎn) B.先天發(fā)育不良 C.長(zhǎng)期便秘 D.慢性咳嗽 E.分娩損傷165.子宮脫垂正確的是A.發(fā)生原因?yàn)榕璧捉M織松弛B.初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦多C.宮頸外口達(dá)處女膜緣為I度輕D.宮頸已脫出陰道口外為II度重E.宮頸及部分宮體脫出陰道口外為III度17三. 問答題n. 導(dǎo)致子宮脫垂有哪些原因？n. 試述子宮脫垂的臨床分度n. 子宮脫垂的手術(shù)治療有哪幾種？18尿瘺 Urinary fistulan. 尿瘺的定義、病因n. 臨床表現(xiàn)n. 診斷

7、時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目n. 治療；預(yù)防19一.定義：n指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。n按解剖部位分為： 膀胱陰道瘺最常見 膀胱宮頸瘺 尿道陰道瘺 膀胱尿道陰道瘺 膀胱宮頸陰道瘺 輸尿管陰道瘺20二.病因:以產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷為主1. 產(chǎn)傷：產(chǎn)傷： 難產(chǎn)損傷占第一位。 難產(chǎn)處理 不當(dāng)導(dǎo)致 （1）壞死型尿瘺：產(chǎn)程延長(zhǎng)， 陰道前壁、膀胱、尿道長(zhǎng)時(shí)間被 擠壓使局部缺血、壞死脫落形成 尿瘺； （2）創(chuàng)傷型尿瘺：產(chǎn)科助產(chǎn)或剖宮產(chǎn) 手術(shù)直接損傷；212.婦科手術(shù)損傷 手術(shù)時(shí)組織粘連誤傷輸尿管或輸尿 管末端游離過度導(dǎo)致輸尿 管陰道瘺223.其他： 子宮托損傷、膀胱TB、先天畸形等等23三.臨床表現(xiàn).漏尿：（1

8、）因病因不同出現(xiàn) 的時(shí)間不同 壞死型尿瘺：產(chǎn)后或手術(shù)后3-7天 開始漏尿 創(chuàng)傷型尿瘺：手術(shù)后立即開始漏尿 24（2)因尿瘺的部位不同，漏尿的 表現(xiàn)形式不同 a. 膀胱陰道瘺：完全失控狀漏尿 b.尿道陰道瘺：在排尿或膀胱充盈時(shí)有尿液漏出 c.膀胱宮頸陰道瘺： 若損傷雙側(cè)輸尿管，無(wú)自主排尿； 損傷單側(cè)輸尿管，漏尿時(shí)可有自主排尿 d.輸尿管陰道瘺：雙側(cè)損傷，無(wú)自主排尿 一側(cè)損傷，漏尿時(shí)有自主排尿25 2. 外陰及臀部皮炎：尿液長(zhǎng)期浸泡形成 3. 泌尿系感染 4. 閉經(jīng)：原因不明、可能與精神因素有關(guān)26四.診斷.細(xì)詢問尿瘺發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度、難產(chǎn)或手術(shù)的詳細(xì)情況.詳盡的婦科檢查，明確瘺孔的部位、大小

9、及周圍瘢痕情況，慎用探針檢查.輔助檢查:明確漏尿部位、制定治療方案27輔助檢查項(xiàng)目 . 亞甲藍(lán)（美藍(lán)）試驗(yàn) 方法：稀釋美藍(lán)液20ml經(jīng)導(dǎo)尿管注入 膀胱 觀察：（1）蘭色液體自陰道小孔流出 膀胱陰道瘺 （2）蘭色液體自宮頸口流出 膀胱宮頸瘺 陰道內(nèi)流出清亮液體，說(shuō)明尿液來(lái)自腎臟輸尿管陰道瘺 28 2. 靛胭脂試驗(yàn)： 觀察：10分鐘內(nèi)瘺孔流出蘭色液體 輸尿管陰道瘺 3. 膀胱鏡檢查：了解膀胱情況，發(fā)現(xiàn)膀胱瘺管開口的位置、數(shù)目 必要時(shí)行雙輸尿管檢查，若為輸尿管瘺、說(shuō)明導(dǎo)管插入受阻 4. 腎顯象：了解雙側(cè)腎功能及上尿路 通暢情況 若診斷輸尿管陰道瘺，腎顯象顯示一側(cè)腎功能減退和上尿路排 泄遲緩，表明輸尿

10、管瘺位于該側(cè) 5. 排泄性尿路造影： 限飲水12h、腸道充分準(zhǔn)備，76% 泛影葡胺20ml靜脈推注5 15 30 45攝片，了解雙腎功能及輸尿管有無(wú)異常。 用于診斷：輸尿管陰道瘺、結(jié)核性尿瘺、 先天性輸尿管異常29五.治療：手術(shù)治療. 手術(shù)時(shí)間的選擇（） 新鮮清潔瘺道：立即手術(shù)修補(bǔ)（） 壞死型尿瘺或瘺孔伴感染：3-6 個(gè)月炎癥水腫消退后手術(shù) 月經(jīng)定期來(lái)潮者：月經(jīng)干凈3-7 日內(nèi)手術(shù)30 2.手術(shù)途徑的選擇： 經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合 途徑 術(shù)式： 經(jīng)陰道修補(bǔ)為主 瘺道較高，可經(jīng)腹與陰道聯(lián)合手術(shù) 瘺管小、患側(cè)輸尿管“雙J”管支撐 31 3. 術(shù)前準(zhǔn)備： （）術(shù)前1/5000PP坐浴X3-5天

11、 （）外陰濕疹予氧化鋅膏外用 （）閉經(jīng)患者：E制劑X半個(gè)月促進(jìn)陰道上皮增生 ，以利傷口愈合 （）常規(guī)尿液檢查，若感染控制后再手術(shù) （）術(shù)前抗生素預(yù)防感染 （）術(shù)前地塞米松，促進(jìn)瘢痕軟化32 4. 術(shù)后護(hù)理 （）留置尿管7-10天 ,每天進(jìn)液大于3000ml，沖 洗膀胱、防感染 （）保持外陰清潔：抹洗 （） 廣譜抗生素預(yù)防感染 （） 服用E制劑者，術(shù)后再服用1個(gè)月33六.預(yù)防.正確處理異常分娩，防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn).陰道助產(chǎn)時(shí)先導(dǎo)尿.產(chǎn)程長(zhǎng)，膀胱、陰道受壓過久，產(chǎn)后留置尿管10-14天.婦科手術(shù)，有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管，明確解剖關(guān)系后再切除術(shù).術(shù)中有輸尿管、膀胱損傷及時(shí)修補(bǔ) 以防尿瘺形成

12、。34習(xí)題一 填空 1.尿瘺分為（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、 （ ）及（ ）。 2.造成尿瘺的原因以（ ）最多見，其次 是（ ） 3.根據(jù)漏尿出現(xiàn)的時(shí)間不同，可分壞死型 和直接損傷型。前者多在產(chǎn)后或手術(shù)后 （ ）開始漏尿，后者（ ）漏尿。35 二 選擇題 為明確瘺管位置，最佳的輔助檢查手段是 A. 亞甲藍(lán)試驗(yàn) B.腚胭脂試驗(yàn) C.膀胱鏡 檢查 D.靜脈腎盂造影 E.腎圖（腎顯象） . 為鑒別膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺 . 為了解膀胱瘺孔的位置、數(shù)目及輸 尿管陰道瘺位于何處 . 為鑒別膀胱陰道瘺的較小瘺孔， 同時(shí)排除輸尿管陰道瘺36三 問答題. 泌尿生殖瘺在臨床上有哪些類型？. 導(dǎo)致泌尿生殖瘺

13、的原因主要有哪些？. 發(fā)生尿瘺何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療最合適？37兩性畸形 hermaphroditism重點(diǎn)內(nèi)容： 1.兩性畸形的分類 2.真兩性畸形和假兩性畸形的診 斷與治療38一.定義： 某些患者生殖器官同時(shí)具有某些男女兩特征稱兩性畸形。 39二.分類： . 女性假兩性畸形. 男性假兩性畸形. 生殖腺發(fā)育異常 （1）.真兩性畸形 （2）.混合型生殖腺發(fā)育不全 （3）.單純型生殖腺發(fā)育不全40. 女性假兩性畸形n染色體核型46，XX 生殖腺為卵巢，內(nèi)生殖器官包 括子宮、宮頸、陰道；外生殖 器部分男性化：陰蒂粗大或出 現(xiàn)陰莖。41(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生 （ C A H ） ： 又 稱 腎 上 腺

14、 生 殖 綜 合 征（adrenogenitai syndrome）為常染色體遺傳疾病- 女性假兩性畸形最常見類型 腎上腺合成皮質(zhì)醇的酶缺乏如21-羥化酶缺乏使皮質(zhì)醇合成減少至腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增多，腎上腺增生，雄激素增多，使陰蒂肥大，大陰唇肥厚似陰囊 表現(xiàn)：幼女期身高增長(zhǎng)快，骨骺愈合早，成年婦女 矮小； 實(shí)驗(yàn)室檢查： a. 血雄激素增高，尿17酮增高 b. 血E、FSH降低 c. 血ACTH，17a-羥化酮明顯升高42（）孕婦于孕早期服用具有雄激素作用的藥物 人工合成孕激素，達(dá)那唑或甲睪酮 使女胎外生殖器男性化 實(shí)驗(yàn)室檢查：血雄激素，尿17酮 正常432. 男性假兩性畸形n染色體

15、核型46，XY 生殖腺為睪丸，無(wú)子宮，但陰 莖極小以及生殖功能異常。一 般無(wú)生育能力。 臨床上稱為雄激素不敏感綜合征。為 X連鎖隱性遺傳，常在同一家族中發(fā)生. 多為外用雄激素受體缺乏所致。 44(1)完全型雄激素不敏感綜合征： 又稱睪丸女性化綜合征。外生殖器完全為女性。 表現(xiàn)表現(xiàn)：乳房發(fā)育豐滿，乳頭小，陰毛、腋毛缺如 陰道為盲端，較短淺，無(wú)子宮, 兩側(cè)睪丸 正常大小，位于 腹腔內(nèi)、腹股溝或偶在大 陰唇內(nèi) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血T，F(xiàn)SH，尿17- 酮為正常 男性值, 血LH較正常男性 值升高、E略高于 正常男性45(2)不完全型雄激素不敏感綜合征： 外陰兩性畸形，陰蒂肥大或 陰莖短小，陰道極短或淺凹

16、陷,青春期可出現(xiàn)陰毛、腋毛和陰蒂繼續(xù)增大等男性改變463. 生殖腺發(fā)育異常（1）真兩性畸形：患者體內(nèi)有睪丸和卵巢兩種生殖腺同時(shí)存在，是兩性畸形中最罕見的一種。 染色體核型： 46，XX 46，XX/46，XY嵌 合型 46，XY極少見 多數(shù)患嬰出生時(shí)陰莖較大,往往按男嬰撫育。若能及時(shí)確診絕大多數(shù)患者仞以女嬰撫育為宜。個(gè)別有子宮患者，在切除睪丸組織后可有月經(jīng)來(lái)潮及正常生育能力。47 (2) 混合型生殖腺發(fā)育不全 染色體含有45，X與另一含有至少一個(gè)Y的嵌合型。 45，X/46，XY多見，其他有：45，X/47，XXY； 45，X/46，XY/47，XXY一側(cè)為異常睪丸，另一側(cè)為未分化生殖腺，生殖

17、腺呈索狀痕跡或生殖腺缺如。出生時(shí)多以女嬰撫養(yǎng)，青春期出現(xiàn)男性化，女性化者極少。若出現(xiàn)女性化，應(yīng)考慮生殖腺腫瘤分泌的雌激素所致。48（3）單純型生殖腺發(fā)育不全 染色體核型為：46，XY 但生殖腺未能分化為睪丸而呈索狀，無(wú)男性激素分泌表現(xiàn)為女性，身體較高大，有發(fā)育不良的子宮、輸卵管，青春期乳房及毛發(fā)發(fā)育差，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。49三.診斷n臨床上以先天性腎上腺皮質(zhì)增生和雄激素不敏感綜合征最多見。 501.病使、體檢 （）母親孕早期服藥史：孕酮、達(dá) 那唑（2） 家族中有無(wú)類似畸形史（3） 體檢：陰莖大小，尿道口位置， 有無(wú)陰道、子宮； 直腸-腹部診捫及子宮女性假兩性 畸形，應(yīng)排除真兩性畸形 512. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）染色體核型46，XX，血E減低，血T，尿17-酮，17a-羥化酮升高先天性腎上腺皮質(zhì)增生（2）染色體核型46，XY