從循證醫(yī)學(xué)和指南變遷看ACS的抗栓治療

1、從循證醫(yī)學(xué)和指南變遷看從循證醫(yī)學(xué)和指南變遷看ACSACS的的抗抗栓治療栓治療2對(duì)對(duì) ACS 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)1910 年蘇聯(lián)年蘇聯(lián) Obraztsov 和和 Strazhesko 首次描述首次描述 5 例例 AMI，3 例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有血栓形成血栓形成直至直至 80 年代初年代初,血栓的作用意血栓的作用意見(jiàn)不一見(jiàn)不一抗栓治療未受重視抗栓治療未受重視370 年代末年代末80年代初對(duì)年代初對(duì) ACS 認(rèn)識(shí)的突破認(rèn)識(shí)的突破1980 年年 Dewood 等在新英格蘭醫(yī)等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章，具有劃時(shí)代意學(xué)雜志發(fā)表的文章，具有劃時(shí)代意義。義。 STEMI 4h

2、 87% 血栓閉塞血栓閉塞 12 24 h 65% 血栓閉塞血栓閉塞80 年代早期逐漸對(duì)年代早期逐漸對(duì) ACS 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視，展開(kāi)一系列試抗栓治療得到重視，展開(kāi)一系列試驗(yàn)研究驗(yàn)研究4 80年代中期確立了抗血小板和抗凝治療在年代中期確立了抗血小板和抗凝治療在A(yíng)CS治療中治療中的地位的地位ISIS - 2（17 187 例患者）試驗(yàn)為最具代表性研究例患者）試驗(yàn)為最具代表性研究after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累計(jì)數(shù)死亡累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶鏈激酶+阿司匹林阿司匹

3、林鏈激酶鏈激酶阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑（死亡率下降（死亡率下降53%）5ACS抗血小板和抗凝治療的必要性抗血小板和抗凝治療的必要性血小板在血栓形成過(guò)程中起關(guān)鍵作用(始動(dòng)因素)血小板也是炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細(xì)胞)是可逆的，為血栓形成的早期階段-NSTE-ACS凝血酶在紅色血栓形成中起關(guān)鍵作用紅血栓(血小板+白細(xì)胞+纖維蛋白+紅細(xì)胞)是血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再堵塞與再灌注交替出現(xiàn)6ACS的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理Plaque RupturePlatelet AggregationOcclusive ThrombusMICK-MB &

4、amp;= MITroponin 7穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊 8組織因子組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集GP IIb/IIIa構(gòu)象激活構(gòu)象激活膠原膠原血栓烷血栓烷 A2ADPAT阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑Xa因子因子TRA抗血小板抗血小板抗凝抗凝AT抗栓是抗栓是ACSACS治療的關(guān)鍵治療的關(guān)鍵9ACS抗血小板治療抗血小板治療 1000.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛總體總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司

5、匹林 vs. 對(duì)照組危險(xiǎn)降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于對(duì)照組有利于對(duì)照組Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 治療治療AMI 病人病人 5周，每周，每1000人人可減少死亡可減少死亡24人人 2年，每年，每1000人人可減少可減少M(fèi)ACEs 36次次1112循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物之一循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物之一u 超過(guò)超過(guò) 200 200 個(gè)大規(guī)模隨機(jī)臨床個(gè)大規(guī)模隨機(jī)臨床 對(duì)照研究對(duì)照研究u 參與人數(shù)超過(guò)參與人數(shù)超過(guò) 2020萬(wàn)人萬(wàn)人u 安全性可靠：經(jīng)過(guò)安全性可靠：經(jīng)

6、過(guò) 110 110 年臨年臨 床應(yīng)用驗(yàn)證床應(yīng)用驗(yàn)證u 世界各國(guó)指南一致推薦阿司世界各國(guó)指南一致推薦阿司匹林用于血管事件預(yù)防匹林用于血管事件預(yù)防美國(guó)新聞周刊美國(guó)新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物13BMJ 1988;296:3136N Engl J Med 1989;321:18258Lancet 1998;351:175562首次心肌梗死下降44%缺血性心臟病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet 1998;351:23341Lancet 2001;357:8995N

7、 Engl J Med 2005;352:129330414Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血發(fā)生率出血發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）15阿司匹林劑量高劑量對(duì)阿司匹林劑量高劑量對(duì)PCI

8、患者無(wú)額外效益患者無(wú)額外效益Lancet 2010; 376:1233阿司匹林低劑量阿司匹林高劑量CV 死亡, MI 或卒中16對(duì)對(duì)ACS 患者患者波立維波立維可以加強(qiáng)可以加強(qiáng)阿司匹林的阿司匹林的抗血小板治療抗血小板治療試驗(yàn)試驗(yàn) 人群人群 n 時(shí)間時(shí)間 RRCURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于雙重利于雙重抗血小板抗血小

9、板利于單一利于單一抗血小板抗血小板+ +17氯吡格雷治療氯吡格雷治療ACS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CLARITY TIMI-28： 在標(biāo)準(zhǔn)溶栓和ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷使 STE-AMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率增加36%； COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的 死亡率、再梗及中風(fēng)發(fā)生率下降9%； CURE：持續(xù)服用氯吡格雷平均9個(gè)月使UA/NSTEMI 患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降20%； CREDO study 持續(xù)服用氯吡格雷12個(gè)月，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降27%； ACOS: 氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率； CHRISMA：在A(yíng)SA基礎(chǔ)加用氯吡格

10、雷28個(gè)月， 使心血管疾病確診患者缺血事件減少17.1%。181. Bertrand ME et l. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.臨床懷疑臨床懷疑ACSACS體格檢查體格檢查ECG 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè),采集血樣采集血樣診斷不明確診斷不明確持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高非持續(xù)性非持續(xù)性ST段抬高段抬高GP IIb/IIIa 溶溶栓、栓、PCI高危高危低危低危強(qiáng)化：強(qiáng)化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脈造影早期介入：冠脈造影應(yīng)激試驗(yàn)，冠脈造影應(yīng)激試驗(yàn)，冠脈造影第二次肌鈣蛋白測(cè)定第二次肌鈣蛋白測(cè)定陽(yáng)性陽(yáng)性?xún)纱侮幮詢(xún)纱侮幮訟SAPCI, CABG 或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情

11、況或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在如果患者在5天內(nèi)有可天內(nèi)有可能進(jìn)行能進(jìn)行CABG的話(huà)省略的話(huà)省略氯吡格雷氯吡格雷LMWH, -受體阻滯劑受體阻滯劑, 硝酸酯類(lèi)硝酸酯類(lèi)19ACC/AHA2007年8月無(wú)論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的 基礎(chǔ)上加用氯吡格雷300mg，隨后給以每天75mg，至少1個(gè)月，最好維持12個(gè)月ESC2007年6月ACCP 82008年7月 ACC/AHA 2007年12月 無(wú)論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月ESC 2007年6月 在PCI術(shù)前至少6小時(shí)( 最好1天前 )給予氯吡格雷 300mg負(fù)荷

12、量；如給藥時(shí)間 1月，最好維持1年； 植入藥物洗脫支架持續(xù)氯吡格雷治療至 少12個(gè)月ESC 2007年6月 AHA/ACC2007年12月AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌癥, 患者應(yīng)無(wú)限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. ESC2006年7月2021血小板血小板GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑是目前最強(qiáng)效的抗血小板受體拮抗劑是目前最強(qiáng)效的抗血小板藥物藥物PCIPCI患者接受患者接受GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑治療可使患者明顯獲受體拮抗劑治療可使患者明顯獲益益應(yīng)在阿

13、司匹林及氯吡格雷基礎(chǔ)上加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑中高危患者獲益更加明顯STEMI預(yù)行PCI患者應(yīng)在術(shù)前盡早加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的患者使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑安全有效GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑22GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療薈萃分析薈萃分析薈萃分析表明，GPb/a受體拮抗劑對(duì)接受PCI的ACS患者益處最大；對(duì)未常規(guī)計(jì)劃進(jìn)行但可能接受PCI的患者有中等益處；對(duì)不進(jìn)行PCI的患者益處最小。23GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療相關(guān)指南受體拮抗劑治療相關(guān)指南2007年ACC/AHA/SCAI關(guān)于UA/NS

14、TEMI的PCI指南指出：對(duì)預(yù)行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高?；颊?，應(yīng)靜脈應(yīng)用GPb/a拮抗劑。對(duì)可能行PCI的患者，阿昔單抗是上游GPb/a受體拮抗劑的首選藥物，對(duì)于不行PCI的患者，依替巴肽或替羅非班是首選藥物。ACC/AHA 2007年關(guān)于STEMI的PCI指南指出，對(duì)于已接受抗凝、擬行PCI的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑。 24新型抗血小板藥物新型抗血小板藥物近年來(lái)新研制出的ADP P2Y12受體拮抗劑包括普拉格雷（Prasugrel）、替格雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究數(shù)據(jù)顯示，三者的抗血小板作用均強(qiáng)于氯吡格雷。

15、目前，3種新型抗血小板藥物正在進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究。 25HR (95% CI) = 0.83 (0.740.93) P=0.0013PLATO NSTE-ACSPLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件點(diǎn)事件17%17%主要終點(diǎn)：心血管死亡主要終點(diǎn)：心血管死亡/心肌梗死心肌梗死/卒中的復(fù)合終點(diǎn)卒中的復(fù)合終點(diǎn)12.3%10.0%Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛26PLATO NSTE-ACS PLATO N

16、STE-ACS 亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)要出血風(fēng)險(xiǎn)HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.2613.4%12.6%Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的

17、功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛272012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南指南Circulation August 14,2012藥物藥物推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平PCI 前前氯吡格雷；或氯吡格雷；或IB替格瑞洛；或；或IB靜脈靜脈 GP IIb / IIIa 拮抗劑（拮抗劑（I ，A ），傾向于選擇依替），傾向于選擇依替非巴肽和替羅非班（非巴肽和替羅非班（I ，B ） PCI 時(shí)時(shí)氯吡格雷（若氯吡格雷（若 PCI 前未使用）；或前未使

18、用）；或IA普拉格雷；或普拉格雷；或IB替格瑞洛；或；或IB靜脈靜脈 GP IIb / IIIa 拮抗劑拮抗劑IA2820122012年中國(guó)年中國(guó) NSTE-ACS NSTE-ACS指南指南中國(guó) NSTE-ACS藥物藥物推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平中或高危及準(zhǔn)備中或高危及準(zhǔn)備行行PCIPCI的的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者阿司匹林阿司匹林I IA A氯吡格雷：PCIPCI術(shù)前術(shù)前300-600 mg300-600 mg，術(shù)后，術(shù)后75mgqd75mgqdI IA A替格瑞洛：PCIPCI術(shù)前術(shù)前180mg180mg，術(shù)后，術(shù)后90mgbid90mgbidI IB B普拉格雷：入

19、院后或術(shù)后：入院后或術(shù)后1h1h術(shù)前術(shù)前60mg60mg（出血風(fēng)險(xiǎn)（出血風(fēng)險(xiǎn)低、低、CABGCABG可能小，準(zhǔn)備行可能小，準(zhǔn)備行PCIPCI），術(shù)后），術(shù)后10mgqd10mgqdIIaIIaB B早期保守治療的早期保守治療的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者阿司匹林阿司匹林I IA A氯吡格雷：負(fù)荷：負(fù)荷300mg300mg，維持，維持75mgqd75mgqdI IA ACABGCABG或非心臟手或非心臟手術(shù)術(shù)阿司匹林可繼續(xù)使用（阿司匹林可繼續(xù)使用（I AI A），術(shù)前停藥：），術(shù)前停藥：氯吡氯吡格雷格雷5 5天（天（I BI B）、）、替格瑞洛替格瑞洛5 5天（天（IIaIIa C

20、C）、）、普拉普拉格雷格雷7 7天（天（I CI C）中華心血管病雜志中華心血管病雜志. 2012年年5月第月第40卷第卷第5期期 ChinJCardiol，May201，Vol。40 ，No。52920122012年中國(guó)年中國(guó)PCIPCI指南指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志. 2012;40(4):271-7.口服抗血小板藥（OAP）NSTE-ACSSTEMI推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛ICIB氯吡格雷 ICIC普拉格雷IIaBIB302015 ESC NSTE-ACS2015 ESC NSTE-

21、ACS指南指南PLATO研究中，替格瑞洛組研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療（其中用氯吡格雷治療（其中79.1%為負(fù)荷劑量治療）為負(fù)荷劑量治療）2 21. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-105731NSTE-ACS計(jì)劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開(kāi)始治療計(jì)劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開(kāi)始治療的理想時(shí)間未獲充分驗(yàn)證，的理想時(shí)間未獲充分驗(yàn)證

22、，無(wú)法形成對(duì)這些藥物預(yù)治療的推薦或反對(duì)無(wú)法形成對(duì)這些藥物預(yù)治療的推薦或反對(duì)基于基于A(yíng)CCOAST研究結(jié)果，研究結(jié)果，不推薦不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療患者使用普拉格雷預(yù)治療20152015指南指南就就P2Y12P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)闡述和推薦受體抑制劑的預(yù)處理問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)闡述和推薦Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者患者計(jì)劃保守治療且無(wú)禁忌癥者計(jì)劃保守治療且無(wú)禁忌癥者，診斷一經(jīng)確，診斷一經(jīng)確立，即推薦使用立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（受體抑制劑（

23、優(yōu)選替格瑞洛優(yōu)選替格瑞洛）3220152015指南指南對(duì)雙抗療程的推薦：突破對(duì)雙抗療程的推薦：突破1 1年限制年限制Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320長(zhǎng)期長(zhǎng)期P2Y12抑制劑治療抑制劑治療推薦級(jí)推薦級(jí)別別證據(jù)證據(jù)水平水平在仔細(xì)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿司匹林在仔細(xì)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用治療基礎(chǔ)上加用P2YP2Y1212受體抑制劑治療受體抑制劑治療11年年。IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)

24、需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）。332015 ESC NSTE-ACS指南 新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新1.1.替格瑞洛受到優(yōu)先推薦替格瑞洛受到優(yōu)先推薦2.2.關(guān)于預(yù)處理：關(guān)于預(yù)處理：PCIPCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療患者不推薦普拉格雷預(yù)治療3.3.雙抗療程突破雙抗療程突破1 1年限制年限制4.4.降低了降低了GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦受體抑制劑的治療推薦5.5.抗凝治療推薦級(jí)別有升有降抗凝治療推薦級(jí)別有升有降342016年中國(guó)年中國(guó)PCI治療指南治療指南 抗血小板目前國(guó)內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替

25、格瑞洛，及靜脈注射替羅非班。新PCI指南建議對(duì)于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）（，A）。所有無(wú)禁忌證、缺血中所有無(wú)禁忌證、缺血中- -高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，建議首選替格瑞洛患者，建議首選替格瑞洛（，B B）；需早期行）；需早期行PCIPCI治療的治療的NSTE-ACSNSTE-ACS患者首選替格瑞患者首選替格瑞洛，次選氯吡格雷（洛，次選氯吡格雷（aa，B B）；無(wú)禁忌癥的）；無(wú)禁忌癥

26、的STEMISTEMI患者推患者推薦替格瑞洛（薦替格瑞洛（，B B） 。35ACS抗凝治療抗凝治療 36ACC/AHA 指南指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCP VIII 指南指南 2008 PCI 指南指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC 指南指南NSTE-ACS 200737：所有接受經(jīng)皮或手術(shù)血運(yùn)重建的患：所有接受經(jīng)皮或手術(shù)血運(yùn)重建的患者均應(yīng)接受者均應(yīng)接受 STEMISTEMI病人病人PCIPCI時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)用 UFH 是標(biāo)準(zhǔn)治療方是標(biāo)準(zhǔn)治療方法法對(duì)于所有進(jìn)行對(duì)于所有進(jìn)行PCIPCI手術(shù)的手術(shù)的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，推薦患者，推薦應(yīng)用應(yīng)

27、用 UFH 治療治療38ACCP關(guān)于冠心病患者的低分子肝素的臨床應(yīng)用o NSTE ACS 患者的急性期治療，首選LMWH。o 不建議對(duì)LMWH的抗凝效果進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。o 心梗溶栓后皮下注射7天，日2次。392007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-新型抗凝藥物列入指南推薦新型抗凝藥物列入指南推薦推薦抗凝治療藥物推薦抗凝治療藥物依諾肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfractionated heparin）磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）比伐盧定（Bivalirudin）4030天終點(diǎn)：天終點(diǎn)：依諾肝素策略顯示優(yōu)于普通肝素依諾肝素策略顯示優(yōu)于普通

28、肝素EnoxaparinUFH 17% 8% 33% 26% 53% 27% 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)p-值值0.830.0010.920.110.670.0010.74 0.0011.530.0011.270.14患者患者 (%)127.54.52.81.40.79.96.932.12.10.802468101214致命性致命性/MI死亡死亡非致命性非致命性MI緊急血運(yùn)重建緊急血運(yùn)重建 TIMI MajorBleedICH普通肝素依諾肝素41接受接受PCIPCI的患者，的患者，依諾肝素與依諾肝素與UFHUFH相比，相比，降低降低3030天死亡天死亡/ /非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%

29、23%同時(shí)不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)!事件發(fā)生率（）13.811.4絕對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降下降23絕對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降下降16P值值0.0010.0004n=4676(23%)n=15,223(75%)P值值0.0010.56n=4676(23%)n=15,223(75%)在接受PCI的患者中，依諾肝素與普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)23%, 同時(shí)不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)42 47個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家576個(gè)醫(yī)療中心，個(gè)醫(yī)療中心， 20 078例例 NSTE-ACS病人病人 隨機(jī)分組治療隨機(jī)分組治療 62天天 30天天 死亡死亡 / 心梗心梗 / 心絞痛無(wú)區(qū)別心絞痛無(wú)區(qū)別 9天大出

30、血下降近天大出血下降近50% 30 / 180天死亡率分別降低天死亡率分別降低 11% / 17%432007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-抗凝治療選擇更明確抗凝治療選擇更明確 在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，可選用可選用LMWH或或UFH（IA） 在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，選用選用依諾肝素依諾肝素或或UFH均為均為IA類(lèi)證據(jù)。類(lèi)證據(jù)。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的保守治療患者，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的保守治療患者，選擇磺噠肝癸鈉較好（選擇磺噠肝癸鈉較好（IB）與安慰劑和與安慰劑和UFH相比：相比：LMWH能減少晚期缺血能

31、減少晚期缺血事件，改善術(shù)后冠脈通暢率，用于替代事件，改善術(shù)后冠脈通暢率，用于替代 UFH溶栓再灌注治療推薦使用的有確切療效的抗凝溶栓再灌注治療推薦使用的有確切療效的抗凝藥物包括：藥物包括： UFH 、依諾肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉2007 ACC/AHA UA/NSTEMI2007 ACC/AHA STEMI依諾肝素是唯一被列入依諾肝素是唯一被列入ESC和和ACC/AHA指南的指南的LMWH442015 ESC NSTE-ACS2015 ESC NSTE-ACS指南指南對(duì)抗凝治療的更新對(duì)抗凝治療的更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320比伐