骨科大手術后靜脈血栓性疾病的預防與治療

1、會計學1骨科大手術后靜脈血栓性疾病的預防與骨科大手術后靜脈血栓性疾病的預防與治療治療第1頁/共105頁 靜脈血栓栓塞性疾?。o脈血栓栓塞性疾病（VTE）包括深）包括深靜脈血栓靜脈血栓(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，由于二者在，由于二者在發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。作為統(tǒng)一的疾病。 第2頁/共105頁前言前言 VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關，深靜脈血栓和肺栓塞的早期險增加有關，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分

2、別為死亡率均很高，分別為3.8和和38.9。第3頁/共105頁前言前言 無創(chuàng)診斷技術的發(fā)展使無創(chuàng)診斷技術的發(fā)展使VTE的診斷簡化，的診斷簡化，檢出率提高。但致死性檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是VTE及其并發(fā)癥的及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導致未來危險因素，老齡人口的增加必將導致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。防。第4頁/共105頁前言前言 流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE

3、)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預防的院內(nèi)死亡病因，預是最常見且可預防的院內(nèi)死亡病因，預防防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因因PE死亡的患者中，死亡的患者中，7080在死亡前根在死亡前根本沒有考慮到本沒有考慮到PE的可能。的可能。第5頁/共105頁危險因素及分層危險因素及分層 大多數(shù)住院患者存在一種或多種大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE危險因素，這些危險因

4、素通?；旌痛嬖?。危險因素，這些危險因素通常混和存在。對于住院病人應常規(guī)進行對于住院病人應常規(guī)進行VTE危險因素的危險因素的評價并針對性的采取預防措施。評價并針對性的采取預防措施。 第6頁/共105頁 內(nèi)部因素內(nèi)部因素 外部因素外部因素 高齡高齡 肥胖肥胖 吸煙吸煙 遺傳性或獲得性血遺傳性或獲得性血 栓形成傾向栓形成傾向 手術手術 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管中心靜脈插管 靜脈曲張靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療

5、（激素、化療或放療）腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往既往VTE病史病史 急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)科疾病 心臟或呼吸衰竭心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病腸道感染性疾病 腎病綜合征腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿VTE危險因素：第7頁/共105頁 預防預防VTE首先應該將病人進行危險分層首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。等。 影響外科手術患者發(fā)生影響外科手術患者發(fā)生VTE的因素主的因素主要包括為手術類型和

6、手術時間，以及患者要包括為手術類型和手術時間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。險分層并采取相應的預防措施。 危險分層：危險分層：第8頁/共105頁危險分度疾病性質(zhì)其他危險因素低度危險 非骨科小手術非骨科小手術 單純下肢損傷單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術良性婦科疾病小手術30分鐘分鐘 經(jīng)尿道手術或其它低危泌尿外科手經(jīng)尿道手術或其它低危泌尿外科手術術 膝關節(jié)鏡膝關節(jié)鏡 無中度危險 非骨科小手術非骨科小手術 血管外科大手術血管外科大手術 大型、開放性泌尿科手術大型、開放性泌尿科手術 大型神經(jīng)外科手術大型神經(jīng)外科手術 非大型

7、普外科手術（非大型普外科手術（40-60歲）歲） 創(chuàng)傷、燒傷有創(chuàng)傷、燒傷有 大型普外科手術（大型普外科手術（99%)。急性。急性DVT或或PTE時時D-二聚體多大于二聚體多大于500 g/L,故如故如D-二聚體二聚體40 mmHg)。急性。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻塞塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。或充盈缺損。PTE 的間接的間接征象包括造影劑流動緩慢征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注局部低灌注,肺靜脈血流減慢或肺靜脈血流減慢或延遲。延遲。第26頁/共105頁超聲心動圖超聲心動圖: 可在床邊進行。對于鑒別突發(fā)

8、的呼吸困難、胸痛、循可在床邊進行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持可間接支持 PTE 的診斷的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。顯示肺動脈近端的血栓也可確診。血漿血漿 D-二聚體測定二聚體測定: 如前述如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如但如3400U/天，每天一次天，每天一次第35頁/共105頁不同低分子肝素預防性抗凝治療的劑量不同低分子肝素預防性抗凝治療

9、的劑量 藥 物 中危劑量 高危劑量 用 法依諾肝素依諾肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射那屈肝素那屈肝素 2850 IU(0.3mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射達肝素達肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射第36頁/共105頁治療開始時間治療開始時間: 治療開始的時間受患者手術和出血危險的治療開始的時間受患者手術和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風險來確定開始預防的時間，麻醉方出血風險來確定開始預防的時間，麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時

10、間產(chǎn)式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。生影響。第37頁/共105頁 1）創(chuàng)傷：對大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一）創(chuàng)傷：對大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。旦最初的出血控制后，即可開始。早期應用早期應用LMWH預防的禁忌證包括：預防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進行性出血、不能控制的出血、顱內(nèi)出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。血腫。 第38頁/共105頁 不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官(

11、如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟)的撕裂傷或的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血后，不是應用出血后，不是應用LMWH的禁忌證。的禁忌證。 絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后36小時內(nèi)開小時內(nèi)開始應用始應用LMWH進行預防。進行預防。第39頁/共105頁2）矯形外科：矯形外科：LMWH在術前與術后應用的在術前與術后應用的差別不大，這兩種方式均可采用。對于擇差別不大，這兩種方式均可采用。對于擇期全髖關節(jié)置換期全髖關節(jié)置換 （THR）患者，）患者

12、，LMWH術術前前12小時或術后小時或術后12-24小時開始使用，或術小時開始使用，或術后后4-6小時首次給予較高預防劑量的半量，小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。次日應用較高預防劑量。第40頁/共105頁 3）髖部骨折：如果髖部骨折：如果HFS未立即手術，建議術未立即手術，建議術前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑如如LDUH或或LMWH， 第41頁/共105頁4）對有出血高危因素的患者，建議首次應用）對有出血高危因素的患者，建議首次應用LMWH的時間應延遲到術后的時間應延遲到術后12到到24小時，小時，直到經(jīng)檢查確認手術部位出血已基本

13、停止。直到經(jīng)檢查確認手術部位出血已基本停止。第42頁/共105頁5）急性脊髓損傷患者用）急性脊髓損傷患者用LMWH預防，并且預防，并且一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，如果如果CT掃描或掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲1-3天再開始應用天再開始應用LMWH。第43頁/共105頁治療持續(xù)時間：治療持續(xù)時間：1）對于絕大多數(shù)患者（包括手術和內(nèi)科住院病人），）對于絕大多數(shù)患者（包括手術和內(nèi)科住院病人），預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。2

14、）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴突睿┛偟脑瓌t：中危和高危患者用藥直至患者恢復活動或出院即可。動或出院即可。3）極高危患者需要出院后繼續(xù)應用）極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應用2-4周，根據(jù)情周，根據(jù)情況可能需要更長的時間。況可能需要更長的時間。第44頁/共105頁延長治療：下列情況需要延長抗凝治療延長治療：下列情況需要延長抗凝治療 1）THR或或HFS患者建議延長預防時間至患者建議延長預防時間至28-35天。天。矯形外科大手術的患者如有以下因素則易發(fā)生矯形外科大手術的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有，如有VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨

15、床意義的危險因素有充血癥等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可選病史及女性等。出院后可選擇擇VKA(INR目標值為目標值為 2.5，范圍：，范圍：2.0-3.0)代替代替LMWH進行預防。進行預防。2）急性脊髓損傷期后，建議在康復階段繼續(xù)用）急性脊髓損傷期后，建議在康復階段繼續(xù)用LMWH預防或改用口服全劑量預防或改用口服全劑量VKA 。第45頁/共105頁3. 磺達肝癸鈉（磺達肝癸鈉（fondaparinux ） 磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子選擇性地抑制凝血因子Xa。至少有。至少

16、有2項大規(guī)項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預防防THR患者發(fā)生患者發(fā)生DVT，兩項研究均表明與，兩項研究均表明與LMWH比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關于高危腹部外科手術的一項研究，也有關于高危腹部外科手術的一項研究，但尚難以推薦。但尚難以推薦。第46頁/共105頁1）用于擇期）用于擇期THR術、術、TKR術、髖部骨折術的圍手術、髖部骨折術的圍手術期。術期。2）術后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達）術后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外肝癸鈉的安全性尚未得到證實

17、。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。止痛時不使用磺達肝癸鈉。3）劑量：每日）劑量：每日2.5mg，皮下注射。，皮下注射。4）開始時間：擇期）開始時間：擇期THR、TKR、HFS術后術后6-8小時小時開始應用。開始應用。5）治療持續(xù)時間同低分子肝素。）治療持續(xù)時間同低分子肝素。第47頁/共105頁4.直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進行評多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進行評價，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服價，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服制劑如希美加群。制劑如希美加群。3項隨機臨床研究證明，項隨機臨床研究證明，THR患者術前使用重組復合物水蛭素患者術

18、前使用重組復合物水蛭素(15mg 皮下注射，每日二次皮下注射，每日二次)比小劑量未分級肝素比小劑量未分級肝素（LDUH）或）或LMWH更有效，而出血發(fā)生更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。率沒有明顯差別。 第48頁/共105頁 期研究證實術前皮下注射美拉加群然后改期研究證實術前皮下注射美拉加群然后改為口服希美加群或術后單獨口服希美加群預防靜為口服希美加群或術后單獨口服希美加群預防靜脈血栓的療效及安全性與脈血栓的療效及安全性與LMWH相似。相似。 三項雙盲臨床研究對希美加群與合適劑量華法三項雙盲臨床研究對希美加群與合適劑量華法林的預防效果進行了比較，希美加群組于術后次林的預防效果進行了比較，希美加

19、群組于術后次日清晨開始口服日清晨開始口服24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。 至今美拉加群至今美拉加群/希美加群預防方案在北美仍未希美加群預防方案在北美仍未獲批準。獲批準。第49頁/共105頁5、維生素、維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKAs） VKAs是有效的預防措施之一。由于是有效的預防措施之一。由于VKAs是是長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。與性期往往與肝素合用。與VKAs比較，比較，LMWH和磺達肝癸鈉的有效性更高及出血和磺達肝癸

20、鈉的有效性更高及出血危險增加似乎?？赡芘c其抗凝作用較快有危險增加似乎?？赡芘c其抗凝作用較快有關。關。第50頁/共105頁 對于擇期對于擇期THR或或TKA、HFS患者，術前或者患者，術前或者術后當晚應用合適劑量的術后當晚應用合適劑量的VKA，一般術后，一般術后3天天INR才能達到目標值。才能達到目標值。 THR或或TKA術后患者需延長預防時間者，可術后患者需延長預防時間者，可以采用以采用VKA。 對處于脊髓損傷后康復階段的患者，推薦繼對處于脊髓損傷后康復階段的患者，推薦繼續(xù)使用續(xù)使用LMWH預防或改用口服預防或改用口服VKA預防，開始長預防，開始長期使用口服全劑量期使用口服全劑量VKA抗凝應該

21、至少在損傷抗凝應該至少在損傷1周后。周后。 華法林的劑量：華法林的劑量：INR目標值目標值2.5；INR范圍范圍2.0-3.0。第51頁/共105頁非藥物方法非藥物方法1活動活動 積極的活動可以減少積極的活動可以減少VTE的發(fā)生，對于的發(fā)生，對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應用藥者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應用藥物。物。第52頁/共105頁2腔靜脈濾器腔靜脈濾器 一些專家建議對一些專家建議對VTE的高危創(chuàng)傷患者預防性的高危創(chuàng)傷患者預防性植入下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器(IVCF)。沒有隨機臨床試驗研。沒有隨機臨床試驗研

22、究患者使用究患者使用IVCF的預防性作用，預防性植入的預防性作用，預防性植入IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入了了IVCF仍有可能發(fā)生仍有可能發(fā)生PE和致命性和致命性PE。植入濾器。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證據(jù)。不建議常規(guī)植入據(jù)。不建議常規(guī)植入IVCF作為預防措施，即使是作為預防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應證：近端高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術的患者。手術的患者。第5

23、3頁/共105頁3機械性預防方法：機械性預防方法：VTE預防的機械方法可預防的機械方法可增加靜脈血流和增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包或減少下肢靜脈淤血，包括：括： 逐段加壓襪（逐段加壓襪（GCS）或彈力襪、）或彈力襪、 間斷氣囊壓迫（間斷氣囊壓迫（IPC）裝置）裝置 下肢靜脈泵（下肢靜脈泵（VFP）第54頁/共105頁 機械性方法可減少部分患者發(fā)生機械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，但同時合并動脈供血不足患者應慎用并發(fā)癥，但同時合并動脈供血不足患者應慎用GCS。目前，沒有一種機械方

24、法被證實能減少死。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或亡或PE的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，且一直持續(xù)到可以開始且一直持續(xù)到可以開始LMWH治療。極高?；颊咧委?。極高?；颊邌为殤茂熜Р?，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應單獨應用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應用。用。第55頁/共105頁 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機械方法預防血栓，持續(xù)到出血危險下推薦首選機械方法預防血栓，持續(xù)到出血危險下降，包括普通外科、嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部降，包括普通外科、嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。骨折等。第5

25、6頁/共105頁單獨應用的適應證：單獨應用的適應證： 部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術無其他危險因素；大型開放性泌尿外科疾病手術無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術；擇期脊柱手術伴危險因素圍術期；顱內(nèi)神手術；擇期脊柱手術伴危險因素圍術期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術：經(jīng)外科手術：IPC聯(lián)合或不聯(lián)合聯(lián)合或不聯(lián)合GCS，優(yōu)于術后，優(yōu)于術后LDUH或或LMWH。第57頁/共105頁與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊撸号c抗凝藥物聯(lián)合用于極高危患者： 普通外科手術患者合并多重危險因素普通外科手術患者合并多重危險因素者，婦科惡性腫瘤擴大術或伴其他危險因者，婦科惡性腫

26、瘤擴大術或伴其他危險因素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手術合并多重危險因素；神經(jīng)外科手術伴高術合并多重危險因素；神經(jīng)外科手術伴高危因素。危因素。第58頁/共105頁靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立的疾靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立的疾病提出，病提出，DVT和和PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積面積PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。急性案也相似。急性VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術。還將涉及急性器具

27、或外科技術。還將涉及急性DVT和和PE的兩個的兩個重要并發(fā)癥血栓后綜合征（重要并發(fā)癥血栓后綜合征（PTS）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（塞性肺動脈高壓（CTPH）的治療。）的治療。第59頁/共105頁 靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴重，治療主靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴重，治療主要目的是減少要目的是減少PE、預防血栓后綜合征和慢性血栓、預防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、預防栓塞性肺動脈高壓、預防DVT和和PE復發(fā)?？鼓螐桶l(fā)?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞性疾病的基礎，需強調(diào)的問題療是靜脈血栓栓塞性疾病的基礎，需強調(diào)的問題是有效的藥物和足夠的治療時間。是有效的藥物和足夠的治療時間。

28、 與以往的治療比較，目前與以往的治療比較，目前VTE治療中最突出治療中最突出的變化是：的變化是：LMWH的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服VK拮拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應證更加嚴格。腔靜脈濾器的適應證更加嚴格。第60頁/共105頁急性期治療急性期治療一、藥物治療一、藥物治療 抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及與的早期和晚期復發(fā)。初始治療延及與的早期和晚期復發(fā)。初始治療有三種選擇：有三種選擇：（1）按體重調(diào)整皮下注射）按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測；，不需

29、監(jiān)測；（2）靜脈注射）靜脈注射UFH；（3）皮下注射）皮下注射UFH。第61頁/共105頁1抗凝治療開始的時間抗凝治療開始的時間 一旦客觀檢查確定診斷應立即開始抗凝治療。一旦客觀檢查確定診斷應立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。果時就應開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。第62頁/共105頁2抗凝藥物：抗凝藥物：2.1 普通肝素（普通肝素（UFH）：）： 靜脈注射：仍是靜脈注射：仍是DVT首選的起始治療之一。首選的起始治療之一。UFH的治療窗窄，必須進行監(jiān)測以確保取得最佳的治療窗窄，必須進行監(jiān)測以

30、確保取得最佳療效和安全，最常用的監(jiān)測方法是療效和安全，最常用的監(jiān)測方法是aPTT。每個實。每個實驗室應使治療后的標準化驗室應使治療后的標準化aPTT范圍相當于范圍相當于amidolytic方法測定的抗方法測定的抗Xa因子活性在因子活性在0.30.7IU/ml的血漿肝素水平，對每日需要應用的血漿肝素水平，對每日需要應用大劑量大劑量UFH不能達到治療范圍不能達到治療范圍aPTT的患者，推的患者，推薦測定抗薦測定抗Xa因子水平以指導劑量。不推薦反復間因子水平以指導劑量。不推薦反復間斷靜脈推注斷靜脈推注UFH，出血危險較高。，出血危險較高。第63頁/共105頁 UFH治療治療DVT時，首劑推注時，首劑

31、推注5000U，隨后第，隨后第一個一個24小時內(nèi)連續(xù)滴注至少小時內(nèi)連續(xù)滴注至少30000U或按公斤體重或按公斤體重80U/kg，繼以，繼以18U/kg/h維持。此后劑量采用標維持。此后劑量采用標準算圖調(diào)整以迅速達到和維持合適（肝素治療水準算圖調(diào)整以迅速達到和維持合適（肝素治療水平）的平）的aPTT。第64頁/共105頁 皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射UFH 每日兩次可作為每日兩次可作為IV UFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并調(diào)整劑量達到治療范圍調(diào)整劑量達到治療范圍aPTT，皮下注射，皮下注射UFH至至少與少與I靜脈靜脈UFH一樣安全、有效。

32、常規(guī)方案為：一樣安全、有效。常規(guī)方案為：第一天，首次第一天，首次IV 5000U，隨后，隨后SC 17500U（2次次/日）。應用皮下肝素時，上午用藥后日）。應用皮下肝素時，上午用藥后6小時測定小時測定aPTT，調(diào)整，調(diào)整UFH劑量使劑量使aPTT維持在正常維持在正常1.52.5倍。迄今還沒有倍。迄今還沒有RCTs評估評估UFH或或LMWH治療上治療上肢肢DVT的有效性和安全性。的有效性和安全性。第65頁/共105頁2.2低分子肝素（低分子肝素（ LMWH ）：）： 與與UFH比較，比較，LMWH藥動學預測性更好，藥動學預測性更好，生物利用度更佳。鑒于這些藥理學特點，可以根生物利用度更佳。鑒于

33、這些藥理學特點，可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數(shù)患者無需鑒測。國內(nèi)現(xiàn)有的低分子肝素劑量見數(shù)患者無需鑒測。國內(nèi)現(xiàn)有的低分子肝素劑量見下表，不同下表，不同LMWH之間療效和安全性沒有差異之間療效和安全性沒有差異,不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。第66頁/共105頁低分子肝素治療低分子肝素治療VTE藥物劑藥物劑 量量 1）依諾肝素）依諾肝素100抗抗a U/kg，Bid或或 l mg/kg皮下皮下注射，注射，Bid 150抗抗a U/kg，Qd 2）達肝素）達肝素100抗抗a U/kg，Bid 或或 20

34、0抗抗a U/kg，Qd 3）那屈肝素）那屈肝素85抗抗a IU/kg，Bid 或或 0.01ml/kg，Bid第67頁/共105頁 LMWH優(yōu)于優(yōu)于UFH，療效相當。，療效相當。LMWH的主的主要優(yōu)點在于使用方便，因出院早并可家庭治療，要優(yōu)點在于使用方便，因出院早并可家庭治療，所以節(jié)省費用。所以節(jié)省費用。 腎功能正常者腎功能正常者LMWH優(yōu)于優(yōu)于UFH；對于嚴重腎；對于嚴重腎功能衰竭，靜脈功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于優(yōu)于LMWH。第68頁/共105頁 在某些情況下如嚴重腎衰或妊娠時，需要測在某些情況下如嚴重腎衰或妊娠時，需要測定血漿抗定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達到治療目標。根據(jù)水平調(diào)整劑量以達到

35、治療目標。根據(jù)體重調(diào)整體重調(diào)整SC LMWH后后4小時是測定抗小時是測定抗Xa最合理的最合理的時間。一天兩次用藥的治療范圍是時間。一天兩次用藥的治療范圍是0.61.0IU/mL。LMWH每日一次的靶目標值不清楚，每日一次的靶目標值不清楚，1.02.0IU/mL似乎是合理的。似乎是合理的。 應該與應該與VKA重疊并監(jiān)測重疊并監(jiān)測INR。第69頁/共105頁2.3治療療程：治療療程： LMWH或或UFH至少應用至少應用5天，并在治療第一天，并在治療第一天開始天開始VKA。當。當INR穩(wěn)定并且穩(wěn)定并且2.0時，停止肝素時，停止肝素治療。對于大多數(shù)治療。對于大多數(shù)PE患者，長期治療首選患者，長期治療首

36、選VKA。當當VKA治療有禁忌或合并癌癥時，可采用治療有禁忌或合并癌癥時，可采用UFH或或LMWH。尤其是對于癌癥患者，。尤其是對于癌癥患者，LMWH治療治療（最長（最長3-6個月）比個月）比VKA更有效，同樣安全，而且更有效，同樣安全，而且能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據(jù)的治療能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據(jù)的治療藥物包括：達肝素，先以藥物包括：達肝素，先以200IUkg體重，體重，qd，治療治療1個月，隨后減至個月，隨后減至150IU/kg；那屈肝素，根據(jù)；那屈肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量，體重調(diào)整劑量，2周后減量至一半。周后減量至一半。第70頁/共105頁3.維生素維生素K拮抗劑拮抗劑

37、(VKA) VKA是是PE長期治療首選的藥物，關于長期治療首選的藥物，關于VKA最最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。國外報道的華法林起始劑量分別為國外報道的華法林起始劑量分別為5mg和和10mg，以以5mg為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀態(tài)均較少。中國人沒有相關的臨床研究，但根據(jù)態(tài)均較少。中國人沒有相關的臨床研究，但根據(jù)其他疾病的治療經(jīng)驗，建議首次劑量可以選擇其他疾病的治療經(jīng)驗，建議首次劑量可以選擇3mg，而老年人和高危出血傾向患者應避免使用，而老年人和高危出血傾向患者應避免使用負荷量負荷量VKA，首次

38、劑量可以適當減少，隨后應調(diào)，首次劑量可以適當減少，隨后應調(diào)整劑量使整劑量使INR維持在維持在2.5（2.03.0）。）。第71頁/共105頁4新抗凝藥物新抗凝藥物 近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊糖糖fondaparinux用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療至少與低分子肝素或普通肝素同樣安全有效?？谥辽倥c低分子肝素或普通肝素同樣安全有效。口服直接凝血酶抑制劑治療與傳統(tǒng)的低分子肝素之服直接凝血酶抑制劑治療與傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測。后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測。第72頁/共105頁5.關于抗凝

39、治療的其他建議：關于抗凝治療的其他建議： 單純抗血小板治療（阿司匹林）單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效。無效。 非類固醇抗炎藥治療非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推的療效證據(jù)有限。不推薦應用非甾體類抗炎藥治療薦應用非甾體類抗炎藥治療DVT 特殊人群的監(jiān)測：特殊人群的監(jiān)測： 1）肥胖患者（體重超過）肥胖患者（體重超過150公斤）：根據(jù)體重調(diào)公斤）：根據(jù)體重調(diào)整的劑量可能導致過量。相反，采用固定劑量，整的劑量可能導致過量。相反，采用固定劑量，容易出現(xiàn)劑量不足。此時應監(jiān)測抗容易出現(xiàn)劑量不足。此時應監(jiān)測抗Xa因子水平。因子水平。第73頁/共105頁 2）腎功能衰竭：對于嚴重腎功能不全（

40、肌酐清除）腎功能衰竭：對于嚴重腎功能不全（肌酐清除率小于率小于25-30mL/min），普通肝素更為安全。如），普通肝素更為安全。如果使用低分子肝素，應監(jiān)測抗因子果使用低分子肝素，應監(jiān)測抗因子Xa活性，以避活性，以避免出血增加。對不同的低分子肝素來說，對嚴重免出血增加。對不同的低分子肝素來說，對嚴重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應避免肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應避免抗抗Xa因子活性因子活性1.0IU/mL。第74頁/共105頁6、溶栓治療、溶栓治療 抗凝治療能明顯降低抗凝治療能明顯降低VTE患者的死亡率和復患者的死亡率和復發(fā)率。理論上，溶栓藥物可以溶解血栓，使阻塞發(fā)率。理論上，

41、溶栓藥物可以溶解血栓，使阻塞的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善影像學和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的，影像學和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的，對大多數(shù)對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預后如患者溶栓和抗凝治療的臨床預后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。死亡率或癥狀緩解沒有差異。第75頁/共105頁 因此，對因此，對VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些選尤其是急性肺栓塞究竟哪些選擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。DVT溶栓治療的主要爭議是能否預防溶栓治療的主要爭議是能否預防PTS發(fā)生。評價發(fā)生。評價抗凝和

42、溶栓治療的獲益同時兼顧治療的風險，如抗凝和溶栓治療的獲益同時兼顧治療的風險，如出血。出血。第76頁/共105頁 6.1 適應證：適應證： 大多數(shù)大多數(shù)VTE患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓治療，患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓治療，下列情況應該考慮：下列情況應該考慮： 1）新發(fā)生的大面積髂股血管）新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。的患者。 2）急性大面積）急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。傾向的患者。第77頁/共105頁 3）對于超聲證實存在右室

43、功能不全且血流動力學）對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩(wěn)定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)穩(wěn)定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。于抗凝。 4）某些急性上肢）某些急性上肢DVT患者，例如出血危險低和患者，例如出血危險低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢評估溶栓治療上肢DVT的有效性和的有效性和安全性。安全性。第78頁/共105頁6.2 溶栓的時間窗：溶栓的時間窗： 早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在UPET研究中，對于癥狀發(fā)作小于研究中，對于癥狀

44、發(fā)作小于2天的患者尿激酶療效天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時間窗擴天的患者。隨后溶栓的時間窗擴大到大到14天，并顯示在天，并顯示在PE發(fā)作后相對較長的時間內(nèi)發(fā)作后相對較長的時間內(nèi)溶栓治療均可獲益。總之，隨著時間延長溶栓的溶栓治療均可獲益?？傊S著時間延長溶栓的療效逐漸降低。因此，療效逐漸降低。因此，PE發(fā)作后立即溶栓的患者發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但最佳，但14天仍可獲益，越早越好。天仍可獲益，越早越好。第79頁/共105頁6.3 溶栓藥物溶栓藥物建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。 1）鏈激酶首先予負荷量）鏈激酶首先

45、予負荷量250000IU，隨后，隨后100000IUh滴注滴注24h； 2）尿激酶負荷量為）尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg滴注滴注12h； 3）組織型纖溶酶原激活劑）組織型纖溶酶原激活劑 （tPA）100mg滴注滴注2h，同時合用肝素。同時合用肝素。 4）瑞替普酶）瑞替普酶 （Reteplase）治療）治療VTE顯示了迅速顯示了迅速溶解血栓的前景，用法溶解血栓的前景，用法:間斷間斷30分鐘分兩次靜脈推分鐘分兩次靜脈推注注10U，但尚未批準。，但尚未批準。第80頁/共105頁 溶栓前應該充分評價并去除可能使患者出血溶栓前應該充分評價并去除可能使患者出血危險增加的因

46、素。詳細的詢問病史和體格檢查以危險增加的因素。詳細的詢問病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。第81頁/共105頁6.4 溶栓的禁忌證溶栓的禁忌證 近期（近期（2個月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術個月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術 活動性顱內(nèi)出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤）活動性顱內(nèi)出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤） 嚴重內(nèi)臟出血（嚴重內(nèi)臟出血（6個月內(nèi)）個月內(nèi)） 未控

47、制的高血壓未控制的高血壓 出血傾向，包括嚴重的腎功能衰竭和肝臟疾病出血傾向，包括嚴重的腎功能衰竭和肝臟疾病 近期（近期（10天）大手術，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩天）大手術，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩 近期嚴重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復蘇近期嚴重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復蘇 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 妊娠妊娠 出血性視網(wǎng)膜病變出血性視網(wǎng)膜病變 心包炎心包炎 動脈瘤動脈瘤第82頁/共105頁二、非藥物治療方法二、非藥物治療方法1.制動制動 傳統(tǒng)上傳統(tǒng)上DVT患者在抗凝治療的同時建議臥床患者在抗凝治療的同時建議臥床休息幾天，以避免栓子脫落造成休息幾天，以避免栓子脫落造成PE。兩個小樣本。兩

48、個小樣本隨機研究顯示：在抗凝治療基礎上，臥床休息不隨機研究顯示：在抗凝治療基礎上，臥床休息不能降低無癥狀能降低無癥狀PE的發(fā)生。而早期活動和下肢壓迫的發(fā)生。而早期活動和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動的的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動的DVT患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動。下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動。第83頁/共105頁2.腔靜脈濾器腔靜脈濾器 對于大多數(shù)對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷下腔靜脈最常用的方常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷

49、下腔靜脈最常用的方法是法是Greenfield和和Rutherford發(fā)明的濾器。發(fā)明的濾器。第84頁/共105頁適應證：適應證： （1）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；癥； （2） PE復發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；復發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥； （3） 某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；應考慮置入上腔靜脈濾器； （4） 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍）仍復發(fā)；復發(fā)； （5） 肝素誘導的血小板減少癥；肝素誘導的血小板減少癥；

50、（6） 伴肺動脈高壓的慢性復發(fā)性伴肺動脈高壓的慢性復發(fā)性PE，外科肺動脈，外科肺動脈取栓術或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術操作。取栓術或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術操作。禁忌證：禁忌證： 靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。第85頁/共105頁 一旦置入濾器即應恢復抗凝治療，因為單用一旦置入濾器即應恢復抗凝治療，因為單用濾器不能有效治療濾器不能有效治療DVT。有關腔靜脈濾器的多數(shù)。有關腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對照設計，其中不少結果不完整，可信研究是非對照設計，其中不少結果不完整，可信度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除

51、的腔靜脈濾器。脈濾器。第86頁/共105頁3.介入和外科治療介入和外科治療3.1導管溶栓治療導管溶栓治療DVT 不推薦常規(guī)使用導管引導的溶栓治療。不推薦常規(guī)使用導管引導的溶栓治療。 對閉塞性髂股對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。迅速去除血栓，恢復靜脈血流。 最常用的溶栓藥是尿激酶和最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設計，但并沒有設計良好的研究為依據(jù)。良好的研究為依據(jù)。 導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益風險。評估獲益風險。第87頁/共105頁2.導管抽吸或破碎和外科血栓切除術

52、治療導管抽吸或破碎和外科血栓切除術治療DVT 對絕大多數(shù)近端對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切患者不推薦靜脈血栓切除術。除術。 適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術后或產(chǎn)后血栓形成的近端后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小患者，并且年齡小于于40歲。歲。 對于某些對于某些“股青腫股青腫”患者可以考慮采用該方法?；颊呖梢钥紤]采用該方法。 外科血栓切除術常并發(fā)血栓復發(fā)，很多患者外科血栓切除術常并發(fā)血栓復發(fā)，很多患者需要二次擴張和或再次介入治療和長期抗凝。需要

53、二次擴張和或再次介入治療和長期抗凝。第88頁/共105頁3.導管抽吸或粉碎術治療導管抽吸或粉碎術治療PE 目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力推薦的經(jīng)驗，也可以與藥物聯(lián)合應用。推薦的經(jīng)驗，也可以與藥物聯(lián)合應用。 對于大多數(shù)對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機械方法治患者，不推薦使用機械方法治療。療。 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。者，可以采用。第89頁/共105頁4. 肺動脈血栓切除術治療肺動脈血栓切除術

54、治療PE 當藥物治療失敗時，具備經(jīng)驗豐富的心臟外當藥物治療失敗時，具備經(jīng)驗豐富的心臟外科團隊時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術?？茍F隊時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術。其適應證為：其適應證為：（1）大塊）大塊PE；（2）經(jīng)過肝素和復蘇等措施，血流動力學仍不穩(wěn)定）經(jīng)過肝素和復蘇等措施，血流動力學仍不穩(wěn)定（休克）；（休克）；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；）溶栓失敗或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術或導管抽吸術?；驅Ч艹槲g。第90頁/共105頁長期治療長

55、期治療 肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療，尤其是危險因素未知或不能去除的患長期治療，尤其是危險因素未知或不能去除的患者，長期治療的時間未完全明確，但有延長的趨者，長期治療的時間未完全明確，但有延長的趨勢。勢。第91頁/共105頁1.維生素維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA） VKA是大多數(shù)下肢是大多數(shù)下肢DVT/PE患者長期治療的患者長期治療的首選。長期使用調(diào)整劑量首選。長期使用調(diào)整劑量VKA(如華法林或醋酸香如華法林或醋酸香豆素豆素)能十分有效的預防能十分有效的

56、預防VTE復發(fā)。復發(fā)。第92頁/共105頁 劑量和強度：兩項隨機試驗結果顯示低強度劑量和強度：兩項隨機試驗結果顯示低強度華法林治療比安慰劑有效，但不如標準強度治療華法林治療比安慰劑有效，但不如標準強度治療（INR2.03.0）,也沒有減少出血并發(fā)癥。高強度也沒有減少出血并發(fā)癥。高強度華法林治療（華法林治療（INR,3.14.0）不能增加抗栓保護作）不能增加抗栓保護作用，且嚴重出血的危險性高（用，且嚴重出血的危險性高（20）。治療期間）。治療期間應使應使INR保持在保持在2.5(INR范圍范圍2.03.0)；反對高強；反對高強度（度（INR3.14.0）和低強度）和低強度(INR1.51.9)

57、治療。治療。 第93頁/共105頁2. LMWH 對于對于VKA有禁忌（如妊娠）、無法應用或合有禁忌（如妊娠）、無法應用或合并癌癥患者；并癌癥患者； 大多數(shù)大多數(shù)DVT/PE合并癌癥的患者，合并癌癥的患者，LMWH治治療至少療至少3個月到個月到6個月，由于個月，由于VKAs。在隨機臨床試。在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，是達肝素，先以先以200IUkg體重，每天一次，治療體重，每天一次，治療1個月，隨個月，隨后減至后減至150IU/kg或或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注，皮下注射，每天一次。射，每天一次。 上肢靜脈血栓還沒有關于

58、長期使用上肢靜脈血栓還沒有關于長期使用LMWH療療效的研究。效的研究。第94頁/共105頁3.皮下注射皮下注射UFH 調(diào)整劑量皮下調(diào)整劑量皮下UFH是是DVT長期治療的有效方長期治療的有效方法，妊娠期法，妊娠期DVT患者的長期治療中人可考慮患者的長期治療中人可考慮UFH。第95頁/共105頁VTE長期治療療程長期治療療程患者特征患者特征治療推薦治療推薦一過性（可逆性）危險因素造成的首次發(fā)作一過性（可逆性）危險因素造成的首次發(fā)作DVT（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀有癥狀DVT）VKA治療治療3月，優(yōu)于短期治療月，優(yōu)于短期治療首次發(fā)生的首次發(fā)生的PE，一

59、過性（可逆性）危險因，一過性（可逆性）危險因素造成素造成VKA治療治療3個月個月首次發(fā)生的特發(fā)性首次發(fā)生的特發(fā)性DVT/PE，VKA治療至少治療至少6個月到個月到12個月個月考慮無限期考慮無限期VKA治療治療DVT/PE合并癌癥合并癌癥LMWH抗凝抗凝3-6個月個月*推薦無限期治療或直到癌癥治愈推薦無限期治療或直到癌癥治愈第96頁/共105頁患者特征患者特征治療推薦治療推薦抗磷脂抗體陽性（抗磷脂抗體陽性（APLAs）或具有兩個以）或具有兩個以上血栓形成傾向因素（如同時具有因子上血栓形成傾向因素（如同時具有因子VLeiden和凝血酶原和凝血酶原20210基因突變）患者基因突變）患者首次發(fā)生首次發(fā)生DVT/PE VKA治療治療12個月個月 建議建議VKA無限期進行抗凝治療無限期進行抗凝治療 首次發(fā)生首次發(fā)生DVT/PE伴下列情況：具有抗凝伴下列情況：具有抗凝血酶缺乏、蛋白血酶缺乏、蛋白C或蛋白或蛋白S缺陷而首次發(fā)生缺陷而首次發(fā)生DVT的患者，或因子的患者，或因子V Leiden和凝血酶原和凝血酶原20210基因突變、同型半基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子胱胺酸血癥或因子VIII水平超過正常的第水平