縣人民醫(yī)院心內(nèi)科疾病診療規(guī)范方案

1、縣人民醫(yī)院心內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療規(guī)范一、心肌梗死的分類我用第三版心肌梗死全球定義把心肌梗死分為五種類型。1型:白發(fā)性心肌梗死。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍、破裂、糜爛或剝離，引起一個(gè)或多個(gè)冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流量減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。大多數(shù)患者有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，少數(shù)患者有輕度甚至正常的冠狀動(dòng)脈狹窄。2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈疾病外的其他疾病引起心肌氧需求和氧供應(yīng)失衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/心動(dòng)過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。類型3:心源性猝死。心

2、源性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支傳導(dǎo)阻滯，但未檢測到心肌損傷標(biāo)志物。4a型:與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死?；€心肌肌鈣蛋白(cTn)正常的患者在PCI后cTn增加了5倍。或者基線cTn升高的患者，PCI后cTn升高20%，之后穩(wěn)定下降。同時(shí):(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新的左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)血管造影顯示冠狀動(dòng)脈主干或分支阻塞或持續(xù)緩慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新心肌缺失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入部位存在血栓性阻塞，患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀和/或至少一項(xiàng)心肌損傷標(biāo)志物高

3、于正常上限。5型:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)的心肌梗死。cTn基線正常的患者。之后。CABG、cTn增加超過正常上限10倍，同時(shí)出現(xiàn):(1)新病理性Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯；(2)血管造影提示新的橋接血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新心肌缺失或異常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)證據(jù)。本指南側(cè)重于1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的急性STEMI)的診斷和治療。二。STEMI的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層(1)臨床評(píng)估1.病史收集:主要詢問胸痛及相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀是胸骨后或心前區(qū)的嚴(yán)重壓痛(通常超過1020分鐘),可放射至左上臂、下頜、頸部、背部或肩部。常伴有惡心、嘔吐、出汗和呼吸困難等。硝化甘油不能完全解除。應(yīng)

4、注意不典型疼痛和無痛性心肌梗死的部位和表現(xiàn)(尤其是女性、老年、糖尿病和高血壓患者)。既往病史包括冠心病(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙、出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝、溶栓藥物的應(yīng)用史。2.體檢:密切關(guān)注生命體征。觀察病人的一般狀態(tài)，皮膚是否濕冷，面色蒼白，坐立不安，頸靜脈是否腫脹等。聽診肺鳴音、心律不齊、心臟雜音和飛奔節(jié)律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。我用Killip分級(jí)法評(píng)價(jià)心功能(表)。表1 Killip心功能分級(jí)方法等級(jí)癥狀和體征一級(jí)沒有明顯的心力衰

5、竭。級(jí)有左心衰竭、肺雜音< 50%肺野、飛奔性心律、竇性心動(dòng)過速或其他心律失常、靜脈壓增高、肺淤血X線表現(xiàn)。三級(jí)當(dāng)肺音大于肺野的50%時(shí)，可出現(xiàn)急性肺水腫。四級(jí)心源性休克，具有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖:對(duì)于疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。FMC)下壁和/或前后壁心肌梗死應(yīng)加V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段抬高(呈單向曲線)，伴或不伴病理性Q波和R波降低(前、后壁心肌梗死時(shí)ST段改變可能不明顯)。超急性心電圖可顯示異常高且不對(duì)稱的T波。第一次心電圖不能明確診斷時(shí)，應(yīng)在1030 mi

6、n后復(fù)查。與既往心電圖對(duì)比有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，應(yīng)根據(jù)臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2.血清心肌損傷標(biāo)志物:cTn是診斷心肌壞死最特異、最敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物。它通常在STEMI癥狀出現(xiàn)后2-4小時(shí)開始上升，在10-24小時(shí)達(dá)到高峰，并持續(xù)上升7-14天。肌酸激酶和T-酶(CK-MB)判斷心肌壞死的臨床特異性高，STEMI測定值超過正常上限且動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后，當(dāng)梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)，CK-MB峰值前移(14小時(shí)內(nèi))。CK-MB測定也適用于診斷再發(fā)性心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI的早期診斷，但特異性較差，故我科不再

7、使用。3.影像學(xué)檢查:超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)檢查有助于急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。值班醫(yī)生應(yīng)盡快聯(lián)系床邊超聲。必須指出的是，癥狀和心電圖能明確診斷STEMI的患者無需等待心肌損傷標(biāo)志物和/或影像學(xué)結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注等相關(guān)治療。STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)引起的胸痛相鑒別。伴有呼吸困難或暈厥，但沒有典型的STEMI心電圖改變的嚴(yán)重撕裂性疼痛向背部放射，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激和疼痛，放射至肩部，前傾和坐位時(shí)緩解。有些病人可以聞到心包摩擦音。心電圖顯示PR段低，ST段向下拱起，無鏡像改變。肺栓塞通常表現(xiàn)為呼

8、吸困難、血壓下降和低氧血癥。氣胸可表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音降低。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)放射至背部，伴有暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可能有類似STEMI的癥狀，但在右上腹有壓痛。這些疾病都沒有表現(xiàn)出STEMI的心電圖特征和演變。(3)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層是一個(gè)持續(xù)的過程，初始評(píng)估需要根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡，女性，Killip分級(jí)級(jí)，既往心肌梗死史，心房顫動(dòng)(AF)，前壁心肌梗死，肺雜音，收縮壓< 100 mmHg(1 mmHg=0。133 kPa)、心率> 100次/分、糖尿病和cTn顯著增加是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、右心室梗

9、死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者死亡率增加。具有機(jī)械并發(fā)癥的STEMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。冠狀動(dòng)脈造影可以為STEMI的危險(xiǎn)分層提供重要信息。三、STEMI的急救過程早期、快速、徹底開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1.縮短從帶下到FMC的時(shí)間:我科倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員平時(shí)通過健康教育和媒體宣傳，讓公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在出現(xiàn)心梗疑似癥狀(胸痛)后，盡快撥打“120”急救中心電話并及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長時(shí)間反復(fù)評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短從發(fā)病到FMC的時(shí)間并在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可以顯著改善STEMI的預(yù)后。2.縮短從白FMC到梗死相關(guān)動(dòng)脈開通的時(shí)間:我院醫(yī)務(wù)人

10、員倡導(dǎo)鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作者和鄉(xiāng)村醫(yī)生積極建立區(qū)域協(xié)作治療網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范胸痛中心，是縮短從FMC到梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間的有效手段。第一次心電圖記錄應(yīng)在FMC后10分鐘內(nèi)完成，心電圖應(yīng)提前電話通知或通過遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)傳輸至我院心內(nèi)科。確診后，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者應(yīng)優(yōu)先送我院(尤其是FMC后90分鐘內(nèi)可實(shí)施直接PCI的患者)，盡量將患者送至心導(dǎo)管室直接PCI，繞過急診室、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室或普通心臟病房。對(duì)于不想在我院治療的患者，如果FMC后120 min內(nèi)可以轉(zhuǎn)PCI，則應(yīng)轉(zhuǎn)到PCI可行的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI(圖1)。也可以邀請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生來我院直接PCI。應(yīng)向公眾普及心肌再灌注治療知識(shí)，減少簽署手術(shù)知

11、情同意書的猶豫和延誤。四。住院后的一般治療對(duì)所有STEMI患者應(yīng)立即進(jìn)行吸氧和心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。左心衰竭(肺水腫)和(或)機(jī)械并發(fā)癥患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需要面罩加壓供氧或氣管插管機(jī)械通氣。胸痛嚴(yán)重的STEMI患者應(yīng)迅速給予有效的鎮(zhèn)痛藥，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)每5 min重復(fù)一次，總量不超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用瀉藥，避免強(qiáng)行排便引起心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。第五，再灌注療法(一)溶栓療法1.總體考慮:溶栓治療快速簡單。對(duì)于有

12、適應(yīng)證的STEMI患者，當(dāng)患者已接受PCI條件或從FMC到PCI的時(shí)間因各種原因明顯延遲時(shí)，靜脈溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于院后溶栓。對(duì)于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓治療的即時(shí)效果與直接PCI基本相似。在決定是否進(jìn)行溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)/效益比、從發(fā)病到治療的時(shí)間、治療時(shí)的臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征、并發(fā)癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌癥和預(yù)期的PCI延遲時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯和大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并心室梗死)患者從溶栓中獲益很大。2.適應(yīng)癥:(1)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，預(yù)計(jì)從FMC到PCI的時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌癥；(2)發(fā)病后12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，且至

13、少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)st段抬高> 0.1 mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如不愿接受PCI，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療；(3)直接PCI前不建議溶栓治療；(4)ST段壓低的患者(前壁和后壁心肌梗死或aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高除外)不宜進(jìn)行溶栓治療；(5)對(duì)于STEMI發(fā)作超過12小時(shí)后癥狀已緩解或消失的患者，不應(yīng)給予溶栓治療。3.禁忌癥:絕對(duì)禁忌癥包括:(1)既往腦出血史或不明原因腦卒中；(2)已知異常的腦血管結(jié)構(gòu)；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)疑似主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)重度閉合性顱腦損傷或面部外傷

14、；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓> 180 mmHg和/或舒張壓> 110mmHg，急救無反應(yīng)。相對(duì)禁忌癥包括:(1)年齡75歲；(2)3個(gè)月前缺血性卒中；(3)外傷(3周內(nèi))或心肺復(fù)蘇持續(xù)> 10分鐘；(4)3周內(nèi)接受大手術(shù)；(5)4周內(nèi)內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))無法壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)懷孕；(8)其他已知的不符合絕對(duì)禁忌癥的顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物【國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。4.溶栓劑的選擇:應(yīng)使用特異性纖溶酶原激活劑。我用的是瑞通利18mg靜脈注射，半小時(shí)后重復(fù)。但其半

15、衰期較短，應(yīng)聯(lián)合使用肝素(2448 h)預(yù)防梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞。5.用量及用法:瑞通利:18mg靜脈注射，半小時(shí)重復(fù)一次。6.療效評(píng)價(jià):溶栓后60180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段改變及心律失常。血管再通的間接標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)心電圖st段在60 90 min內(nèi)至少下降50%。(2)CTN和CK-MB酶的峰值分別提前到12 h和14 h。(3)胸痛癥狀在3)2h內(nèi)明顯緩解。(4)2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如室性自主節(jié)律加快、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇性傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。在上述四項(xiàng)中，心電圖改變和心肌損

16、傷標(biāo)志物的峰移最為重要。冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn):心肌梗死溶栓的血流(TIMI)2級(jí)或3級(jí)表示血管再通，TIMI 3級(jí)表示完全再通，如果溶栓失敗，梗死相關(guān)血管將持續(xù)閉塞(TIMI 0-1級(jí))。7.溶栓后治療:對(duì)于溶栓后的患者，無論臨床判斷是否明確，都應(yīng)在早期(3-24小時(shí)內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；對(duì)于不同意造影和介入的患者，可在一周后放置。D28.出血并發(fā)癥及其處理:溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%1.0%)。高齡、低體重、女性、既往腦血管病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗血栓治療；急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞體積、血紅蛋

17、白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和聚集物，并檢測血型和交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；對(duì)于4小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素的患者，建議用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血時(shí)間異常，可酌情給予6-8U血小板。(2)介入治療心導(dǎo)管室急診介入治療量100例/年，主要操作人員具備介入治療資格并獨(dú)立完成 50例/年的PCI。實(shí)施緊急直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天開放。對(duì)于STE心梗，我科應(yīng)全程會(huì)診，爭取STE心?；颊邚氖自\到直接PCI的時(shí)間90 min。1:直接PCI:I: (1)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)(包括前、后壁心肌梗死)或伴有新的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；(2

18、)伴有心源性休克或心力衰竭，即使發(fā)病超過12小時(shí)；(3)放置常規(guī)支架；(4)-一般患者首選橈動(dòng)脈入路，重癥患者可考慮股動(dòng)脈入路。: (1)發(fā)病后12 24小時(shí)內(nèi)有進(jìn)行性缺血的臨床和(或)心電圖證據(jù)；(2)PCI后除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈持續(xù)缺血外，直接PCI應(yīng)僅針對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變；(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷高時(shí)，建議采用導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)；(4)藥物洗脫支架(DES)是直接PCI的首選。級(jí):(1)無血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者不宜行急診PCI對(duì)于非梗塞相關(guān)的血管；(2)發(fā)病超過24小時(shí)、無心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖穩(wěn)定的患者不適合直接PCI；(3)我科不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)；(4

19、)不提倡常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。2.未接受早期再灌注治療的STEMI患者(癥狀發(fā)作> 24小時(shí))的PCI治療:對(duì)于病變適合進(jìn)行PCI的患者，以及復(fù)發(fā)心肌梗死、白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議進(jìn)行PCI治療。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常的患者應(yīng)行PCI例行公事。有證據(jù)表明STEMI急性發(fā)作時(shí)存在臨床心力衰竭，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI。沒有白發(fā)或心肌缺血的證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄。發(fā)病后24小時(shí)可進(jìn)行PCI。對(duì)于梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀1-2個(gè)血管病變、無心肌缺血

20、、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖穩(wěn)定的患者，我科不建議在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCI。3.直接PCI術(shù)中無復(fù)流的防治。STEMI:綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)直接PCI術(shù)中無復(fù)流的高?；颊摺?yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、預(yù)防支架過度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預(yù)防或減少無復(fù)流現(xiàn)象。對(duì)于嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。(3)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，但冠狀動(dòng)脈解剖特征不適合PCI或心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥需要手術(shù)修復(fù)時(shí)，可選擇急診CABG，應(yīng)盡早聯(lián)系心胸外科。第六，抗血栓治療STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成。

21、因此，抗血栓治療(包括抗血小板和抗凝)是必要的。(A)抗血小板療法1.阿司匹林:通過抑制血小板環(huán)氧化酶減少血栓素A2的合成，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或咀嚼腸溶阿司匹林300 mg，隨后長期服用75100 mg/d。2.P2Y12受體抑制劑:干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷是一種前藥，需要肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12不可逆結(jié)合。替洛爾和普拉格雷對(duì)血小板的抑制作用更強(qiáng)更快，前者不受基因多態(tài)性影響。I STEMI PCI(尤其是DES)患者未來應(yīng)給予負(fù)荷量的替格雷洛180 mg，90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月(

22、I，B)；或600 mg負(fù)荷的氯吡格雷，75 mg/天一次，持續(xù)至少12個(gè)月(I，A)。腎功能不全(腎小球?yàn)V過率< 60 ml/min)患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑的劑量。STEMI靜脈溶栓患者，如果年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷，然后75 mg/d，持續(xù)12個(gè)月(I，A)。如果年齡超過75歲，氯吡格雷75 mg，然后75 mg/d，持續(xù)12個(gè)月。在挽救PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。沒有接受再灌注治療的STEMI患者可以接受任何P2Y12受體抑制劑，如氯吡格雷75 mg每天一次，或替格雷90 mg每天兩次，持續(xù)至少12個(gè)月。正在服用P2Y1

23、2受體抑制劑并計(jì)劃進(jìn)行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，并且在選擇性CABG中應(yīng)停用氯吡格雷至少5天，在緊急情況下應(yīng)停用至少24小時(shí)(I.B .)。泰洛需要停5天，緊急情況下至少停24小時(shí)。對(duì)于需要持續(xù)抗凝治療的STEMI合并房顫的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷，然后每天75 mg。(2)抗凝治療1.直接PCI患者:靜脈注射肝素(70100U/kg ),維持活化凝血時(shí)間(ACT)250300s，與GPB/A受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，靜脈注射肝素(5070u/kg ),維持ACT 200250s，或靜脈注射比伐盧定0.75mg/kg，然后靜脈滴注1.75mg/kg .

24、 1h . 1(加或不加替羅非班)對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，單用比伐盧定優(yōu)于普通肝素和GPb/a受體拮抗劑的聯(lián)合用藥。肝素使用期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。由于達(dá)帕林增加了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，它不應(yīng)單獨(dú)作為PCI的抗凝劑。2.靜脈溶栓患者:應(yīng)接受至少48小時(shí)的抗凝治療(最長8天或直至血運(yùn)重建)。建議(1)先靜脈注射4 000 U普通肝素，然后以1 000 U/h的速度滴注，APTT維持在APTT 1.5 2.0倍(約50 70s)；(2)根據(jù)年齡、體重和肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡小于75歲的患者靜脈注射30 mg，隨后每12 h皮下注射1mg/k

25、g(前兩次最大劑量100mg年齡75歲的患者只需皮下注射0。每12小時(shí)75 mg/kg(前兩次最大劑量為75 mg)。如果CrCl< 30ml/min，無論年齡大小，每24小時(shí)皮下注射1 mg/kg。3.溶栓后PCI患者:可繼續(xù)靜脈使用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPb/a受體拮抗劑調(diào)整劑量。對(duì)于已使用適當(dāng)劑量的依諾肝素并需要PCI的患者，如果最后一次皮下注射在8h內(nèi)，則在PCI前不需要額外劑量。如果最后一次皮下注射在8小時(shí)至12小時(shí)之間，應(yīng)靜脈注射0.3 mg/kg依諾肝素。4.發(fā)病12小時(shí)內(nèi)未接受再灌注治療或發(fā)病超過12小時(shí)的患者:應(yīng)盡早給予抗凝治療。目前我院沒有，建議藥劑科購

26、買。5.血栓栓塞的預(yù)防:CHA、DS、-VASc評(píng)分2分的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)使用華法林治療，但要注意出血。無癥狀左室附壁血栓患者使用華法林抗凝治療是合理的。DES后加用華法林時(shí)INR應(yīng)控制在2.02.5。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可以使用華法林和氯吡格雷治療。七。其他藥物治療(1)抗心肌缺血1.-受體阻滯劑:有利于減少心肌梗死面積，減少反復(fù)發(fā)作的心肌缺血、再梗死、室顫等惡性心律失常，對(duì)降低急性期死亡率有確切作用。無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)口服受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，開始小劑量，逐漸增加。如果患者耐受良好，2 3天后，將使用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑

27、。b受體阻滯劑在下列情況下應(yīng)停用或減量:(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心源性休克高?；颊?年齡> 70歲，收縮壓< 120 mmHg，竇性心率> 1 10次/分鐘)；(3)其他相對(duì)禁忌癥:P-R間期> 0。24 s，二度或三度AVB，活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。對(duì)發(fā)病初期有使用受體阻滯劑禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)重新評(píng)估，24小時(shí)后盡快使用；STEMI并發(fā)持續(xù)性房顫、房撲、心絞痛，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用b受體阻滯劑(I、C)；STEMI合并難治性多形性室性心動(dòng)過速(VT)和交感神經(jīng)電風(fēng)暴患者可選擇靜脈注射受體阻滯劑治療。2.硝酸鹽:靜脈輸注硝酸鹽用于緩解缺血性胸

28、痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)。如收縮壓< 90 mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比下降> 30%，嚴(yán)重心動(dòng)過緩(< 50次/分鐘)或心動(dòng)過速(> 100次/分鐘)，將被診斷為右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(III，C)。靜脈輸注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5-10 ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5-10 min增加5-10 ug)，直至癥狀得到控制，收縮壓降低10 mmHg(正常血壓)或30 mmHg(高血壓患者)。在靜脈滴注硝酸甘油的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其是大劑量應(yīng)用時(shí))。如果心率明顯加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)減少劑量或停用。靜脈注射二亞硝基

29、脲的劑量范圍為2-7毫克/小時(shí)，初始劑量為30微克/分鐘。如果靜脈輸注30 min以上無不良反應(yīng)，可逐漸加大劑量。靜脈用藥后，可轉(zhuǎn)入口服藥物維持。使用硝酸鹽時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過速、低血壓等不良反應(yīng)。當(dāng)B受體阻滯劑的應(yīng)用因硝酸鹽引起的血壓下降而受到限制時(shí)，不應(yīng)使用硝酸鹽。此外，硝酸鹽可導(dǎo)致青光眼患者眼壓升高；在4小時(shí)內(nèi)使用磷酸二酯酶抑制劑(用于治療勃起功能障礙)的患者容易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3.鈣拮抗劑:我科不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)于無左心室收縮功能障礙或AVB的患者，為緩解心肌缺血，控制房顫或房撲的快速心室率，若受體阻滯劑無效或禁忌(如支氣管哮喘)，可使用

30、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(a、C)。當(dāng)STEMI合并不可控制的心絞痛時(shí)，可在B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上使用地爾硫卓(a，C)。長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(b、c)可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上用于STEMI難以控制的高血壓患者。(2)其他處理1.ACEI和ARB: ACEI主要通過影響心肌重塑和緩解心室過度擴(kuò)張來降低慢性心力衰竭的發(fā)生和死亡率。所有沒有禁忌癥的STEMI患者都應(yīng)該長期接受ACEI治療。早期ACEI可降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，尤其是前壁心肌梗死和左心室功能不全患者。如果沒有禁忌癥，ACEI可以早期開始，但劑量和時(shí)限要視病情而定

31、。我們應(yīng)該從低劑量開始，逐漸增加劑量。那些不能容忍ACEI的人被ARB取代。ACEI和ARB的組合；不推薦；對(duì)于可以耐受ACEI的患者，不建議常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌癥包括:STEMI急性期收縮壓< 90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐> 265 umol/L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過敏或引起劇烈咳嗽的人群、孕婦及哺乳期婦女等。2.醛固酮受體拮抗劑:通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。STEM后，LVEF0.40、心功能不全或糖尿病、無明顯腎功能不全的患者男性血清肌酐221 umol/L(2.5 mg/dl)，女性血清肌酐177 um

32、ol/L(2.0mg/dl)，血鉀5.0 mmol/L應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I、II、II)。3.他汀類藥物:除降脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能和抑制血小板聚集的多效性作用。因此，所有無禁忌癥的STEMI患者，無論膽固醇水平如何，都應(yīng)在住院后盡快開始他汀類藥物治療。八。右室梗塞心室梗死多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生。右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(尤其是V4R) 0.1 mV提示右室梗死。所有下壁STEMI患者應(yīng)記錄右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。超聲心動(dòng)圖可能有助于診斷。右心室梗死易發(fā)生低血壓，但很少伴有心源性休克。預(yù)防和治療的原則是維持有效的心室前負(fù)荷，避免利尿劑和血管擴(kuò)張劑。如果在

33、補(bǔ)充5001 000毫升液體后血壓沒有升高，應(yīng)靜脈注射血管活性藥物(如多巴酚丁胺或多巴胺)。心房顫動(dòng)和AVB應(yīng)盡快治療。保持竇性節(jié)律和房室同步非常重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療。九。并發(fā)癥和治療心力衰竭急性STEMI合并心力衰竭患者常表現(xiàn)為呼吸困難(嚴(yán)重者可坐起并咳出粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過速、肺底部或全肺野羅音及周圍灌注不良。應(yīng)給予吸氧、持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、定期血?dú)鉁y量和心電圖監(jiān)測。值班醫(yī)生應(yīng)聯(lián)系床邊胸片，評(píng)估肺部充血情況。結(jié)合床旁超聲，超聲心動(dòng)圖不僅可以幫助診斷，還可以了解心肌損傷的程度和可能的機(jī)械性并發(fā)癥(如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。在輕度心力衰竭(Killip)中，利尿劑治

34、療通常具有快速反應(yīng)。如呋塞米20-40mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)每1-4h重復(fù)一次。腎功能衰竭或長期使用利尿劑的患者可能需要增加劑量。硝酸鹽可用于無低血壓的患者靜脈注射。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開始ACEI，不能耐受時(shí)可使用ARB。嚴(yán)重心力衰竭(kill IP級(jí))或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣。應(yīng)用適量利尿劑。沒有低血壓的病人應(yīng)該靜脈滴注硝酸鹽。急性肺水腫合并高血壓適合靜脈滴注硝普鈉，一般以小劑量(10 ug/min)開始，根據(jù)血壓逐漸增加到適當(dāng)劑量。當(dāng)血壓明顯下降時(shí)，可靜脈注射多巴胺(5-15微克/千克·1分鐘·1分鐘)和/或多巴酚丁胺。如

35、果腎灌注不良，小劑量多巴胺(< 3微克。kg-1。min-1)可以被使用。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫的患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建。STEMI發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)不建議使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮可用于治療快速房顫。(2)心源性休克通常由大量心肌壞死或嚴(yán)重的機(jī)械性并發(fā)癥(如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌破裂)引起。心源性休克的臨床表現(xiàn)為低灌注，包括四肢冰冷、尿量減少和/或精神狀態(tài)改變。重度低血壓(收縮壓< 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓30 mmHg低于基礎(chǔ)值)伴左心室充盈壓增高(肺毛細(xì)血管嵌壓> 1820 mmHg，右心室舒張末期壓> 10 mmH

36、g)，心臟指數(shù)顯著降低(無循環(huán)支持時(shí)< 1.8l·min-L·m-2，輔助循環(huán)支持時(shí)< 2.0 2.2 L)。必須排除其他原因引起的低血壓。心源性休克可以是STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可以發(fā)生在急性期的任何時(shí)候。心源性休克的短期預(yù)后與患者血流動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。注意排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物性低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械性并發(fā)癥或右心室梗死等。除STEMI類治療措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。多巴胺< 3 ug·kg-1·min-1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，多巴胺劑量為5 15 ug

37、83;kg-1·min-1，必要時(shí)可靜脈注射多巴酚丁胺(3 10 ug·kg-1·min-1)。大劑量多巴胺無效時(shí)，可靜脈給予28 ug/min的去甲腎上腺素。(3)機(jī)械并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂:左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%?；颊弑憩F(xiàn)為循環(huán)衰竭伴機(jī)電分離，通常在幾分鐘內(nèi)死亡。左心室下游離壁急性破裂(即破裂處血栓或粘連性閉合)的患者往往會(huì)突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化，伴有一過性或持續(xù)性低血壓，并有心臟壓塞的典型體征。超聲心動(dòng)圖顯示心包積液(出血)，建議立即聯(lián)系胸外科。2.室間隔穿孔:表現(xiàn)為臨床病情突然惡化，胸部出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可

38、定位室間隔缺損并評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。如意外休克，血管擴(kuò)張劑(如靜脈注射硝酸甘油)聯(lián)合IABP有助于改善癥狀。手術(shù)為合并室間隔穿孔和心源性休克的STEMI患者提供了生存機(jī)會(huì)。經(jīng)皮介入治療室間隔缺損對(duì)某些選擇性患者也是可行的。3.乳頭肌功能障礙或破裂:常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)出現(xiàn)新的收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓力急劇升高也可使雜音變輕)；x線胸片顯示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可以診斷和量化二尖瓣反流。應(yīng)盡快采用血管擴(kuò)張劑(如靜脈注射硝酸甘油)結(jié)合IABP輔助循環(huán)進(jìn)行手術(shù)治療。(4)心律失常1.室性心律失常:STEMI急性期出現(xiàn)持續(xù)性和/或血流動(dòng)

39、力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，需要及時(shí)治療。對(duì)于心室顫動(dòng)或持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速，應(yīng)立即進(jìn)行異步DC除顫。當(dāng)單形性室性心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不理想時(shí)，應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。心室顫動(dòng)會(huì)增加STEMI患者的住院死亡率，但與長期死亡率無關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯劑和糾正電解質(zhì)紊亂可降低STEMI患者48小時(shí)內(nèi)心室顫動(dòng)的發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，否則鎂治療不能終止室性心動(dòng)過速，也不能降低死亡率。因此，我們部門不建議STEMI患者常規(guī)補(bǔ)充鎂。對(duì)于電復(fù)律后復(fù)發(fā)的室性心動(dòng)過速患者，建議靜脈注射胺碘酮聯(lián)合-受體阻滯劑。室性心律失常治療成功后不需要長期使用抗心律失常藥物

40、，但長期口服受體阻滯劑會(huì)提高STEMI患者的長期生存率。無癥狀室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(持續(xù)時(shí)間< 30秒)和加速的室性自主節(jié)律無需預(yù)防性使用抗心律失常藥物。2.房顫:房顫在STEMI的發(fā)病率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭。應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁止I C類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中，應(yīng)充分重視抗凝治療。3.AVB:AVB在STEMI患者中的發(fā)病率約為7%，持續(xù)性束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，逸搏部位高，QRS逸搏節(jié)律窄，心室率頻率常> 40次/mm，前壁心肌梗死引起的AVB通常與廣泛的心肌壞

41、死有關(guān)，逸搏部位低，心電圖上QRS復(fù)合波寬，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行臨時(shí)起搏。STEMI急性期后植入永久起搏器的適應(yīng)證為:持續(xù)性二度AVB伴希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯，或三度AVB伴或不伴希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)；房室結(jié)下一過性二度或三度AVB患者，合并相關(guān)束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性、有癥狀的二度或三度AVB患者；無癥狀房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度AVB患者。以下情況不推薦使用起搏器治療:一過性AVB；無異常心室傳導(dǎo)；短暫的AVB；僅伴有左前支傳導(dǎo)阻滯；新束支傳導(dǎo)阻滯或無AVB的傳導(dǎo)阻滯；伴有束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀A(yù)VB持續(xù)一度。

42、X.出院前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、左室功能、心肌缺血、心肌存活和心律失常對(duì)STEMI患者再梗死、心力衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)有重要的預(yù)測價(jià)值。建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否有必要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。超聲心動(dòng)圖有助于檢測心肌梗死的程度、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥。建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。心肌存活性的測定對(duì)于STEMI術(shù)后持續(xù)性左室功能不全患者的治療策略選擇和預(yù)后評(píng)估非常重要。心肌缺血的評(píng)價(jià)方法有運(yùn)動(dòng)心電圖(平板或活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動(dòng)圖。正電子發(fā)射斷層掃描在檢測心肌存活方面具有較高的敏感性

43、和特異性。延遲磁共振成像檢測心肌纖維化的準(zhǔn)確性較高，但這些技術(shù)價(jià)格昂貴且耗時(shí)長，建議根據(jù)患者臨床情況選擇性使用。如果患者有明顯的心肌缺血，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評(píng)估心律失常的可靠方法。對(duì)于心肌梗死后左室功能明顯障礙、未知或反復(fù)診斷為寬QRS心動(dòng)過速的患者、急性心肌梗死24-48小時(shí)后出現(xiàn)室顫的患者、急性期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者，建議進(jìn)行電生理檢查。如果能夠誘發(fā)單形性室性心動(dòng)過速，將具有明確的預(yù)后意義。LVEF<0.40、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、癥狀性心力衰竭、電生理檢查誘發(fā)的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速是STEMI患者心源性猝死的危險(xiǎn)因素。t波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性和信號(hào)疊加心電圖可用于評(píng)估STEMI后心律失常，但預(yù)測心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)。XI。二級(jí)預(yù)防和康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)明確的出院后隨訪計(jì)劃，包括用藥依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理、戒煙計(jì)劃、心律失常和心力衰竭評(píng)估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為