骨科大手術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防與治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1骨科大手術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防與骨科大手術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防與治療治療第1頁/共105頁 靜脈血栓栓塞性疾?。o脈血栓栓塞性疾?。╒TE）包括深）包括深靜脈血栓靜脈血栓(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，由于二者在，由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。作為統(tǒng)一的疾病。 第2頁/共105頁前言前言 VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢(shì)，并與死亡危分之一，而且有增加的趨勢(shì)，并與死亡危險(xiǎn)增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期險(xiǎn)增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分

2、別為死亡率均很高，分別為3.8和和38.9。第3頁/共105頁前言前言 無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡化，的診斷簡化，檢出率提高。但致死性檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是VTE及其并發(fā)癥的及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來危險(xiǎn)因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，靜脈血栓栓塞應(yīng)該重在預(yù)發(fā)生后果嚴(yán)重，靜脈血栓栓塞應(yīng)該重在預(yù)防。防。第4頁/共105頁前言前言 流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE

3、)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間因因PE死亡的患者中，死亡的患者中，7080在死亡前根在死亡前根本沒有考慮到本沒有考慮到PE的可能。的可能。第5頁/共105頁危險(xiǎn)因素及分層危險(xiǎn)因素及分層 大多數(shù)住院患者存在一種或多種大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因

4、素通?；旌痛嬖?。危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素通?；旌痛嬖?。對(duì)于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行對(duì)于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)并針對(duì)性的采取預(yù)防措施。評(píng)價(jià)并針對(duì)性的采取預(yù)防措施。 第6頁/共105頁 內(nèi)部因素內(nèi)部因素 外部因素外部因素 高齡高齡 肥胖肥胖 吸煙吸煙 遺傳性或獲得性血遺傳性或獲得性血 栓形成傾向栓形成傾向 手術(shù)手術(shù) 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管中心靜脈插管 靜脈曲張靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療

5、（激素、化療或放療）腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往既往VTE病史病史 急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)科疾病 心臟或呼吸衰竭心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病腸道感染性疾病 腎病綜合征腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿VTE危險(xiǎn)因素：第7頁/共105頁 預(yù)防預(yù)防VTE首先應(yīng)該將病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層首先應(yīng)該將病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取分組預(yù)防的策略，分層的標(biāo)準(zhǔn)主要并采取分組預(yù)防的策略，分層的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。等。 影響外科手術(shù)患者發(fā)生影響外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的因素主的因素主要包括為手術(shù)類型和

6、手術(shù)時(shí)間，以及患者要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對(duì)患者進(jìn)行危自身的因素，根據(jù)上述因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。險(xiǎn)分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層：第8頁/共105頁危險(xiǎn)分度疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù)非骨科小手術(shù) 單純下肢損傷單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù)良性婦科疾病小手術(shù)30分鐘分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)鏡 無中度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù)非骨科小手術(shù) 血管外科大手術(shù)血管外科大手術(shù) 大型、開放性泌尿科手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù) 大型神經(jīng)外科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型

7、普外科手術(shù)（非大型普外科手術(shù)（40-60歲）歲） 創(chuàng)傷、燒傷有創(chuàng)傷、燒傷有 大型普外科手術(shù)（大型普外科手術(shù)（99%)。急性。急性DVT或或PTE時(shí)時(shí)D-二聚體多大于二聚體多大于500 g/L,故如故如D-二聚體二聚體40 mmHg)。急性。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻塞塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。或充盈缺損。PTE 的間接的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注局部低灌注,肺靜脈血流減慢或肺靜脈血流減慢或延遲。延遲。第26頁/共105頁超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖: 可在床邊進(jìn)行。對(duì)于鑒別突發(fā)

8、的呼吸困難、胸痛、循可在床邊進(jìn)行。對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持可間接支持 PTE 的診斷的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。血漿血漿 D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定: 如前述如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如但如3400U/天，每天一次天，每天一次第35頁/共105頁不同低分子肝素預(yù)防性抗凝治療的劑量不同低分子肝素預(yù)防性抗凝治療

9、的劑量 藥 物 中危劑量 高危劑量 用 法依諾肝素依諾肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射那屈肝素那屈肝素 2850 IU(0.3mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射達(dá)肝素達(dá)肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射第36頁/共105頁治療開始時(shí)間治療開始時(shí)間: 治療開始的時(shí)間受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的治療開始的時(shí)間受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)險(xiǎn)來確定開始預(yù)防的時(shí)間，麻醉方出血風(fēng)險(xiǎn)來確定開始預(yù)防的時(shí)間，麻醉方式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開始時(shí)

10、間產(chǎn)式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開始時(shí)間產(chǎn)生影響。生影響。第37頁/共105頁 1）創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一）創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。旦最初的出血控制后，即可開始。早期應(yīng)用早期應(yīng)用LMWH預(yù)防的禁忌證包括：預(yù)防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。血腫。 第38頁/共105頁 不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官(

11、如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟)的撕裂傷或的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性出血后，不是應(yīng)用出血后，不是應(yīng)用LMWH的禁忌證。的禁忌證。 絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后36小時(shí)內(nèi)開小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用始應(yīng)用LMWH進(jìn)行預(yù)防。進(jìn)行預(yù)防。第39頁/共105頁2）矯形外科：矯形外科：LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別不大，這兩種方式均可采用。對(duì)于擇差別不大，這兩種方式均可采用。對(duì)于擇期全髖關(guān)節(jié)置換期全髖關(guān)節(jié)置換 （THR）患者，）患者

12、，LMWH術(shù)術(shù)前前12小時(shí)或術(shù)后小時(shí)或術(shù)后12-24小時(shí)開始使用，或術(shù)小時(shí)開始使用，或術(shù)后后4-6小時(shí)首次給予較高預(yù)防劑量的半量，小時(shí)首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。第40頁/共105頁 3）髖部骨折：如果髖部骨折：如果HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開始采取預(yù)防措施，給予短效抗凝劑前即開始采取預(yù)防措施，給予短效抗凝劑如如LDUH或或LMWH， 第41頁/共105頁4）對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用）對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后12到到24小時(shí)，小時(shí)，直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已基本

13、停止。直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已基本停止。第42頁/共105頁5）急性脊髓損傷患者用）急性脊髓損傷患者用LMWH預(yù)防，并且預(yù)防，并且一旦成功進(jìn)行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，一旦成功進(jìn)行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，如果如果CT掃描或掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲1-3天再開始應(yīng)用天再開始應(yīng)用LMWH。第43頁/共105頁治療持續(xù)時(shí)間：治療持續(xù)時(shí)間：1）對(duì)于絕大多數(shù)患者（包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人），）對(duì)于絕大多數(shù)患者（包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人），預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。2

14、）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。動(dòng)或出院即可。3）極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用）極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情周，根據(jù)情況可能需要更長的時(shí)間。況可能需要更長的時(shí)間。第44頁/共105頁延長治療：下列情況需要延長抗凝治療延長治療：下列情況需要延長抗凝治療 1）THR或或HFS患者建議延長預(yù)防時(shí)間至患者建議延長預(yù)防時(shí)間至28-35天。天。矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有，如有VTE史或肥胖、活動(dòng)較少、高齡或癌史或肥胖、活動(dòng)較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨

15、床意義的危險(xiǎn)因素有充血癥等。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因素有充血性心力衰竭或性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可選病史及女性等。出院后可選擇擇VKA(INR目標(biāo)值為目標(biāo)值為 2.5，范圍：，范圍：2.0-3.0)代替代替LMWH進(jìn)行預(yù)防。進(jìn)行預(yù)防。2）急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用）急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用LMWH預(yù)防或改用口服全劑量預(yù)防或改用口服全劑量VKA 。第45頁/共105頁3. 磺達(dá)肝癸鈉（磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux ） 磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子選擇性地抑制凝血因子Xa。至少有。至少

16、有2項(xiàng)大規(guī)項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)模臨床研究證實(shí)使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)防防THR患者發(fā)生患者發(fā)生DVT，兩項(xiàng)研究均表明與，兩項(xiàng)研究均表明與LMWH比較磺達(dá)肝癸鈉沒有增加出血危險(xiǎn)，比較磺達(dá)肝癸鈉沒有增加出血危險(xiǎn)，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項(xiàng)研究，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項(xiàng)研究，但尚難以推薦。但尚難以推薦。第46頁/共105頁1）用于擇期）用于擇期THR術(shù)、術(shù)、TKR術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。術(shù)期。2）術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)）術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)

17、。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。3）劑量：每日）劑量：每日2.5mg，皮下注射。，皮下注射。4）開始時(shí)間：擇期）開始時(shí)間：擇期THR、TKR、HFS術(shù)后術(shù)后6-8小時(shí)小時(shí)開始應(yīng)用。開始應(yīng)用。5）治療持續(xù)時(shí)間同低分子肝素。）治療持續(xù)時(shí)間同低分子肝素。第47頁/共105頁4.直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 多項(xiàng)研究對(duì)直接凝血酶抑制劑的作用進(jìn)行評(píng)多項(xiàng)研究對(duì)直接凝血酶抑制劑的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服價(jià)，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服制劑如希美加群。制劑如希美加群。3項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證明，項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證明，THR患者術(shù)前使用重組復(fù)合物水蛭素患者術(shù)

18、前使用重組復(fù)合物水蛭素(15mg 皮下注射，每日二次皮下注射，每日二次)比小劑量未分級(jí)肝素比小劑量未分級(jí)肝素（LDUH）或）或LMWH更有效，而出血發(fā)生更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。率沒有明顯差別。 第48頁/共105頁 期研究證實(shí)術(shù)前皮下注射美拉加群然后改期研究證實(shí)術(shù)前皮下注射美拉加群然后改為口服希美加群或術(shù)后單獨(dú)口服希美加群預(yù)防靜為口服希美加群或術(shù)后單獨(dú)口服希美加群預(yù)防靜脈血栓的療效及安全性與脈血栓的療效及安全性與LMWH相似。相似。 三項(xiàng)雙盲臨床研究對(duì)希美加群與合適劑量華法三項(xiàng)雙盲臨床研究對(duì)希美加群與合適劑量華法林的預(yù)防效果進(jìn)行了比較，希美加群組于術(shù)后次林的預(yù)防效果進(jìn)行了比較，希美加

19、群組于術(shù)后次日清晨開始口服日清晨開始口服24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。 至今美拉加群至今美拉加群/希美加群預(yù)防方案在北美仍未希美加群預(yù)防方案在北美仍未獲批準(zhǔn)。獲批準(zhǔn)。第49頁/共105頁5、維生素、維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKAs） VKAs是有效的預(yù)防措施之一。由于是有效的預(yù)防措施之一。由于VKAs是是長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。與性期往往與肝素合用。與VKAs比較，比較，LMWH和磺達(dá)肝癸鈉的有效性更高及出血和磺達(dá)肝癸

20、鈉的有效性更高及出血危險(xiǎn)增加似乎。可能與其抗凝作用較快有危險(xiǎn)增加似乎。可能與其抗凝作用較快有關(guān)。關(guān)。第50頁/共105頁 對(duì)于擇期對(duì)于擇期THR或或TKA、HFS患者，術(shù)前或者患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后，一般術(shù)后3天天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。才能達(dá)到目標(biāo)值。 THR或或TKA術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間者，可術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間者，可以采用以采用VKA。 對(duì)處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼對(duì)處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用續(xù)使用LMWH預(yù)防或改用口服預(yù)防或改用口服VKA預(yù)防，開始長預(yù)防，開始長期使用口服全劑量期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該

21、至少在損傷抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。周后。 華法林的劑量：華法林的劑量：INR目標(biāo)值目標(biāo)值2.5；INR范圍范圍2.0-3.0。第51頁/共105頁非藥物方法非藥物方法1活動(dòng)活動(dòng) 積極的活動(dòng)可以減少積極的活動(dòng)可以減少VTE的發(fā)生，對(duì)于的發(fā)生，對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可，無需應(yīng)用藥者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可，無需應(yīng)用藥物。物。第52頁/共105頁2腔靜脈濾器腔靜脈濾器 一些專家建議對(duì)一些專家建議對(duì)VTE的高危創(chuàng)傷患者預(yù)防性的高危創(chuàng)傷患者預(yù)防性植入下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器(IVCF)。沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)研。沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)研

22、究患者使用究患者使用IVCF的預(yù)防性作用，預(yù)防性植入的預(yù)防性作用，預(yù)防性植入IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入了了IVCF仍有可能發(fā)生仍有可能發(fā)生PE和致命性和致命性PE。植入濾器。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價(jià)比的證面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價(jià)比的證據(jù)。不建議常規(guī)植入據(jù)。不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)證：近端高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。手術(shù)的患者。第5

23、3頁/共105頁3機(jī)械性預(yù)防方法：機(jī)械性預(yù)防方法：VTE預(yù)防的機(jī)械方法可預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包或減少下肢靜脈淤血，包括：括： 逐段加壓襪（逐段加壓襪（GCS）或彈力襪、）或彈力襪、 間斷氣囊壓迫（間斷氣囊壓迫（IPC）裝置）裝置 下肢靜脈泵（下肢靜脈泵（VFP）第54頁/共105頁 機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢(shì)在于沒有出血但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢(shì)在于沒有出血并發(fā)癥，但同時(shí)合并動(dòng)脈供血不足患者應(yīng)慎用并發(fā)癥，但同時(shí)合并動(dòng)脈供血不足患者應(yīng)慎用GCS。目前，沒有一種機(jī)械方

24、法被證實(shí)能減少死。目前，沒有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或亡或PE的危險(xiǎn)。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，的危險(xiǎn)。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始且一直持續(xù)到可以開始LMWH治療。極高危患者治療。極高危患者單獨(dú)應(yīng)用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。用。第55頁/共105頁 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險(xiǎn)下推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險(xiǎn)下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。骨折等。第5

25、6頁/共105頁單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證：單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證： 部分中?；颊?，如腹腔鏡操作，大型婦科良性部分中?；颊撸绺骨荤R操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險(xiǎn)因素；大型開放性泌尿外科疾病手術(shù)無其他危險(xiǎn)因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)：經(jīng)外科手術(shù)：IPC聯(lián)合或不聯(lián)合聯(lián)合或不聯(lián)合GCS，優(yōu)于術(shù)后，優(yōu)于術(shù)后LDUH或或LMWH。第57頁/共105頁與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊撸号c抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊撸?普通外科手術(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素普通外科手術(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素者，婦科惡性腫瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因者，婦科惡性腫

26、瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手術(shù)合并多重危險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高術(shù)合并多重危險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。危因素。第58頁/共105頁靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個(gè)獨(dú)立的疾靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個(gè)獨(dú)立的疾病提出，病提出，DVT和和PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積面積PE和血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓外，二者治療方和血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓外，二者治療方案也相似。急性案也相似。急性VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術(shù)。還將涉及急性器具

27、或外科技術(shù)。還將涉及急性DVT和和PE的兩個(gè)的兩個(gè)重要并發(fā)癥血栓后綜合征（重要并發(fā)癥血栓后綜合征（PTS）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（塞性肺動(dòng)脈高壓（CTPH）的治療。）的治療。第59頁/共105頁 靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，治療主靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，治療主要目的是減少要目的是減少PE、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、預(yù)防栓塞性肺動(dòng)脈高壓、預(yù)防DVT和和PE復(fù)發(fā)?？鼓螐?fù)發(fā)?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞性疾病的基礎(chǔ)，需強(qiáng)調(diào)的問題療是靜脈血栓栓塞性疾病的基礎(chǔ)，需強(qiáng)調(diào)的問題是有效的藥物和足夠的治療時(shí)間。是有效的藥物和足夠的治療時(shí)間。

28、 與以往的治療比較，目前與以往的治療比較，目前VTE治療中最突出治療中最突出的變化是：的變化是：LMWH的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服VK拮拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應(yīng)證更加嚴(yán)格。腔靜脈濾器的適應(yīng)證更加嚴(yán)格。第60頁/共105頁急性期治療急性期治療一、藥物治療一、藥物治療 抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及與的早期和晚期復(fù)發(fā)。初始治療延及與的早期和晚期復(fù)發(fā)。初始治療有三種選擇：有三種選擇：（1）按體重調(diào)整皮下注射）按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測(cè)；，不需

29、監(jiān)測(cè)；（2）靜脈注射）靜脈注射UFH；（3）皮下注射）皮下注射UFH。第61頁/共105頁1抗凝治療開始的時(shí)間抗凝治療開始的時(shí)間 一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。第62頁/共105頁2抗凝藥物：抗凝藥物：2.1 普通肝素（普通肝素（UFH）：）： 靜脈注射：仍是靜脈注射：仍是DVT首選的起始治療之一。首選的起始治療之一。UFH的治療窗窄，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確保取得最佳的治療窗窄，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)以

30、確保取得最佳療效和安全，最常用的監(jiān)測(cè)方法是療效和安全，最常用的監(jiān)測(cè)方法是aPTT。每個(gè)實(shí)。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使治療后的標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)室應(yīng)使治療后的標(biāo)準(zhǔn)化aPTT范圍相當(dāng)于范圍相當(dāng)于amidolytic方法測(cè)定的抗方法測(cè)定的抗Xa因子活性在因子活性在0.30.7IU/ml的血漿肝素水平，對(duì)每日需要應(yīng)用的血漿肝素水平，對(duì)每日需要應(yīng)用大劑量大劑量UFH不能達(dá)到治療范圍不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推的患者，推薦測(cè)定抗薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)劑量。不推薦反復(fù)間因子水平以指導(dǎo)劑量。不推薦反復(fù)間斷靜脈推注斷靜脈推注UFH，出血危險(xiǎn)較高。，出血危險(xiǎn)較高。第63頁/共105頁 UFH治療治療DVT時(shí)，首劑推注時(shí)，首劑

31、推注5000U，隨后第，隨后第一個(gè)一個(gè)24小時(shí)內(nèi)連續(xù)滴注至少小時(shí)內(nèi)連續(xù)滴注至少30000U或按公斤體重或按公斤體重80U/kg，繼以，繼以18U/kg/h維持。此后劑量采用標(biāo)維持。此后劑量采用標(biāo)準(zhǔn)算圖調(diào)整以迅速達(dá)到和維持合適（肝素治療水準(zhǔn)算圖調(diào)整以迅速達(dá)到和維持合適（肝素治療水平）的平）的aPTT。第64頁/共105頁 皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射UFH 每日兩次可作為每日兩次可作為IV UFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并調(diào)整劑量達(dá)到治療范圍調(diào)整劑量達(dá)到治療范圍aPTT，皮下注射，皮下注射UFH至至少與少與I靜脈靜脈UFH一樣安全、有效。

32、常規(guī)方案為：一樣安全、有效。常規(guī)方案為：第一天，首次第一天，首次IV 5000U，隨后，隨后SC 17500U（2次次/日）。應(yīng)用皮下肝素時(shí)，上午用藥后日）。應(yīng)用皮下肝素時(shí)，上午用藥后6小時(shí)測(cè)定小時(shí)測(cè)定aPTT，調(diào)整，調(diào)整UFH劑量使劑量使aPTT維持在正常維持在正常1.52.5倍。迄今還沒有倍。迄今還沒有RCTs評(píng)估評(píng)估UFH或或LMWH治療上治療上肢肢DVT的有效性和安全性。的有效性和安全性。第65頁/共105頁2.2低分子肝素（低分子肝素（ LMWH ）：）： 與與UFH比較，比較，LMWH藥動(dòng)學(xué)預(yù)測(cè)性更好，藥動(dòng)學(xué)預(yù)測(cè)性更好，生物利用度更佳。鑒于這些藥理學(xué)特點(diǎn)，可以根生物利用度更佳。鑒于

33、這些藥理學(xué)特點(diǎn)，可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數(shù)患者無需鑒測(cè)。國內(nèi)現(xiàn)有的低分子肝素劑量見數(shù)患者無需鑒測(cè)。國內(nèi)現(xiàn)有的低分子肝素劑量見下表，不同下表，不同LMWH之間療效和安全性沒有差異之間療效和安全性沒有差異,不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。第66頁/共105頁低分子肝素治療低分子肝素治療VTE藥物劑藥物劑 量量 1）依諾肝素）依諾肝素100抗抗a U/kg，Bid或或 l mg/kg皮下皮下注射，注射，Bid 150抗抗a U/kg，Qd 2）達(dá)肝素）達(dá)肝素100抗抗a U/kg，Bid 或或 20

34、0抗抗a U/kg，Qd 3）那屈肝素）那屈肝素85抗抗a IU/kg，Bid 或或 0.01ml/kg，Bid第67頁/共105頁 LMWH優(yōu)于優(yōu)于UFH，療效相當(dāng)。，療效相當(dāng)。LMWH的主的主要優(yōu)點(diǎn)在于使用方便，因出院早并可家庭治療，要優(yōu)點(diǎn)在于使用方便，因出院早并可家庭治療，所以節(jié)省費(fèi)用。所以節(jié)省費(fèi)用。 腎功能正常者腎功能正常者LMWH優(yōu)于優(yōu)于UFH；對(duì)于嚴(yán)重腎；對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于優(yōu)于LMWH。第68頁/共105頁 在某些情況下如嚴(yán)重腎衰或妊娠時(shí)，需要測(cè)在某些情況下如嚴(yán)重腎衰或妊娠時(shí)，需要測(cè)定血漿抗定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)。根據(jù)水平調(diào)整劑量以達(dá)到

35、治療目標(biāo)。根據(jù)體重調(diào)整體重調(diào)整SC LMWH后后4小時(shí)是測(cè)定抗小時(shí)是測(cè)定抗Xa最合理的最合理的時(shí)間。一天兩次用藥的治療范圍是時(shí)間。一天兩次用藥的治療范圍是0.61.0IU/mL。LMWH每日一次的靶目標(biāo)值不清楚，每日一次的靶目標(biāo)值不清楚，1.02.0IU/mL似乎是合理的。似乎是合理的。 應(yīng)該與應(yīng)該與VKA重疊并監(jiān)測(cè)重疊并監(jiān)測(cè)INR。第69頁/共105頁2.3治療療程：治療療程： LMWH或或UFH至少應(yīng)用至少應(yīng)用5天，并在治療第一天，并在治療第一天開始天開始VKA。當(dāng)。當(dāng)INR穩(wěn)定并且穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素時(shí)，停止肝素治療。對(duì)于大多數(shù)治療。對(duì)于大多數(shù)PE患者，長期治療首選患者，長期治療首

36、選VKA。當(dāng)當(dāng)VKA治療有禁忌或合并癌癥時(shí)，可采用治療有禁忌或合并癌癥時(shí)，可采用UFH或或LMWH。尤其是對(duì)于癌癥患者，。尤其是對(duì)于癌癥患者，LMWH治療治療（最長（最長3-6個(gè)月）比個(gè)月）比VKA更有效，同樣安全，而且更有效，同樣安全，而且能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據(jù)的治療能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據(jù)的治療藥物包括：達(dá)肝素，先以藥物包括：達(dá)肝素，先以200IUkg體重，體重，qd，治療治療1個(gè)月，隨后減至個(gè)月，隨后減至150IU/kg；那屈肝素，根據(jù)；那屈肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量，體重調(diào)整劑量，2周后減量至一半。周后減量至一半。第70頁/共105頁3.維生素維生素K拮抗劑拮抗劑

37、(VKA) VKA是是PE長期治療首選的藥物，關(guān)于長期治療首選的藥物，關(guān)于VKA最最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。國外報(bào)道的華法林起始劑量分別為國外報(bào)道的華法林起始劑量分別為5mg和和10mg，以以5mg為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀態(tài)均較少。中國人沒有相關(guān)的臨床研究，但根據(jù)態(tài)均較少。中國人沒有相關(guān)的臨床研究，但根據(jù)其他疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，建議首次劑量可以選擇其他疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，建議首次劑量可以選擇3mg，而老年人和高危出血傾向患者應(yīng)避免使用，而老年人和高危出血傾向患者應(yīng)避免使用負(fù)荷量負(fù)荷量VKA，首次

38、劑量可以適當(dāng)減少，隨后應(yīng)調(diào)，首次劑量可以適當(dāng)減少，隨后應(yīng)調(diào)整劑量使整劑量使INR維持在維持在2.5（2.03.0）。）。第71頁/共105頁4新抗凝藥物新抗凝藥物 近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊糖糖fondaparinux用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療至少與低分子肝素或普通肝素同樣安全有效?？谥辽倥c低分子肝素或普通肝素同樣安全有效?？诜苯幽敢种苿┲委熍c傳統(tǒng)的低分子肝素之服直接凝血酶抑制劑治療與傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測(cè)。后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測(cè)。第72頁/共105頁5.關(guān)于抗凝

39、治療的其他建議：關(guān)于抗凝治療的其他建議： 單純抗血小板治療（阿司匹林）單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效。無效。 非類固醇抗炎藥治療非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT 特殊人群的監(jiān)測(cè)：特殊人群的監(jiān)測(cè)： 1）肥胖患者（體重超過）肥胖患者（體重超過150公斤）：根據(jù)體重調(diào)公斤）：根據(jù)體重調(diào)整的劑量可能導(dǎo)致過量。相反，采用固定劑量，整的劑量可能導(dǎo)致過量。相反，采用固定劑量，容易出現(xiàn)劑量不足。此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)抗容易出現(xiàn)劑量不足。此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平。因子水平。第73頁/共105頁 2）腎功能衰竭：對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（

40、肌酐清除）腎功能衰竭：對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率小于率小于25-30mL/min），普通肝素更為安全。如），普通肝素更為安全。如果使用低分子肝素，應(yīng)監(jiān)測(cè)抗因子果使用低分子肝素，應(yīng)監(jiān)測(cè)抗因子Xa活性，以避活性，以避免出血增加。對(duì)不同的低分子肝素來說，對(duì)嚴(yán)重免出血增加。對(duì)不同的低分子肝素來說，對(duì)嚴(yán)重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應(yīng)避免肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應(yīng)避免抗抗Xa因子活性因子活性1.0IU/mL。第74頁/共105頁6、溶栓治療、溶栓治療 抗凝治療能明顯降低抗凝治療能明顯降低VTE患者的死亡率和復(fù)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。理論上，溶栓藥物可以溶解血栓，使阻塞發(fā)率。理論上，

41、溶栓藥物可以溶解血栓，使阻塞的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的，影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的，對(duì)大多數(shù)對(duì)大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。死亡率或癥狀緩解沒有差異。第75頁/共105頁 因此，對(duì)因此，對(duì)VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些選尤其是急性肺栓塞究竟哪些選擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。DVT溶栓治療的主要爭議是能否預(yù)防溶栓治療的主要爭議是能否預(yù)防PTS發(fā)生。評(píng)價(jià)發(fā)生。評(píng)價(jià)抗凝和

42、溶栓治療的獲益同時(shí)兼顧治療的風(fēng)險(xiǎn)，如抗凝和溶栓治療的獲益同時(shí)兼顧治療的風(fēng)險(xiǎn)，如出血。出血。第76頁/共105頁 6.1 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 大多數(shù)大多數(shù)VTE患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮：下列情況應(yīng)該考慮： 1）新發(fā)生的大面積髂股血管）新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。的患者。 2）急性大面積）急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。傾向的患者。第77頁/共105頁 3）對(duì)于超聲證實(shí)存在右室

43、功能不全且血流動(dòng)力學(xué)）對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。于抗凝。 4）某些急性上肢）某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有前還沒有RCTs評(píng)估溶栓治療上肢評(píng)估溶栓治療上肢DVT的有效性和的有效性和安全性。安全性。第78頁/共105頁6.2 溶栓的時(shí)間窗：溶栓的時(shí)間窗： 早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在UPET研究中，對(duì)于癥狀發(fā)作小于研究中，對(duì)于癥狀

44、發(fā)作小于2天的患者尿激酶療效天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)天的患者。隨后溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)大到大到14天，并顯示在天，并顯示在PE發(fā)作后相對(duì)較長的時(shí)間內(nèi)發(fā)作后相對(duì)較長的時(shí)間內(nèi)溶栓治療均可獲益。總之，隨著時(shí)間延長溶栓的溶栓治療均可獲益?？傊S著時(shí)間延長溶栓的療效逐漸降低。因此，療效逐漸降低。因此，PE發(fā)作后立即溶栓的患者發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但最佳，但14天仍可獲益，越早越好。天仍可獲益，越早越好。第79頁/共105頁6.3 溶栓藥物溶栓藥物建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。 1）鏈激酶首先予負(fù)荷量）鏈激酶首先

45、予負(fù)荷量250000IU，隨后，隨后100000IUh滴注滴注24h； 2）尿激酶負(fù)荷量為）尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg滴注滴注12h； 3）組織型纖溶酶原激活劑）組織型纖溶酶原激活劑 （tPA）100mg滴注滴注2h，同時(shí)合用肝素。同時(shí)合用肝素。 4）瑞替普酶）瑞替普酶 （Reteplase）治療）治療VTE顯示了迅速顯示了迅速溶解血栓的前景，用法溶解血栓的前景，用法:間斷間斷30分鐘分兩次靜脈推分鐘分兩次靜脈推注注10U，但尚未批準(zhǔn)。，但尚未批準(zhǔn)。第80頁/共105頁 溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因

46、素。詳細(xì)的詢問病史和體格檢查以危險(xiǎn)增加的因素。詳細(xì)的詢問病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。第81頁/共105頁6.4 溶栓的禁忌證溶栓的禁忌證 近期（近期（2個(gè)月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)個(gè)月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù) 活動(dòng)性顱內(nèi)出血（動(dòng)脈瘤、血管畸型或腫瘤）活動(dòng)性顱內(nèi)出血（動(dòng)脈瘤、血管畸型或腫瘤） 嚴(yán)重內(nèi)臟出血（嚴(yán)重內(nèi)臟出血（6個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)） 未控

47、制的高血壓未控制的高血壓 出血傾向，包括嚴(yán)重的腎功能衰竭和肝臟疾病出血傾向，包括嚴(yán)重的腎功能衰竭和肝臟疾病 近期（近期（10天）大手術(shù)，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩天）大手術(shù)，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩 近期嚴(yán)重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇近期嚴(yán)重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 妊娠妊娠 出血性視網(wǎng)膜病變出血性視網(wǎng)膜病變 心包炎心包炎 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤第82頁/共105頁二、非藥物治療方法二、非藥物治療方法1.制動(dòng)制動(dòng) 傳統(tǒng)上傳統(tǒng)上DVT患者在抗凝治療的同時(shí)建議臥床患者在抗凝治療的同時(shí)建議臥床休息幾天，以避免栓子脫落造成休息幾天，以避免栓子脫落造成PE。兩個(gè)小樣本。兩

48、個(gè)小樣本隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀能降低無癥狀PE的發(fā)生。而早期活動(dòng)和下肢壓迫的發(fā)生。而早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動(dòng)的的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動(dòng)的DVT患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。第83頁/共105頁2.腔靜脈濾器腔靜脈濾器 對(duì)于大多數(shù)對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷下腔靜脈最常用的方常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷

49、下腔靜脈最常用的方法是法是Greenfield和和Rutherford發(fā)明的濾器。發(fā)明的濾器。第84頁/共105頁適應(yīng)證：適應(yīng)證： （1）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；癥； （2） PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；復(fù)發(fā)高危患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥； （3） 某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器； （4） 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍）仍復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)； （5） 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；

50、（6） 伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PE，外科肺動(dòng)脈，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。禁忌證：禁忌證： 靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。第85頁/共105頁 一旦置入濾器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因?yàn)閱斡靡坏┲萌霝V器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療濾器不能有效治療DVT。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對(duì)照設(shè)計(jì)，其中不少結(jié)果不完整，可信研究是非對(duì)照設(shè)計(jì)，其中不少結(jié)果不完整，可信度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除

51、的腔靜脈濾器。脈濾器。第86頁/共105頁3.介入和外科治療介入和外科治療3.1導(dǎo)管溶栓治療導(dǎo)管溶栓治療DVT 不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。 對(duì)閉塞性髂股對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。 最常用的溶栓藥是尿激酶和最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設(shè)計(jì)，但并沒有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。良好的研究為依據(jù)。 導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。第87頁/共105頁2.導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)

52、治療導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT 對(duì)絕大多數(shù)近端對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。除術(shù)。 適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小患者，并且年齡小于于40歲。歲。 對(duì)于某些對(duì)于某些“股青腫股青腫”患者可以考慮采用該方法?；颊呖梢钥紤]采用該方法。 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長期抗凝。需要

53、二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長期抗凝。第88頁/共105頁3.導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE 目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于大多數(shù)對(duì)于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。療。 對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。者，可以采用。第89頁/共105頁4. 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

54、治療PE 當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。其適應(yīng)證為：其適應(yīng)證為：（1）大塊）大塊PE；（2）經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定）經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克）；（休克）；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；）溶栓失敗或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)或?qū)Ч艹槲g(shù)?；?qū)Ч艹槲g(shù)。第90頁/共105頁長期治療長

55、期治療 肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療，尤其是危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患長期治療，尤其是危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患者，長期治療的時(shí)間未完全明確，但有延長的趨者，長期治療的時(shí)間未完全明確，但有延長的趨勢(shì)。勢(shì)。第91頁/共105頁1.維生素維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA） VKA是大多數(shù)下肢是大多數(shù)下肢DVT/PE患者長期治療的患者長期治療的首選。長期使用調(diào)整劑量首選。長期使用調(diào)整劑量VKA(如華法林或醋酸香如華法林或醋酸香豆素豆素)能十分有效的預(yù)防能十分有效的

56、預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。第92頁/共105頁 劑量和強(qiáng)度：兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示低強(qiáng)度劑量和強(qiáng)度：兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示低強(qiáng)度華法林治療比安慰劑有效，但不如標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療華法林治療比安慰劑有效，但不如標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR2.03.0）,也沒有減少出血并發(fā)癥。高強(qiáng)度也沒有減少出血并發(fā)癥。高強(qiáng)度華法林治療（華法林治療（INR,3.14.0）不能增加抗栓保護(hù)作）不能增加抗栓保護(hù)作用，且嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性高（用，且嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性高（20）。治療期間）。治療期間應(yīng)使應(yīng)使INR保持在保持在2.5(INR范圍范圍2.03.0)；反對(duì)高強(qiáng)；反對(duì)高強(qiáng)度（度（INR3.14.0）和低強(qiáng)度）和低強(qiáng)度(INR1.51.9)

57、治療。治療。 第93頁/共105頁2. LMWH 對(duì)于對(duì)于VKA有禁忌（如妊娠）、無法應(yīng)用或合有禁忌（如妊娠）、無法應(yīng)用或合并癌癥患者；并癌癥患者； 大多數(shù)大多數(shù)DVT/PE合并癌癥的患者，合并癌癥的患者，LMWH治治療至少療至少3個(gè)月到個(gè)月到6個(gè)月，由于個(gè)月，由于VKAs。在隨機(jī)臨床試。在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，是達(dá)肝素，先以先以200IUkg體重，每天一次，治療體重，每天一次，治療1個(gè)月，隨個(gè)月，隨后減至后減至150IU/kg或或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注，皮下注射，每天一次。射，每天一次。 上肢靜脈血栓還沒有關(guān)于

58、長期使用上肢靜脈血栓還沒有關(guān)于長期使用LMWH療療效的研究。效的研究。第94頁/共105頁3.皮下注射皮下注射UFH 調(diào)整劑量皮下調(diào)整劑量皮下UFH是是DVT長期治療的有效方長期治療的有效方法，妊娠期法，妊娠期DVT患者的長期治療中人可考慮患者的長期治療中人可考慮UFH。第95頁/共105頁VTE長期治療療程長期治療療程患者特征患者特征治療推薦治療推薦一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成的首次發(fā)作一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成的首次發(fā)作DVT（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀有癥狀DVT）VKA治療治療3月，優(yōu)于短期治療月，優(yōu)于短期治療首次發(fā)生的首次發(fā)生的PE，一

59、過性（可逆性）危險(xiǎn)因，一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成素造成VKA治療治療3個(gè)月個(gè)月首次發(fā)生的特發(fā)性首次發(fā)生的特發(fā)性DVT/PE，VKA治療至少治療至少6個(gè)月到個(gè)月到12個(gè)月個(gè)月考慮無限期考慮無限期VKA治療治療DVT/PE合并癌癥合并癌癥LMWH抗凝抗凝3-6個(gè)月個(gè)月*推薦無限期治療或直到癌癥治愈推薦無限期治療或直到癌癥治愈第96頁/共105頁患者特征患者特征治療推薦治療推薦抗磷脂抗體陽性（抗磷脂抗體陽性（APLAs）或具有兩個(gè)以）或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向因素（如同時(shí)具有因子上血栓形成傾向因素（如同時(shí)具有因子VLeiden和凝血酶原和凝血酶原20210基因突變）患者基因突變）患者首次發(fā)生首次發(fā)生DVT/PE VKA治療治療12個(gè)月個(gè)月 建議建議VKA無限期進(jìn)行抗凝治療無限期進(jìn)行抗凝治療 首次發(fā)生首次發(fā)生DVT/PE伴下列情況：具有抗凝伴下列情況：具有抗凝血酶缺乏、蛋白血酶缺乏、蛋白C或蛋白或蛋白S缺陷而首次發(fā)生缺陷而首次發(fā)生DVT的患者，或因子的患者，或因子V Leiden和凝血酶原和凝血酶原20210基因突變、同型半基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子胱胺酸血癥或因子VIII水平超過正常的第水平